FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

Transkripsi

1 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 71 Tahun Status Perkawinan : Berpisah Agama : Islam Pendidikan : - Pekerjaan : - Alamat :Jalan Bajak IV Lingkungan 7 Kecamatan Medan Johor II. Keluhan Utama Ny. A merasakan sakit di bagian lutut, susah untuk bergerak dan melakukan aktivitas. III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/palliative 1. Apa Penyebabnya :Pasien mengatakan aktivitas yang berlebihan, dan sering bekerja di area yang berair yang mengakibatkan kelemahan ekstremitas bawah. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : pasien mengatakan minum jamu 3x sehari. B. Quantity/quality 1. Bagaimana diraskan : Pasien mengatkan rasa sakitnya seperti di tusuk jarum di bagian lutut yang mengakibatkan susah untuk bergerak. 2. Bagaimana dilihat : Pasien bergerak dengan lambat, dan jika mau duduk harus bertumpu pada benda yang kuat supaya bisa duduk. C. Region Dimana lokasinya Apakah menyebar : di bagian lutut kanan dan kiri pasien : tidak menyebar

2 D. Severity Pasien mengatkan sakit yang dirasakn sering mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilitas fisik sehingga mengganggu aktivitas. Dengan kekuatan otot 2 yaitu gerakan yang normal E. Time Pasien mengatakan sakit jika beraktivitas dan sakit yang dirasakan sering muncul. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan sakit biasa seperti; demam, batuk, dan sakit kepala biasa dan tidak ada sakit yang serius. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pasien mengataka membeli obat warung jika meras sakit, minum jamu dan istirahat. C. Pernah dirawat/dioperasi Pasien mengatakan tidak pernah operasi. D. Lama diraawat Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS E. Alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi. V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari orang tua. B. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandungnnya tidak pernah mengalami sakit berat. C. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.

3 D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan Jika ada, hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan. Gejala :Pasien mengatakan tidak ada gejalaa Riwayat pengobatan/perawatan :Pasien mengatakan tidak mengetahui. E. Riwayat keadaan Psikologis a. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan ingin secepatnya sembuh dan pasien kurang mengerti dengan penyakit yang di alami. b. Konsep diri Gambar diri :Pasien mengatakanmenyukai semua bagian tubuhnya. Ideal diri :Pasien mengatakan ingin sembuh seperti yang dulu lagi, dan ingin bisa berjalan dengan baik lagi dan melakukan aktivitas kembali. Harga diri :Pasien merasa diperhatikan oleh tetangga yang dekat rumahnya. Peran diri :Di keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga. Identitas :Pasien mengatakan sebagian besar aktivitasnya di bantu oleh keluarga. c. Keadaan emosi : Labil. d. Hubungan sosial Orang yang berarti :Pasien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya. Hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan anak dan warga sekitarnya. Hubungan dengan orang lain :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan warga sekitarnnnya. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Pasien mengatkan tidak ada hambatan dengan orang lain. e. Spiritual: Nilai dan keyakinan :Pasien menganut agama Islam

4 Kegiatan ibadah f. Status Mental Tingkat kesadaran Penampilan Pembicaraan Alam perasaan Afek Interaksi selama wawancara Persepsi Proses pikir Isi piker Waham Memori :Sholat 5 waktu dan berdoa. :Compos mentis :Kurang rapi :Lambat :sedih :Datar :Kontak mata kurang :pendengaran :tidak ada pengulangan pembicaraaan :pikiran obsesi dan pengen tau :Tidak ada gangguan :Tidak ada gangguan VI. VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Pasien sadar dan ketika berjalan pasien terlihat meringis dan aktivitasnya di bantu oleh anaknya dan keluarga. B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36,5 C Tekanan darah : 14/9 mmhg Nadi : 85x/menit Pernafasan : 2x/menit Skala Nyeri : 5 TB : 165 cm BB :54 kg Pemeriksaan Head to toe.

5 Kepala dan Rambut Bentuk : bulat dan simetris Ubun-ubun : tidak ada benjolan Kulit kepala : Kurang bersih Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan lengket Bau : Rambut bau jarang di cuci Warna kulit : putih Wajah Warna kulit : Putih Struktur Wajah :Oval dan simetris Mata Kelengkapan dan kesimetrisan :lengkap dan simetris Palpebra :Merah muda, lembab Konjungtiva dan sclera :Merah muda dan sclera putih Pupil :Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri Cornea dan iris :Tidak ada tanda perandangan, ada tanda pengapuran. Visus :Pasien tidak bias membaca lagi, dan pasien bisa melihat lambaian tangan dengan jarak 2 meter. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi :Anatomis, simetris di medialis Lubang hidung :Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan Cuping hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga Bentuk telinga :Simetris dektra dan sinistra Ukuran telinga :Anatomis, simetris dekstra dan sinitra Lubang telinga :Bersih dan tidak ada sekret Ketajaman pendengaran :Baik

6 Mulut dan faring Keadaan bibir Keadaan gusi dan gigi Keadaan lidah Orofaring Leher Posisi trakea Thyroid Suara Kelenjer limfe Vena jugularis Denyut nadi karotis :Mukosa lembab, dan simetris :Terlihat kurang bersih dan gigi jarang di sikat :Lidah telihat kurang bersih, tidak ada stomatitis :Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan : Medial : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid : Tengar dengan jelas : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran vena jugularis : Teraba jelas dan tidak ada disten Pemeriksaan integumen Kebersihan :Kulit terlihat kurang bersih dan berminyak Kehangatan :akral hangat Warna :Warna kulit putih dan tidak ada ikterus Turgor :< 2 detik Kelembaban :Kelembaban kulit baik Kelainan pada kulit :Tidak ada Pemeriksaan Thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : Normal Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 2x/ menit Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : Fremitas takti, simetris kana dan kiri Perkusi : Resonan Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Suara napas normal, tidak ada suara tambahan, dan suara ucapan jelas Pemeriksaan jantung

7 Inspekksi : tidak ada cianosis Palpasi : pulsasi teraba Perkusi :suara dullness saat perkusi Auskultasi :Bunyi jantung terdengar norma (lup-dup) Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan) :Simetris,t idak ada benjolan atau massa Auskultasa :peristaltic usus 8x/menit. Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :Tidak ada Perkusi (suara abdomen) : tympani Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): muskuluskeletal/ekstremitas simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami kelemahan otot ekstremitas bawah. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,panas dingin, getaran): pasien dapat merasakn tes sentuhan, tes tajam tumpul, tes panas dan tes getaran. Refleks (bisep, trisep, bracioradialis, patelar, tenson achiles, plantar): Tidak ada gangguan pada refleks VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum : Frekuensi makan minum/hari :2-3 kali sehari Nafsu/selera makan :Klien mengatakan kurang selera makan. Nyeri ulu hati :Tidak ada Alergi :Tidak ada Mual dan muntah :Tidak ada Waktu pemberian makan :3x sehari; 7.wib, 12.wib, 19. wib Jumlah dan jenis makan :1gr, bermacam-macam Waktu pemberian cairan/minum :3-4 gelas Masalah makan dan minum (kesulitan nelan, mengunyah) :Tidak ada 2. Perawatan diri/personal hygiene Kebersihan tubuh :Kurang bersih Kebersihan gigi dan mulut :gigi jarang di sikat dan mulut berbau Kebersihan kuku tangan dan kaki :Kuku tangan dan kaki kurang bersih

8 3. Pola kegiatan/ Aktivitas Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total. 4. Pola Eliminasi a. BAB Pola BAB :Klien mengatkan BAB 3hari sekali. Karakter feses :Kekuningan Riwayat pendarahan :Klien mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan. BAB terakhir :2 hari sebelum pengkajian b. BAK Pola BAK :15cc/ 7-8 sehari Karakter urin :Kuning keruh, restensi tidak ada Nyeri/rasa terbakar :Tidak ada Riwayat penyakit ginjal :Tidak ada Penggunaan diuretic :Tidak ada Upaya mengatasi masalah :Tidak ada yang dilakukan c. Mekanisme Koping Adaptif : Berbicara dengan orang lain Maladaptif : Tidak Lampiran 2

9 CATATAN PERKEMBANGAN H P Implementasi Evaluasi a u Keperawatan ri k / u T l a n g g a l S 1. Mengkaji S: Pasien e kebutuhan belajar mengatakan kakinya l. pasien (misalnya : masih sulit untuk di a berjalan gerakkan, dan juga s 2. Menginstruksikan masih merasa a pasien untuk kesakitan. / 1 W I menyangga badannya. berat O: 9 B 3. Memberikan Pasien terlihat M penguatan positif meringis dan e selama aktivitas ketakutan saat i misalnya dengan menggerakkan 2 memotivasi pasien. kakinya. 4. Mengawasi seluruh Pasien lebih banyak 1 upaya mobilitas istrirahat 5 bantu pasien jika Sebagian besar diperlukan aktivitas pasien

10 5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif misalnya menggerakkan kaki kanan dan kiri secara perlahan. 6. Memonitor tandatanda vital. 7. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat - 4) secara berkala. 8. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilisasi sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot -5) dengan teratur. dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas) Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain) TD: 14/9 mmhg HR: 85x/menit RR: 2x/menit T: 36,5 C A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. 7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat S: Pasien mengatakan belum mampu mandi

11 bantu sendiri. 8. Mengkaji membrane mukosa O: W oral dan kebersihan Rambut pasien I tubuh setiaphari terlihat bersih. B 9. Mengkaji kondisi Gigi pasien bersih kulit saat mandi Badan segar. 1. Mendukung kemandirian dalam melakukan mandi Kulit bersih dan tidak lengket dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan A: Masalah teratasi sebagian 11. Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan P: Intervensi dilanjutkan diri 12. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan R 1. Mengkaji S: Pasien a 9 kebutuhan belajar mengatakan sudah b pasien memulai untuk u 2. Menginstruksikan menggerakkan / pasien untuk kakinya setelah di 2 menyangga berat latih. M W I badannya 3. Memberikan O:

12 e i B penguatan positif selama aaktivitas 4. Mengawasi seluruh upaya mobilitas bantu pasien jika diperlukan 5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif 6. Memonitor tandatanda vital. 7. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat - 4) secara berkala. 8. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilisasi sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot -5) dengan teratur. pasien belum dapat berjalan dengan normal sepenuhnya. Pasien lelah dan istrahat di tempat tidur Kekuatan otot derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas). Tingkat mobilisasi (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain) TD: 14/1mmHg HR: 8x/menit RR: 2x/menit T: 36 C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat S: Pasien mengatakan badannya lebih segar

13 W I B 3 W I B bantu 2. Mengkaji kondisi kulit saat mandi 3. Mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan 4. Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri 5. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI 2. Mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk dan ringan. O: Rambut pasien bersih. Gigi pasien bersih. Badan segar. Kulit bersih dan tidak lengket. Pasien mau diajaari cara menggosok gigi yang benar. A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi di lanjutkan S: pasien mengatakan sudah mulai bias menggerakkan kakinya tanpa tumpuan apapu O: Pasien sudah dapat berjalan ringan. Pasien juga sangat antusias untuk latihan.

14 meningkatkan aktivitas 4. Menentukan penyebab keletihan (misalnya perawatn nyeri dan pengobatan) 5. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 6. Mengajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan 7. Memantau tandatanda vital sebelum, selama dan setelah aktivitas. Hentikan aktivitas jika tandatanda vital tidak dalam rentang normal bagi pasien TD: 14/1mmHg HR: 8x/menit RR: 2x/menit T: 36 C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

15 J 1. Memonitor tanda- S: Pasien sudah bias u 9 tanda vital. menggerakkan m. 2. Mengkaji tingkat kakinya secara a mobilisasi pasien perlahan setelah t/ dengan (tingkat - melakukan latihan. 2 2 W 4) secara berkala. 3. Mengkaji kekuatan O: M I otot/kemampuan Pasien sudah bias e B fungsional berjalan tetapi dengan i mobilisasi sendi sangat hati-hati 2 dengan Kekuatan otot 3 menggunakan (gerakan yang normal 1 (skala kekuatan melawan gravitasi dan 5 otot -5) dengan melawan tahanan minimal) teratur. Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain). TD: 13/9mmHg HR: 8x/menit RR: 2x/menit T: 36,5 C A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi

16 . W I B 1. Mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan 2. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan dilanjutkan. S: pasien mengatakan badannya wangi. O: Pasien tampak rapi Pasien tercium wangi Pasien tampak bersih 2 W I B 1. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas 2. Menentukan penyebab keletihan (misalnya perawatn nyeri dan pengobatan) 3. Menginstruksikan pada pasien dan A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan. S: Pasien mengatak sudah dapat berjalan walau dengan lambat, dan sudah mulali membersihkan rumah, misalnya menyapu. O: Rumah pasien terlihat bersih

17 keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 4. Mengajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan Pasien terlihat mulai berjalan secara lambat A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan.

18