FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 64 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Desa Parsombaan Padang Lawas Kab/kodya Padang Lawas Utara, Prop. Sumatera Utara Tanggal Masuk RS : No. Register : Ruangan/kamar : Tulip 2/ kamar 609 Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Neprolitiasis II. KELUHAN UTAMA : Pasien mengalami nyeri pada abdomen sinstra region hipokondira sinistra, hal ini dialami pasien kurang lebih selama 1 bulan. Nyeri bersifat hilang timbul dan terkadang nyeri akan terasa sakit sampai menjalar ke pinggang sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk, namun pasien mengatakan bila sedang BAK tidak merasa nyeri dan warna air seni pasien tidak kuning pekat, masih seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami masuk angin sehingga perut seperti ada yang menekan-nekan, maka pasien merasa tidak nyaman. Universitas Sumatera Utara 23

2 III. IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Nyeri yang dialami pasien disebabkan karena adanya batu pada ginjal. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan ialah istirahat bila merasakan nyeri yang sangat hebat atau memijit bagian tubuh yang terasa nyeri. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Nyeri yang dialami pasien seperti ditusuk-tusuk 2. Bagaimana dilihat Pada saat dilakukan pengkajian, pasien tampak baik dan tidak terlihat meringis seperti merasa kesakitan C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi nyeri terdapat pada abdomen sinistra region hipokondria kiri 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan bila pasien mengalami nyeri yang sangat hebat akan menyebar sampai ke pinggang sebelah kiri. D. Severity Skala nyeri yang dialami oleh pasien ialah 3, yaitu skala nyeri ringan E. Time Pada saat-saat tertentu, pasien akan mengalami nyeri yang sangat hebat sehingga menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri dan durasi nyeri yang dialami oleh pasien 5-10 menit. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien pernah mengalami sesak napas karena dulu sering merokok, dan terkadang sesak akan kambuh bila pasien melakukan aktivitas yang berat atau melakukan perjalanan yang jauh dan sesak akan mereda bila pasien beristirahat. Universitas Sumatera Utara 24

3 B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Pasien berobat pada bidan atau mantri yang ada dikampung C. Pernah dirawat/ dioperasi Pasien tidak pernah dirawat atau dilakukan operasi D. Lama dirawat - E. Alergi Pasien memiliki alergi terhadap makanan yang mengandung tinggi protein dan lemak serta pengawet seperti telur, daging, dan mie. Hal ini ditandai dengan bila pasien mengalami luka pada tubuh luka akan lama sembuh dan semakin membesar apabila pasien mengkonsumsi makanan yang dapat mengakibatkan alergi. F. Imunisasi Tidak ada dilakukan imunisasi V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Pasien mengatakan bahwa orang tua tidak memiliki riwayat penyakit keturunan B. Saudara kandung Saudara kandung pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius dan semua masih hidup. C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan bahwa orang tua sudah meninggal F. Penyebab meninggal Penyebab orang tua meninggal ialah usia yang sudah tua Universitas Sumatera Utara 25

4 VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan bahwa penyakit yang pada saat ini dialami tidak terlalu membuatnya khawatir, namun pasien sedikit cemas karena akan dilakukan operasi pada ginjal pasien, pasien cemas bila anastesi operasi yang dilakukan dapat mengganggu fungsi organ tubuh yang lain, sehingga untuk sementara waktu pasien menunda jadwal dilakukannya operasi, pasien juga mengatakan agar pasien berobat jalan saja dan meminta agar pasien pulang. B. Konsep Diri: - Gambaran Diri : Tn. M menerima keadaan tubuhnya dengan baik - Ideal Diri : Tn. M ingin segera sembuh agar bisa cepat dari rumah sakit karena merasa sudah terlalu lama berada di rumah sakit - Harga Diri : Tn. M memiliki rasa percaya diri yang baik dan berpenampilan rapi - Peran Diri : Pasien berperan sebagai seorang ayah dan suami - Identitas : Tn. M sebagai suami dan kepala keluarga C. Keadaan emosi : Keadaan emosi pasien sedikit gelisah, namum Pasien masih mampu berinteraksi dengan baik dengan pasien yang lain maupun dengan perawat. D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti : Hubungan pasien dengan istri ataupun anak terlihat baik, komunikasi yang dilakukan juga berjalan dengan baik - Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik-baik saja - Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan pasien yang lain atau keluarga pasien yang sekamar dengan pasien terlihat baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan yang terjadi pada pasien bila melakukan komunikasi dengan orang lain. Universitas Sumatera Utara 26

5 E. Spiritual: - Nilai dan keyakinan : Pasien memiliki nilai dan keyakinan yang baik, hal ini tampak pada saat dilakukan interaksi pasien mengatakan bahwa semua diserahkan pada Tuhan dan pasien dulu sedikit mengalami gangguan beribadah karena pasien di infuse, namun sekarang pasien sudah bisa melakukan ibadah sebagaimana mestinya - Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan melakukan ibadah setiap hari dengan melakukan sholat. VII. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran: orientasi - Penampilan : Rapi - Pembicaraan : Lambat - Alam perasaan : Lesu dan sedikit putus asa - Afek : Datar - Interaksi selama wawancara 1. Kooperatif dan melakukan kontak 2. mata dengan perawat - Proses piker : Proses berpikir baik dan mengambil keputusan dengan dipikirkan terlebih dahulu - Memori Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat, baik daya ingat pendek maupun daya ingat jangka panjang, dibuktikan dengan pasien memberitahukan hal-hal yang pernah terjadi selama hidupnya, pada saat dilakukan pengakjian ataupun wawancara. VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan umum pasien terlihat baik, namun terkadang pasien mengalami sesak bila diajak bebicara terlalu lama, nyeri yang dialami pasien masih dirasakan walaupun tidak terlalu berat, pasien juga masih tampak cemas dan gelisah karena pada saat tidur siang pasien sering terbangun dan tampak tidak tenang saat tidur. Universitas Sumatera Utara 27

6 B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37,5 0 C - Tekanan darah : 130/90 mmhg - Nadi : 85x/ menit - Pernafasan : 24x/ menit - Skala nyeri : 3 - TB : 165 cm - BB : 70kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : bentuk kepala simetris dan tidak terlihat adanya luka ataupun benjolan pada kepala - Ubun-ubun : tidak ada benjolan pada ubun-ubun kepala - Kulit kepala : kulit kepala pasien bersih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata berwarna hitam dan sebagian sudah berwarna putih, rambut pendek serta tidak ada ketombe - Bau : rambut bersih dan dan tidak ada bau pada rambut - Warna kulit : warna kulit rambut putih Wajah - Warna kulit : warna kulit sawo matang dan tidak terdapat sianosis pada wajah - Struktur wajah : struktur wajah simetris, tidak ada cedera pada wajah Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata simetris dan lengkap serta tidak terdapat kerusakan pada mata - Palpebra : palpebra normal dan tidak terdapat edema, berwarna merah dan lembab Universitas Sumatera Utara 28

7 - Konjungtiva dan sclera : konjungtiva berwarna merah tidak anemis, sclera tidak ikterik dan berwarna putih, dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan - Pupil : pupil akan mengecil bila diberikan rangsangan cahaya - Cornea dan iris : cornea bulat merata dan iris berwarna coklat dan iris simetris berbatas jelas - Visus : tidak dilakukan pemeriksaan - Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang hidung tepat ditengah dan posisi septum nasi terlihat simetris - Lubang hidung: lubang hidung lengkap, normal, bersih, tidak ada sumbatan dan tidak ada cedera - Cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung pada pasien. Telinga - Bentuk telinga : bentuk daun telinga simetris, normal dan telinga lengkap - Ukuran telinga : ukuran telinga pasien simetris kanan kiri - Lubang telinga : lubang telinga pasien lengkap dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik Mulut dan faring - Keadaan bibir: tidak ada luka pada bibir dan sedikit hitam - Keadaan gusi dan gigi: gigi bersih dan sehat dan gusi berwarna pink serta normal - Keadaan lidah: lidah bersih, tidak ada jamur dan tidak ada luka pada lidah ataupun peradangan yang terjadi Universitas Sumatera Utara 29

8 - Orofaring: tidak dilakukan pemeriksaan Leher - Posisi trachea: posisi trachea medial dan normal - Thyroid: tidak ada pembesaran kelejar tiroid pada leher pasien - Suara: suara pasien jelas terdengan dan tidak ada gangguan pada suara - Kelenjar limfe: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfa - Vena jugularis: pada vena jugularis tidak ada distensi - Denyut nadi karotis: denyut nadi karotis pada leher pasien teraba pada saat diraba Pemeriksaan integument - Kebersihan : kulit pasien bersih dan tampak keriput - Kehangatan : kulit pasien hangat - Warna : warna kulit sawo matang - Turgor : turgor kulit kembala dalam 2 detik - Kelembaban : kulit pasien lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit pasien Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks normal serta tidak ada sianosis pada paru - Pernafasan 20 kali/menit dan tidak ada kesulitan bernapas - Auskultasi tidak ada suara tambahan pada paru. Pemeriksaan jantung - Inspeksi : tidak terdapat sianosis, tampak denyut jantung intercosta 4,5,6 - Palpasi ; pulsasi teraba - Perkusi : suara dullness - Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal Universitas Sumatera Utara 30

9 Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuknya simetris dan tidak terdapat benjolan - Auskultasi : peristaltik ada - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada benjolan maupun ascites - Perkusi (suara abdomen) : - Pada ibu nifas (involusi uteri, TFU, lokasi uterus, kontraksi) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : normal - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak ada kelainan pada anus Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): ekstremitas atas dan bawah simetris dan tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis): tidak ada gangguan pada nervus Fungsi motorik: fungsi motorik masih terlihat baik dan pasien masih masih bisa berjalan sendiri Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran): pasien masih bisa membedakan sentuhan dan tajam tumpul suatu benda Reflex (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar): tidak gangguan. IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3x sehari (pagi, siang, dan sore) - Nafsu/selara makan : nafsu makan pasien baik, pasien menghabiskan makanan yang diberikan Universitas Sumatera Utara 31

10 - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati - Alergi : alergi pada daging, telur, dan indomie - Mual dan muntah : tidak ada mual muntah - Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore - Jumlah dan jenis makan : 1 porsi setiap makan ( nasi, ikan, sayur, dan buah) - Waktu pemberian cairan/minum : pasien minum setelah selesai makan dan bila merasa haus - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah); tidak ada kesulitan menelan dan menguyah II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : pasien membersihkan diri setiap hari - Kebersihan gigi dan mulut : mulut dan gigi pasien tampak bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan kuku tangan pasien pendek dan bersih III. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total Pasien melakukan aktivitas untuk mandi, makan, eliminasi, ganti dan pakaian secara mandiri - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama dilakukan perawatan di rumah sakit, pasien selalu melakukan sholat bila sudah tiba waktunya dan pesien melakukannya secara mandiri. Namun selama dirumah sakit pola tidur pasien terganggu, pasien akan terbangun pada malam hari bila merasakan nyeri yang sangat hebat dan pasien sering sulit lagi tidur bila sudah terbangun. Pasien juga terlihat sering mondar-mandir di depan kamar dan tampak sedang berpikir. Pasien mengatakan cemas dengan proses pembedahan yang akan dilakukan. Universitas Sumatera Utara 32

11 IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1x sehari - Karakter feses : lunak - Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan - BAB terakhir : - Diare : tidak ada riwayat diare - Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif 2. BAK - Pola BAK : 5x sehari - Karakter urine :kuning - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak merasa nyeri bila sedang BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :pada saat ini pasien mengalami batu ginjal dan akan segera dilakukan operasi - Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretik - Upaya mengatasi masalah : pasien akan melakukan operasi dan jadwal operasi masih direncanakan V. Mekanisme koping - Adaptif a. Bicara dengan orang lain b. Mampu menyelesaikan masalah c. Teknik relaksasi d. Aktivitas konstruksi e. Olah raga Terapi obat: Ranitidin 1 ampul/ 12 jam & ketorolac 1 ampul/ 12 jam. Pemeriksaan penunjang: USG abdomen, dengan diameter batu pada ginjal 3-4mm Universitas Sumatera Utara 33

12 ANALISA DATA Lampiran 2 NO Data Penyebab Masalah 1 Ds: Tn. M mengatakan bila daerah perut di sebelah kiri terasa sakit dan bila sangat sakit akan menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri dan nyeri akan hilang bila pasien memijit-mijit daerah yang nyeri, nyeri yang dirasakan pasien seperti di tusuk. Do: Skala nyeri 3 dari 10, dengan perhitungan rating scale numeric, yaitu nyeri ringan Kesadaran composmentis TD: 130/90 mmhg N: 85x/ menit T: 37,5 0 C RR: 24x/menit Jarang minum Banyak melakukan aktivitas Adanya penumpukan sarisari makanan pada ginjal Batu di ginjal Nyeri pada abdomen kiri Keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2 Ds: Tn. M mengatakan bila nanti dilakukan operasi, Tn. M takut anastesi yang diberikan akan mengganggu fungsi organ-organ tubuh yang lain, sehingga Tn. M menunda jadwal operasi Terjadinya penyakit Perubahan status kesehatan Ansietas Universitas Sumatera Utara 34

13 yang akan dilakukan Do: Pasien tampak Proses pengobatan/ pembedahan gelisah dan bila sedang tidur siang sering terbangun, pasien juga Gelisah sering berjalan mondarmandir di depan ruangannya seperti sedang berpikir, sering bertanya tentang prosedur pengobatan yang dilakukan pada pasien 3 Ds: Pasien mengatakan bila terlalu cepat tidur Terjadinya penyakit Gangguan pola tidur pada malam hari, akan bangun sebelum waktunya dan akan sulit Pengobatan dirumah sakit untuk tidur lagi, pasien juga sering terbangun bila merasakan nyeri yang sangat hebat, dan Lingkungan yang tidak nyaman durasi nyeri pasien yang dialami 5-10 menit. Do: Pasien terlihat sesak, lemas, gelisah, Terbangun pada malam hari dan bila merasakan nyeri hebat pada abdomen kiri dan wajah tampak pucat TD: 130/90mmHg N: 85x/menit Sulit untuk tidur lagi RR: 24x/menit T: C Tidur terganggu Universitas Sumatera Utara 35

14 MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. Ansietas 3. Gangguan pola tidur DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Gangguan rasa nyaman( nyeri) berhubungan dengan adanya batu pada ginjal 2. Ansietas (cemas) berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses pembedahan yang akan dijalani 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri. Universitas Sumatera Utara 36

15 Lampiran 3 Catatan Perkembangan Pasien Hari/tang gal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa, 3 Juni Menggunakan komunikasi terapeutik 2. Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami klien 3. Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri 4. Menjelaskan teknik latihan pengalihan seperti menonton televise, berbincangbincang dengan orang lain/keluarga, dan mendengarkan musik. 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitin dan ketorolac) S: Pasien mengatakan kadangkadang mengalami nyeri hebat dan menyebar sampai kepinggang O: TD: 130/90mmHg, N: 82x/menit, skala nyeri 3 dan pasien tampak gelisah A: Masalah untuk nyeri yang dialami oleh pasien belum teratasi P: Intervensi untuk nyeri di lanjutkan: Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami klien, mengobservasi TTV klien dan skala nyeri, menjelaskan kembali teknik latihan pengalihan seperti menonton televise, berbincangbincang dengan orang lain/keluarga, dan mendengarkan music, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac) Membina hubungan saling percaya antara perawat dank lien 2. Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien 3. Memberikan pada pasien penjelasan S: Pasien mengatakan merasa cemas bila nanti dilakukan operasi, Tn. M takut anastesi yang diberikan akan mengganggu fungsi organ-organ tubuh yang lain. O: Pasien masih tampak gelisah dengan proses pembedahan yang Universitas Sumatera Utara 37

16 3 tentang penyakitnya (pengertian nefrolitiasis, pengobatan yang dilakukan) 4. Memberikan informasi tentang prosedur dan tes khusus yang dilakukan dan apa akibat yang akan terjadi (pengertian anstesi, jenis anastesi, efek anastesi) 5. Mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan 1. Mengkaji pola tidur klien 2. Memberikan lingkungan yang aman dan tenang kepada klien 3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur 4. Mengkaji fungsi pernapasan dan irama pernapasan 5. Mengajarkan klien teknik relaksasi (menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya akan dijalani A: Masalah untuk cemas pasien belum teratasi, namun pasien sudah paham tentang pembedahan yang akan dilakukan P: Intervensi untuk mengatasi cemas pasien di lanjutkan: Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien, mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien S: Pasien mengatakan bila sedang merasakan sakit yang sangat hebat, pasien akan terbangun. O: Pasien tampak pucat dan lemas, dan tidak bersemangat melakukan aktivitasnya A: Masalah pola tidur pasie belum teratasi P: Intervensi untuk gangguan pola tidur pasien di lanjutkan: Memberikan lingkungan yang aman dan tenang kepada klien, menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur, mengkaji fungsi pernapasan dan irama pernapasan, mengajarkan kembali pada klien teknik relaksasi (menarik napas Universitas Sumatera Utara 38

17 secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama hingga pasien dapat merasa nyaman, tenang, dan rileks). dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama hingga pasien dapat merasa nyaman, tenang, dan rileks). Universitas Sumatera Utara 39

18 Rabu/ 4 Juni Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami S: Pasien mengatakan bahwa nyeri hebat yang kadang-kadang timbul sudah mulai berkurang, klien dan nyeri hebat yang timbul pada 2. Mengobservasi TTV pagi sampai siang hari itu klien dan skala nyeri hanya 3 kali 3. Menjelaskan kembali O: 120/90mmHg, N: 82x/menit, teknik latihan RR: 20x/menit pengalihan seperti Wajah tidak pucat dan pasien menonton televise, mampu berkomunikasi dengan berbincang-bincang baik dengan orang A: Setelah dilakukan intervensi lain/keluarga, dan masalah nyeri pasien belum mendengarkan musik teratasi 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac). P: Intervensi untuk mengatasi nyeri tetap di lanjutkan: Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami klien,mengobservasi TTV klien dan skala nyeri, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac) 2 1. Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien 2. Mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien S: Pasien mengatakan bahwa pasien sudah mengerti akan prosedur pembedahan dan tes yang dilakukan pada pasien O: Pasien tidak lagi berjalan mondar-mandir di depan kamarnya dan pasien tidak tampak putus asa lagi A: Setelah dilakukan intervensi masalah untuk cemas pasien teratasi sebagian P: Intervensi untuk mengatasi Universitas Sumatera Utara 40

19 3 1. Memberikan lingkungan yang aman dan tenang kepada klien 2. Menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur 3. Mengkaji fungsi pernapasan dan irama pernapasan 4. Mengajarkan kembali pada klien teknik relaksasi (menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama hingga pasien dapat merasa nyaman, tenang, dan rileks). cemas pasien pasien tetap di lanjutkan: Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien,mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien S: Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dengan lingkungan yang diberikan oleh perawat, pasien juga mengatakan bahwa pasien sudah mulai bisa tidur dengan baik walaupun tidak terus-terusan. O: Pada saat tidur siang, pasien sudah tidak lagi terbangun, keadaan umum pasien sudah mulai membaik A: Masalah untuk gangguan pola tidur pasien teratasi sebagian P: Intervensi untuk gangguan pola tidur tetap di lanjutkan: Memberikan lingkungan yang aman dan tenang kepada klien,menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur,mengkaji fungsi pernapasan dan irama pernapasan,menganjurkan pada pasien untuk mengurangi waktu tidur pada siang hari agar pasien bisa tidur cukup pada malam hari. Universitas Sumatera Utara 41

20 Kamis/ 5 Juni Mengkaji keadaan umum klien dan PQRST yang dialami S: Pasien mengatakan masih mengalami nyeri walaupun tidak nyeri hebat yang sangat sakit, klien nyeri yang saat ini dialami oleh 2. Mengobservasi TTV pasien masih mampun ditahan klien dan skala nyeri pasien 3. Berkolaborasi dengan O: Keadaan umum pasien tampak dokter dalam baik, tidak lagi gelisah, skala pemberian analgetik nyeri pasien masih tetap 3 (ranitidine dan TD: 110/90mmHg ketorolac) N: 80x/menit RR: 22x/menit A: Masalah untuk nyeri yang dialami oleh pasien belum teratasi P: Intervensi tetap dilanjutkan: Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac) 2 1. Mengkaji tingkat ansietas yang dialami S: Pasien mengatakan bahwa pasien hanya akan mengikuti tes oleh pasien yang dilakukan dan proses 2. Mendorong pasien pembedahan yang akan dilakukan untuk mengatakan apa di tunda dahulu karena pasien yang sedang dirasakan ingin berobat jalan saja dulu oleh pasien O: Wajah pasien sudah tidak tampak cemas lagi, pasien tidak mondar-mandir lagi, dan pasien mampu mengambil kepeutusan dengan baik A: Masalah untuk cemas yang dialami oleh pasien teratasi P: Intervensi selesai Universitas Sumatera Utara 42

21 3 1. Memberikan lingkungan yang aman dan tenang kepada klien 2. Menganjurkan kembali pada klien untuk minum air hangat sebelum tidur 3. Mengkaji fungsi pernapasan dan irama pernapasan 4. Menganjurkan pada pasien untuk mengurangi waktu tidur pada siang hari agar pasien bisa tidur cukup pada malam hari. S: Pasien mengatakan bahwa pola tidur pasien sudah membaik, pasien mengatakan bila tidur malam waktunya sudah sampai 6 jam O: Pasien tidak lagi tampak lemas, fungsi pernapasan dan irama pernapasan baik dan tidak ada sesak yang dialami oleh pasien A: Masalah untuk gangguan pola tidur pasien teratasi P: Intervensi untuk mengatasi gangguan pola tidur pasien selesai Universitas Sumatera Utara 43