BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh (Wartonah, 2004). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Wartonah, 2004) a. Masalah Kebutuhan Oksigen Salah satu masalah kebutuhan oksigenasi adalah hipoksia, hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis).secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya kadar hb, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi oksigen (Wartonah, 2004) b. Proses oksigenasi Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan transportasi gas. 1. Ventilasi Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan 4

2 paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, adanya kemampuan thoraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis, adanya jalan nafas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh system saraf otonom (terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga vasodilatasi dapat terjadi, karena saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat terjadi (Wartonah, 2004). 2. Difusi gas Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan kapiler paru dan karbon dioksida dikapiler dengan alveoli.proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi yang terjadi atas epitel alveoli dan interstisial, perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen (hal ini sebagaimana oksigen dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan oksigen dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan oksigen dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi) tekanan parsial karbon dioksida dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afinitas gas (Wartonah, 2004) 3. Transportasi gas Transportasi gas merupakan proses pendistribusian oksigen kapiler ke jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi oksigen akan berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin(97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan karbon dioksida akan berikatan denagn hb membentuk karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi asam karbonat yang berada dalam darah (65%). Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung, kondisi pembuluh darah, latihan, perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan, serta eritrosit dan kadar hb (Wartonah, 2004). 5

3 1. Pengkajian Pengkajian pola pernafasan yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan kebutuhan oksigenasi yang efektif. Riwayat Keperawatan Meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan seperti epistaksis, obstruksi nasal dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian keluhan / gejala adalah keadaan infeksi kronis dari hidung sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tengggorokan, kenaikan suhu tubuh (380), sakit kepala, lemas, sakit perut, muntah- muntah ( pada anak- anak ), faring berwarna merah dan adanya edema (Hidayat, 2006). Pola Batuk dan Produksi Sputum Tahap ini dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering keras dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah- ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien (Hidayat, 2006). Sakit dada Dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, factor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada / tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat, 2006). 2. Analisa Data Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan klien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif 6

4 yaitu data yang di dapat dari pasien langsung, dan data objektif yaitu data yang didapat dari observasi perawat langsung kepada pasien, dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul (Hidayat, 2007). 3. Rumusan Masalah Masalah klien yang mungkin timbul merupakan respon klien terhadap penyakitnya. Dampak yang mungkin timbul bias bermanfaat atau tidak bagi klien sendiri ataupun keluarganya (Hidayat, 2007) : a. Terhadap Klien 1) Biologis Pada klien tb paru ini terjadi perubahan pada wajahnya yang selalu terlihat pucat dan lemas karena penyakit yan dialaminya. 2) Psikologis Klien merasakan cemas yang diakibatkan oleh rasa nyeri dan terganggu dalam proses pernafasan, perubahan gaya hidup, kehilangan peran baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat, dampak dari hospitalisasi rawat inap dan harus beradaptasi dengan lingkungan yang baru pada dirinya. 3) Sosiologis Klien akan kehilangan perannya dalam keluarga dan dalam masyarakat karena harus menjalani perawatan yang waktunya tidak akan sebentar dan juga perasaan akan ketidakmampuan dalam melakukan kegiatan seperti kebutuhannya sendiri seperti biasanya. 4) Spiritual 7

5 Klien akan sedikit mengalami gangguan kebutuhan spiritual sesuai dengan keyakinannya baik dalam jumlah ataupun dalam beribadah yang diakibatkan karena selalu batuk dan terganggunya bernafas. b. Terhadap Keluarga Masalah yang timbul pada keluarga dengan salah satu anggota keluarganya terkena penyakit tb paru adalah timbulnya kecemasan akan keadaan klien, apakah nanti sakit berkepanjangan atau akan sembuh total. Koping yang tidak efektif bisa ditempuh keluarga, untuk itu peran perawat disini sangat vital dalam memberikan penjelasan terhadap keluarga. Selain itu, keluarga harus bisa menanggung semua biaya perawatan klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga. Masalah-masalah diatas timbul saat klien masuk rumah sakit, sedang masalah juga bisa timbul saat klien pulang dan tentunya keluarga harus bisa merawat, memenuhi kebutuhan klien. Hal ini tentunya menambah beban bagi keluarga dan bisa menimbulkan konflik dalam keluarga. 4. Perencanaan Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang di laksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnose keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhi kebutuhan klien. Tujuan dilakukannya intervensi keperawatan pada pasien dengan gangguan oksigenasi adalah untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru, dan untuk menurunkan kerja jantung. Ada empat hal yang perlu diperhatikan yaitu menentukan prioritas masalah, menetukan tujuan, menentukan kriteria hasil, dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan (Wartonah, 2006). Masalah yang oksigenasi yang timbul adalah : 8

6 a) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : Perubahan membran kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Tujuan : Gangguan pertukaran gas akan berkurang Status pernafasan : pertukaran gas tidak akan terganggu Status pernafasan : ventilasi tidak akan terganggu Kriteria hasil : Fungsi paru dalam batas normal Ekspansi paru yang simetris Tidak menggunakan otot bantu untuk bernafas Intervensi dan rasional : Manajemen jalan nafas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas Terapi oksigen Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya Bantuan ventilasi Rasional : meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi b) Ketidakefektifan pola nafas behubungan dengan : Ansietas Posisi tubuh Penurunan energi dan kelelahan Hiperventilasi 9

7 Kelelahan otot-otot pernafasan Tujuan : Menunjukkan pola pernafasan efektif Menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak terganggu Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan Kriteria hasil : Pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis Kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal Fungsi paru manajemen jalan nafas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas Pengisapan jalan nafas Rasional : mengeluarkan sekret jalan nafas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan nafas Pantau pernafasan Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafaas dan pertukaran gas yang adekuat Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan data dan menganalisis data kardiovaskuler dan suhu tubuh pasien untuk menetukan dan mencegah komplikasi dalam batas normal c) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan : Lingkungan Obstruksi jalan nafas Fisologi Tujuan : Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan nafas Kriteria hasil : Tidak mengalami aspirasi 10

8 Mengeluarkan sekret secara efektif Mempunyai jalan nafas yang paten Irama dan frekuensi pernafasan dalam batas normal Suara nafas jernih Intervensi dan rasional : Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas atau adanya sekret. Rasional : pernafasan bising, ronchi dan menunjukkan tertahannya sekret Observasi jumlah dan karakter sputum Rasional : peningkatan jumlah sekret tidak berwarna atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan Lakukan penghisapan jalan nafas Rasional : untuk mengeluarkan sekret yang tertahan dari jalan nafas d) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Vasokonstriksi Hipovolemia Menurunnya aliran darah Edema Pendarahan Tujuan : Memperbaiki perfusi jaringan Suara pernafasan dalam keadaan normal Intervensi dan rasional : Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan Monitor denyut dan irama jantung Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada 11

9 B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS A. PENGKAJIAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.H Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 47 tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl.Blok M No. 17, Hamparan Perak Tanggal Masuk RS : 11 juni 2013 No. Register : Ruangan/Kamar : Rindu A3/ Kamar 32 Golongan darah : O Tanggal pengkajian : 17 juni 2013 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru I. KELUHAN UTAMA : Tn.H mengatakan sesak ketika bernafas dikarenakan adanya dahak yang mengganggu jalan nafas. II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Tn.h mengatakan awalnya sering batuk dan terganggu saat tidur dalam dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Setelah diperiksakan ternyata di diagnosis mengalami tb paru 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Untuk memperbaiki keadaan Tn.h mengatakan mengkonsumsi obat warung. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan : tn.h mengatakan kesulitan untuk bernafas karena sering batuk 2. Bagaimana di lihat : 12

10 kondisi tn.h terlihat pucat dan lemah C. Region 1. Dimana lokasinya : tn.h mengatakan sesak di bagian dada dan tenggorokan III. IV. 2. Apakah menyebar : hanya di bagian tenggorokan dan dada saja D. Severity Terlihat parah karena wajahnya lemah dan pucat serta klien sering mengeluh sesak ketika bernafas E. Time tn.h mengatakan mulai terasa batuk dua bulan yang lalu dan mulai parah sejak dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami tn.h mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Belum pernah sakit sebelumnya C. Pernah dirawat/dioperasi Belum pernah D. Lama dirawat Belum pernah dirawat E. Alergi Tidak memiliki alergi F. Imunisasi Hanya mendapat imunisasi campak RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Pernah menderita hipertensi B. Saudara Kandung Ada yang pernah mengalami fraktur karena kecelakaan motor C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Belum ada yang meninggal F. Penyebab meninggal Belum ada yang meninggal 13

11 V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya B. Konsep Diri - Gambaran diri : pasien mengatakan sulit untuk bernafas karena batuk - Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktifitas kembali - Harga diri : pasien merasa sedih karena pekerjaannya terganggu oleh sakit yang diderita - Peran diri : pasien bertugas sebagai kepala rumah tangga - Identitas : pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anak C. Keadaan Emosi Keadaan emosi pasien sampai saat ini masih stabil D. Hubungan sosial - Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah istri dan anak-anaknya - Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan anggota keluarga baik-baik saja - Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja - Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : pasien malu berbicara dengan orang lain karena sering batuk E. Spiritual - Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan sering sholat dan berdo a agar penyakitnya cepat sembuh dan pasien beragama islam - Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sholatnya jarang tinggal dan terkadang juga membaca al-qur an sehabis sholat VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kondisi pasien saat ini terlihat pucat dan lemah karena sakit yang dideritanya B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,7 - Tekanan darah : 130/90 mmhg - Nadi : 98x/i - Pernafasan : 36x/i - TB : 167 Cm - BB : 64 Kg 14

12 C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : bulat dan simetris - Ubun-ubun : tertutup dan tidak ada kelainan - Kulit kepala : bersih Rambut Wajah Mata - Penyebaran dan keadaan kepala : agak beruban dan penyebarannya merata - Bau : tidak berbau - Warna kulit : coklat kehitaman - Warna kulit : coklat kehitaman - Struktur wajah : lonjong - Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya simetris - Palpebra : normal dan tidak ada pembengkakan - Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, sklera (-) ikterus - Pupil : isokor, kanan dan kiri - Cornea dan iris : refleks terhadap cahaya (+) - Visus : tidak dilakukan visus mata - Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan bola mata Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris - Lubang hidung : lubang hidung berish, simetris, dan normal - Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : normal dan simetris - Ukuran telinga : normal - Lubang telinga : normal dan bersih 15

13 - Ketajaman pendengaran : normal, pasien dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring Leher - Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan pecah-pecah - Keadaan gusi dan gigi : terlihat pucat dan gigi agak kekuningan - Keadaan lidah : terlihat pucat - Orofaring : keadaan orofaring kering - Posisi trachea : medial - Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid - Suara : suaranya agak pelan dan serak - Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Vena jugularis : normal - Denyut nadi karotis : teraba kuat Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kulit pasien bersih - Kehangatan : kulit terasa hangat - Warna : coklat kehitaman - Turgor : turgor kulit kembsli < 2 detik - Kelembaban : kulit pasien agak kering - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit pasien Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : tidak dilakukan pemeriksaan - Warna payudara dan areola : tidak dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan puting : tidak dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI : tidak dilakukan pemeriksaan - Aksilla dan clavicula : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks : bentuk thoraks normal - Pernafasan (frekuensi, irama) : frekuensi pernafasan 36x I, irama tak beraturan Pemeriksaa paru - Palpasi getaran suara : premitus taktil 16

14 - Perkusi : paru-paru kanan resonan, dan paru-paru kiri redup - Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): terdengar suara mengi Pemeriksaan Jantung - Inspeksi : tidak ada pembengkakan - Palpasi :teraba pulsasi - Perkusi : dullness - Auskultasi : normal dan tidak ada bunyi tambahan Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus (+) - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan (-), ascites (-), tidak ada pembengkakan - Perkusi (suara abdomen) : thympani Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya - Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak dilakukan pemeriksaan - Anus dan perineum ( lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : kesimetrisan normal, kekuatan otot, , tidak ada Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 15, E=4,M=6,V=5 Fungsi Motorik -cara berjalan : tidak ada masalah -tes jari hidung : koordinasi baik -pronasi-supinasi test : klien dapat menelentangkan dan menelungkupkan kedua telapak tangannya Fungsi Sensorik 17

15 -identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat -tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul -tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin -tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah -streognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakkan ditelapak tangan kanan dan kiri Refleks -refleks bisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot bisep pada kedua ekstremitas atas -refleks trisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot trisep pada kedua ekstremitas atas -refleks brachioradialis : fungsi normal, terdapat kontraksi otot brachioradialis pada kedua ekstremitas atas -refleks patellar : fungsi normal, terdapat refleks patellar pada kedua ekstremitas bawah -refleks tendon Achilles : fungsi normal, terdapat refleks tendon Achilles pada kedua ekstremitas bawah VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : makan 3x hari - Nafsu/selera makan : nafsu makan pasien agak berkurang sejak sakit - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati - Alergi : tidak ada alergi - Mual dan muntah : pasien sering ingin muntah ketika batuk - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : - - Waktu pemberian makan : pagi 07.30, siang 13.00, malam Jumlah dan jenis makan : sesuai kebutuhan pasien - Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan pasien - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : pasien mengatakan terganggu ketika makan karena batuknya 18

16 B. Perawatan diri/personal hygiene - kebersihan tubuh : pasien bisa menjaga kebersihan tubuhnya - kebersihan gigi dan mulut : pasien melakukannya sendiri - kebersihan kuku kaki dan tangan : pasien jaang menggunting kukunya C. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal : seluruh aktivitas pasien dilakukan sendiri oleh pasien - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : meskipun sakit pasien masih mampu beribadah sendiri D. Pola Eliminasi BAB BAK - Pola BAB : pasien bab 1 kali sehari - Karakter feses : kuning kecoklatan - Riwayat perdarahan : tidak ada - BAB terakhir : 1 hari yang lalu - Diare : tidak ada diare - Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif - Pola BAK : pasien bak bias 5 kali sehari - Karakter urine : kekuningan - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada masalah ketika bak - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal ataupun kandung kemih - Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik - Upaya mengatasi masalah : - 19

17 ANALISA DATA NO Data Penyebab Masalah Keperawatan 1. DS: Tuberkulosis paru Bersihan jalan pasien mengatakan nafas tidak efektif sering batuk dan sesak nafas serta ada dahak di tenggorokannya dan Peningkatan frekuensi susah dikeluarkan pernafasan DO: pasien batuk dan suara nafas ronchi, Adanya sekret kental ketika batuk, upaya batuk pasien buruk rr = 36x\i Adanya sekret pada jalan nafas ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas bersihan jalan nafas tidak efektif 2. DS: pasien mengatakan sesak ketika bernafas DO: suara nafas menghilang pada bagian superior, pasien mengalami dyspnea, nafas pendek,irama nafas irregular,menggunakan otot bantu pernafasan obstruksi jalan nafas produksi mengental tidak pertukaran inspirasi ekspirasi sekret adekuatnya udara ataupun Pola nafas tidak efektif pola nafas tidak efektif 3. DS: pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru Tidak adanya informasi spesifik mengenai penyakitnya Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita 20

18 DO: ketika ditanya tentang penyakitnya pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru kurangnya untuk informasi penyakitnya keinginan mencari tentang kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita MASALAH KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Pola nafas tidak efektif 3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronchi, terdapat sputum saat pasien batuk 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien sesak, RR 28 x/menit, nafas pendek dan dangk 3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungan dengan tidak adanya informasi yang didapat tentang penyakit yang diderita 21

19 Hari/ tanggal Senin/ 17/6/13 No. Perencanaan Keperawatan Dx 1. Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan : bersihan jalan nafas efektif Kriteria hasil : - batuk berkurang atau hilang. - respirasi dalam batas normal Rencana Tindakan Rasional 1. Auskultasi dada Pernafasan bising seperti untuk mengetahui ronchi dan mengi karakter bunyi nafas menggambarkan dan adanya sekret tertahannya sekret atau obstruksi jalan nafas 2. Bantu pasien dengan menginstruksikan nafas dalam dan efektif serta batuk dengan posisi duduk tinggi Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan batuk untuk mobilisasi dan membuang sekret 3. Observasi jumlah dan karakter sputum sekret serta mengamati Peningkatan jumlah sekret tak berwarna awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan 22

20 perubahan indikasi sesuai penyembuhan. Adanya sputum yang kental, berdarah atau purulen diduga sebagai masalah sekunder yang memerlukan pengobatan 4. Kolaborasi pengunaan oksigen humidifier. Berikan cairan tambahan melalui intravena sesuai indikasi Dengan memberikan hidrasi maksimal membantu menghilangkan sekret untuk peningkatan pengeluaran. Gangguan masukan oral memerlukan tambahan melalui intravena untuk mempertahankan hidrasi 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ventolin atau analgesik sesuai indikasi Menhilangkan spasme bronkus untuk memperbaiki aliran udara. Ventolin meningkatkan produksi mukosa untuk mengencerkan dan menurunkan viskositas sekret, memudahkan pembuangan. Penghilang ketidaknyamanan dada, meningkatkan kerjasama pada latihan pernafasan dan meningkatkan keefektifan terapi pernafasan 23

21 Hari/ Tanggal Senin/ 17/6/13 No. Perencanaan keperawatan Dx 2. Tujuan dan kriteria hasil : -bunyi nafas tambahan tidak ada -tidak ada penggunaan otot bantu Rencana Tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan Rasional Untuk mengetahui frekuensi dan kedalaman penafasan karena kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas tambahan Perubahan bunyi nafas menunjukkan obstruksi sekunder 3. Observasi pola batuk dan karakter sekret Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering atau iritatif, penyempitan ruang paru dan penimbunan cairan di cavum pleura menyebabkan produksi sekret meningkat 4. Berikan posisi semifowler pada pasien Posisi semi fowler membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan 24

22 5. Kolaborasi terapi pemberian oksigen tambahan Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas 6. Berikan humidikasi tambahan Memberikan kelembaban pada membran mukosa Hari/ tanggal Senin/ 17/6/13 No. Perencanaan keperawatan Dx 3. Tujuan dan kriteria hasil :mengidentifikasikan keperluan untuk penambahan informasi menurut penanganan yang dianjurkan pada penyakit tuberculosis paru Rencana Tindakan Rasional 1. bantu pasien dalam memahami informasi yang berhubungan dengan proses timbulnya penyakit secara khusus Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya 2. Siapkan pasien untuk melakukan keterampilan psikomotor Pasien melakukan informasi diberikan dapat sesuai yang 3. Siapkan pasien untuk secara benar megikuti diet yang dianjurkan Menjaga pola makan pasien sesuai kebutuhan tubuh 4. Siapkan pasien untuk memahami dan menyiapkan Pasien mengetahui prosedur penanganan 25

23 pasien secara mental terhadap prosedur atau penanganan yang dianjurkan terhadap penyakitnya agar pasien mampu mengontrol keadaannya 26

24 PELAKSANAAN KEPERAWATAN HARI/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI TANGGAL DX. KEPERAWATAN (SOAP) Senin/ Mengkaji keadaan umum S : klien mengeluh sesak 2013 klien nafas dan sakit ketika Mengukur vital sign. batuk serta mengatakan Mengauskultasi dada untuk bahwa ada dahak mengetahui karakter bunyi ditenggorokannya dan nafas dan adanya sekret. sulit dikeluarkan. Mengajarkan pasien teknik O : TD : 130/90 mmhg nafas dalam. HR : 96 x/i Mengajarkan pasien batuk RR : 28 x/i efektif. T : 36,7 C Berkolaborasi pemberian Terdapat sputum dengan oksigen 5 liter dengan karakter kental dan tidak kanul. berbau Kolaborasi pemberian A : masalah bersihan jalan ventolin 3 ml dengan nafas pasien teratasi nebulizer sebagian P : intervensi berkolaborasi pemberian oksigen dilanjutkan 2 Mengobservasi pola batuk S : Pasien mengatakan ada dan karakter sekret dahak yang sulit Evaluasi kekuatan dikeluarkan membuang sekret setelah ditenggorokannya pemberian ventolin 3 ml O : pasien mengatakan dengan nebulizer belum dapat mempraktekkan teknik 27

25 batuk efektif dengan baik A : masalah teknik batuk efektif belum teratasi P : intervensi mengajarkan teknik batuk efektif dilanjutkan 3 Tanyakan kepada pasien S : pasien mengatakan mengenai pengetahuan tidak terlalu tahu tentang pasien terhadap penyakit gejala awal penyakitnya yang dideritanya O : pasien masih belum mengetahui tentang gejala awal penderita penyakit tuberkulosis paru A : masalah tentang pengetahuan gejala awal penyakit yang diderita masih belum teratasi P : intervensinya tetap dilanjutkan Selasa/ 18-1 Mengajarkan pasien teknik S : pasien mengatakan nafas dalam dan pola batuk masih efektif O : RR 28 x/menit irregular, sesak (+), suara nafas ronchi, penggunaan otot bantu nafas (+), tidak ada tanda sianosis A : masalah teknik nafas dalam dan pola batuk efektif pasien teratasi 28

26 sebagian P : mengkaji pola nafas pasien dilanjutkan 2 Memberikan posisi semifowler kepada pasien S : pasien mengatakan sesaknya berkurang bila dalam keadaan posisi semifowler O : sesak berkurang ketika posisi semifowler, tidak ada tanda sianosis A : masalah pemberian posisi nyaman pasien teratasi sebagian P : intervensi pemberian posisi nyaman pasien dilanjutkan 3 Memberikan informasi kepada pasien tentang gejala awal penyakit tb paru S : pasien mengatakan mulai mengerti tentang gejala awal penderita penyakit tuberkulosis paru O : pasien mulai mengerti tentang gejala awal penyakit tuberkulosis paru A : masalah kurang pengetahuan pasien terhadap gejala awal penyakit tuberkulosis paru teratasi sebagian P : intervensi memberikan informasi gejala awal 29

27 penyakit masih dilanjutkan Rabu/ Mengajarkan pasien teknik S : Pasien mengatakan 2013 nafas dalam pola batuk sesaknya berkurang serta efektif O : RR 26 x/menit, HR 92 Berkolaborasi pemberian x/menit terapi oksigen 5 liter A : masalah keefektifan permenit dengan nasal kanul jalan nafas belum teratasi P : intervensi mengkaji frekuensi nafas, tanda vital secara berkala dilanjutkan 2 Mengkaji frekuensi S : pasien mengatakan kedalaman pernafasan dan sesaknya berkurang ekspansi dada ketika posisi semifowler Mengobservasi pola batuk O : sputum (+), nafas dan karakter sekret pendek, sputum kental, Memberikan posisi pasien dalam keadaan semifowler pada pasien semifowler, suara nafas Mengkaji tanda vital pasien ronchi. secara berkala A : masalah pemberian posisi nyaman teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan oksigen teratasi sebagian, P : intervensi pemberian posisi nyaman tetap dilanjutkan 3 Memberikan informasi S : pasien mulai kepada pasien tentang gejala mengetahui gejala awal 30

28 awal penyakit tb paru serta penyakit yang diderita menganjurkan melakukan O : ketika berbincang- pengobatan berkala selama bincang dengan pasien, 6 bulan pertama pasien mampu menyebutkan gejala awal penyakit tuberkulosis A : masalah mengenai pemberian informasi gejala awal penyakit teratasi P : intervensi pemberian informasi mengenai gejala awal penyakit dihentikan dan dilanjutkan dengan pemberian informasi mengenai terapi pengobatan Kamis/20-1 Mengevaluasi pasien untuk S : pasien mengatakan mempraktekkan teknik tidak sesak lagi namaun nafas dalam dan batuk masih ada dahak di efektif tenggorokan O : pasien mampu melakukan teknik nafas dalam dan batuk efektif A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan 2 Mengevaluasi pasien untuk S : pasien mengatakan 31

29 mempraktekkan cara sesak nafasnya hilang menerapkan teknik posisi ketika posisi semifowler nyaman untuk mengatasi O : pasien mampu sesak nafas mempraktekkan cara posisi semifowler A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan 3 Pemberian informasi kepada S : pasien belum pasien tentang terapi dan mengetahui tentang pengobatan berkala selama pengobatan rutin untuk 6 bulan rutin penderita tuberkulosis paru O : ketika berbincangbincang dengan pasien, beliau belum mengetahui terapi tuberkulosis rutin 6 bulan A : masalah teratasi sebagian P : intervensi tetap dilanjutkan Jum at/21-1 Mengobservasi serta S : pasien mengatakan berbincang-bincang dengan sudah berkurang sesak pasien mengenai nafasnya keadaannya O : keadaan pasien telihat nyaman dengan kondisinya setelah diberikan intervensi 32

30 A : masalah teknik nafas dalam dan pola batuk efektif teratasi P : intervensi dihentikan 2 Mengobservasi keadaan umum klien tentang manfaat posisi semifowler S : klien mengatakan dahak ditenggorokannya mulai berkurang O : ketika batuk, volume dahak yang dikeluarkan terlihat cair dan sedikit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan 3 Pemberian informasi kepada pasien tentang terapi dan pengobatan berkala selama 6 bulan rutin S : klien mulai mengerti dengan informasi yang diberikan O : ketika berbincang, klien mampu menyebutkan tentang terpinya harus rutin 6 bulan A : masalah teratasi sepenuhnya P : intervensi dihentikan 33