PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 Lampiran 1 I.BIODATA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.S jenis kelamin : Perempuan Umur : 67 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln Tanggal Masuk RS : - No Register : - Ruangan/kamar : - Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi :- Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik I. KELUHAN UTAMA Pasien tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior II. RIWAYAT KESEHAAN SEKARANG A.Provocative / palliative 1. Apa penyebabnya: Pasien mengalami stroke dan sebelumnya sudah memiliki riwayat hipertensi 2.Hal-hal yang memperbaiki keadaan: Pasien sudah berobat jalan dan sering pergi ke tukang pijat B.Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan : Pasien tidak dapat merasakan ekstermitas dextra inferior dan superior.

2 2. Bagaiamana dilihat: Pasien tampak lemah dan duduk di kursi roda. C. Region 1. Dimana Lokasinya: Pasien tidak bisa menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior 2. Apakah Menyebar: Tidak D. Severity: Iya, Akibatnya pasien tidak bisa melakukan aktivitas. E. Time : Pasien tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra setiap saat. III. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami: Hipertensi B. Pengobatan/ Tindakan yang dilakukan: Tidak ada C. Pernah dirawat/ dioperasi: Tidak pernah D. Lamanya Dirawat: Tidak Pernah E. Alergi: Tidak ada riwayat alergi F. Imunisasi: Pasien tidak mendapat imunisasi lengkap. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua: Tidak ada riawayat penyakit keluarga B. Saudara Kandung: kakak pasien meninggal karena hipertensi. C. Penyakit keturunan yang ada: Tidak ada D. Anggota keluarga yang meninggal:

3 Ayah dan Ibu E. Penyebab Meninggal: Tidak diketahui penyebab meninggalnya. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL. A. Persepsi pasien tentang penyakitnya: Pasien yakin bhawa penyakit stroke yang dialami akan sembuh. B. Konsep diri - Gambaran diri : Pasien merasakan bahwa ia adalah seorang ayah dan seorang suami dari anakanknya dan istri nya. - Ideal diri: Pasien mengharapkan menjadi suami dan ayah yang baik buat anak-anaknya. - Harga diri : ` Pasien tidak mengalami gangguan harga diri, terlihat dari kunjungsn keluarga dan tidak mau menutup diri. - Peran diri: Sewaktu belum sakit pasien berperan sebagai seorang suami yang berangung jawab dan bekerja keras untuk anak dan istrinya. - Identitas: Pasien berperan sebagai seorang ayah dan seorang suami. C. Keadaan emosi Menurut hasil waawancara dengan istri nya, semenjak sakit pasien sering merasa sedih dengan keadaan nya yang sekarang. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti : Keluarga - Hubungan dengan keluarga: hubungan dengan keluarga sangat baik. - Hubungan dengan orang lain :

4 hubungan pasien dengan orang lain juga sanga baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual - Nilai dan keyakinan: Percaya dengan ajaran dengan agama islam dan percaya akan adanya tuhan. - Kegiatan ibadah: Pasien ibadah di tempat di tempat tidur kadang di kursi roda. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien terlihat kurang bersih dan terlihat lemas. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh: 37 C -Tekanan darah :!160/90 mmhg -Nadi : 86x/i -Pernapasan: 20x/i -Tinggi badan: 165 cm -Berat: 67 kg C. Pemeriksaan head to toe Kepala - Bentuk :simetris dan oval - Ubun-ubun : tepat di tengah - Kulit kepala : kecoklatan dan seikit kotor Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : merata - Bau : agak berbau karena jarang di bersihkan - Warna kulit : Kecoklatan Wajah - Warna kullit : sawo matang - Struktur : oval dan simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, normal dan simetris - Palpebra : tidak ptosis

5 - Konjungtiva dan sklera : konjungtiva (tidak anemis) dan sklera ( tidak icterus) - Pupil : reflek terhadap cahaya normal - Cornea iris : cornea bening Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris - Lubang hidung : normal, simetris dan terdapat rambut hidung - Cuping hidung : cukup bersih dan normal Telinga - Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukuran telinga: Normal - Lubang telinga: cukup bersih dan normal Mulut dan Faring - Keadaan bibir : mukosa kering dan pucat - Keadaan gusi dan mulut: gigi terlihat kuning, dan beberapa gigi sudah tanggal karena faktor usia - Keadaan Lidah : Lidah sedikit kotor Leher - Posisi trachea : normal, simetris, tegak lurus terhadap dada - Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid - Suara: normal - kelenjar limfe: - - Vena jugularis: Teraba, kuat dan teratur - Denyut nadi karotis : teraba, kuat dan teratur Pemeriksaan intrgumen - Kebersihan : kulit pasien tampak kotor - Warna : kecoklatan dan sawo matang - Turgor : <3detik - Kelembaban : Kering - Warna luka: memerah pada sekeliling peradangan - kelainan pada kulit : terdapat kerusakan kulit pada bagian bokong.

6 Pemeriksaan thoraks /dada - inspeksi thoraks : normal - Pernafasan : frekuensi : 20x/i irama : teratur - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada Pemeriksaan paru - Palapasi getaran suara : merata, teraba keseluruhan tangan - Perkusi : resonan - Auskultasi (suara nafas, suara ucapan,suara tambahan): tidak ada suara tambahan Pemeriksaan Jantung - inspeksi : tidak ada pembengkakan - palpasi : tidak ada kelainan - Perkusi : dulness - Auskultasi : bunyi jantung (lup-dup)dan frekuensi (86x/i ) Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidsk ada benjolan -auskultasi : peristaltik usus 8x/i, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar nya - Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra) : terdapat rambut pubis, normal - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan usus, perineum) : normal Pemeriksaan muskuluskelektal/ ekstermitas Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosis pada ekstermitas, kekuatan otot ekstermitas, kekuatan otot ekstermitas dextra 1, tidak ada tanda-tanda edema. Pemeriksaan neurologi - Nervus olfaktorius/n I Pasien mampu mengientifikasi bau dengan baik - Nervus Optikus/N I Pasien cukup membaca hingga jarak 1 meter - Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/NVI, abdusen/ N VI

7 Mampu menggerakkanboala mata dengan baik. - Nervus Trigeminus/ N V Pasien mampu membedakan panas/ dingin, tajam/tumpul, getaran pada ekstermitas sinistra. - Nervus Fasialis / N VII Pasien mampu menggerakkan otot wajah - Nervus Vestibulocochlearis/N VIII Pasien cukup mampu mendengar dengan baik dan jarak 1 dengan menggunakan detik jam tangan - Nervus Glossopharingeus /N Ix, vagus /N X Pasien kehilangan kemampuan menelan. - Nervus aksesorius / NXI Pasien hanya mampu menggerakkan bahu sebelah kiri -Nervus Hipoglossus kekuatan otot lidah pasien lemah, hanya mampu menjulurkan lidah sebentar Fungsi Motorik Pasien tidak bisa menggerakkan ekstermitas dextra superior dan inferior. Refleks -refleks bisep ka+ ki - -refleks trisep ka- ki+ -refleks brachioradialis ka- Ki+ -refleks patelar ka- ki+ -refleks tendon achilles ka - ki+ -refleks pantar - VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

8 A. Pola makan dan minum - frekuensi makan/hari : 3x/hari - Nafsu selera makan : Nafsu makan pasien berkurang - Nyerti uku hati: tidak ada nyeri ulu hati - Alergi : Tidak ada laergi terhadap makanan - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Waktu pemberian makan: pagi (07.00), siang (12.00),sore(18.00) - Jumlah makanan dan jenis makanan : Porsi normal - Masalah makan dan minum: Pasien mengalami kesulitan dalam menelan. B. Perawatan diri/ Persona hygiene - kebersihan tubuh : baju pasien tampak tidak rapi dan sedikit kotor - Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut pasien tampak kuning dan mukosa mulut pasien kering -Pemeliharaan kuku: kuku pasien tampak kotor C. Pola kegiatan / aktivitas Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian - Pasien ibadah di tempat tidur terkadang di kursi roda. D. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1-2 x/ hari - Karakteristik feses : encer kuning, berbau khas - Riwayat perdarahan : Tidak ada - BAB terakhir : - - Diare : tidak ada riwayat diare 2. BAK - Pola BAK : 3-4 x/hari

9 - Karakter urine : Kuning dan berbau khas - Nyeri / rasa terbakar? Kesulitan BAK : tidak ada - Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit - Penggunaan diuretik : tidak - Upaya mengatasi masalah :-

10 Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan evaluasi keperawatan No. DX Hari/ Tanggal Pukul Implementasi keperawatan 1 Rabu/ WIB/ Melakukan ROM pasif pada pasien. - Mengkaji tanda-tanda vital pasien. -Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan -Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi -Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri -Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. - Memberikan alat Bantu jika klien memerlukan Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan masih memerlukan bantuan keluarga dalam melakukan aktivitas O: Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, pasien mengalami kerusakan neuromuscular, mengatur posisi miring kiri dan miring kanan sudah dilakukan, ROM pasif juga sudah dilakukan, melatih pasien dalam memenuhi ADL nya juga sudah dilakukan. TD : 160/90 mmhg HR : 80x/menit RR : 20x/menit T : 37 0 c A : Masalah gangguan mobilitas belum teratasi. P : Intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam dilanjutkan - mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

11 2 Kamis, WIB/ WIB - Mengajarkan ROM pasif pada pasien -Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. -Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. -Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare. -Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. -Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. -Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. S : Pasien mengatakan setiap melakukan aktivitas selalu dibantu oleh keluarga. O: Gigi pasien sudah bersih, mukosa bibir pasien lembab, lidah cukup bersih, pakain pasien sudah diganti oleh keluarga dan kuku pasien sudah di potong dan bersih, TD : 160/90mmHg HR : 80x/menit RR : 24x/menit T : 37 0 C A : Masalah deficit perawatan diri pasien sudah teratasi sebagian. P: Intervensi perawatan diri dilanjutkan. -Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

12 -Memotong kuku pasien untuk memenuhi kebutuhan personal hygiene.

13 3 Kamis/ Hindari kerutan pada tempat tidur atau temapat duduk pasien. - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali -Monitor kulit akan adanya kemerahan -Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan -Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. - Jaga kebersihan alat tenun - -Mengobservasi daerah yang terjadi peradangan. S: Pasien mengatakan gatal dan panas pada daerah ekstermitas bawah sebelah kanan di paha bagian bawah O: Pasien mengalami penurunan mobilisasi, pasien mengalami kerusakan neuromuscular, posisi pasien di ubah diubah setiap 2 jam sekali, tidak ada tanda-tanda edema, luka peradangan pada ekstermitas kanan bagian bawah sudah dirawat. TD: 160/90 mmhg HR: 80x/menit RR: 28x/menit T : 37 0 C A: Masalah gangguan mobilitas yang menyebabkan gangguan integrtas kulit teratasi sebagian. P: Intervensi observasi integritas kulit dan memberi rasa nyaman dilanjutkan.