Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN. Status perkawinan : sudah menikah

Transkripsi

1 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.A Jenis kelamin : laki-laki Umur : 50 tahun Status perkawinan : sudah menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Harjo Sari II, lingkungan IX Kecamatan Medan Amplas Tanggal masuk : 28 Agustus 2014 No. Register : - Ruangan/kamar : - Golongan Darah : A Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : - II. KELUHAN UTAMA Pada saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kanan atas dan bawah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitas. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat berjalan diakibatkan kelemahan umum ekstremitas kanan atas dan bawah.

2 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Lingkungan di sekitar hening, klien beristirahat dan rutin mengikuti terapi dan mengkonsumsi obat herbal. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Keluarga pasien mengatakan bahwa tangan dan kaki pasien sebelah kanan sulit untuk digerakkan. 2. Bagaimana dilihat Pasien tidak dapat berjalan. C. Region 1. Dimana lokasinya Dibagian tangan dan kaki kanan pasien. 2. Apakah menyebar Tidak menyebar. D. Saverity Pasien dapat mengangkat tangan dan kaki sebelah kanan dengan kekuatan otot 3 yaitu dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya berat (gravitasi), tetapi tidak dapat melawan tahanan. E. Time Kelemahan pada tangan dan kaki kanan pasien terjadi pada tahun 2014 ketika pasien sedang menunggu keberangkatan di Bandara, tiba-tiba pasien terjatuh dan pingsan. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Keluarga mengatakan pasien mengalami riwayat penyakit yang serius yaitu Hipertensi. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Keluarga mengatakan pasien pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik.

3 C. Pernah dirawat/operasi Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat sebelumnya Di Rumah Sakit Adam Malik. D. Lama dirawat Pasien dirawat selama 1 Minggu di Rumah Sakit Adam Malik. E. Alergi Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi. F. Imunisasi Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang sudah diberikan. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Kedua orang tua terkena Hipertensi. B. Saudara kandung Saudara pasien juga memiliki riwayat Hipertensi. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu Hipertensi. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Anggota keluarga tidak ada yang mengalami riwayat gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Ayah dari pasien. F. Penyebab meninggal Penyebab meninggal ayah dari pasien karena Hipertensi. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Keluarga mengatakan bahwa pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya. B. Konsep diri

4 a) Gambaran diri Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menyukai semua bagian tubuhnya. b) Ideal diri Pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat bekerja kembali. c) Harga diri Pasien merasa diperhatikan oleh keluarganya. d) Peran diri Dikeluarganya peran sebagai kepala keluarga. e) Identitas Klien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah. C. Keadaan Emosi Labil. D. Hubungan sosial a) Orang yang berarti Orang yang berarti adalah keluarga. b) Hubungan dengan keluarga Hubungan dengan keluarga baik-baik saja. c) Hubungan dengan orang lain Klien berhubungan baik dengan orang lain d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain. Klien mengatakan memiliki hambatan dengan orang lain. E. Spiritual a) Nilai dan kenyakinan Pasien beragama islam, dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari keyakinannya. b) Kegiatan ibadah Pasien melakukan kegiatan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya.

5 VII. STATUS MENTAL - Tingkat Kesadaran : Kompos mentis. - Penampilan : Rapi. - Pembicaraan : Lambat dan tidak jelas. - Alam perasaan : Sedih. - Afek : Datar. - Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang. - Memori : Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang. VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Compos Mentis. B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,5 C Tekanan darah : 160/100 mmhg Nadi : 76x/menit Pernafasan : 24x/menit Skala nyeri : - TB : 153 cm BB : 47 kg C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE 1) Kepala dan rambut a) Bentuk : Bentuk kepala klien simetris dan ovale. b) Ubun ubun : Tepat di tengah. c) Kulit kepala : Kulit kepala bersih, dan sedikit berbau. 2) Rambut a) Penyebaran dan keadaan rambut Penyebaran rambut klien merata dan bewarna hitam.

6 b) Bau Rambut sedikit berbau, seperti bau keringat. c) Warna kulit Warna kulit kepala dalam keadaan normal. 3) Wajah a) Warna kulit : Sawo matang. b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris. 4) Mata a) Kelengkapan dan Kesismetrisan Mata lengkap dan simetris. b) Palpera Tidak tampak kelainan pada palpera. c) Konjungtiva dan sclera Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih. d) Pupil Isokor. e) Kornea dan iris : Tidak tampak kelainan pada saat pengkajian. f) Tekanan bola mata Tidak ada kelainan. 5) Hidung a) Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi berada di tengah. b) Lubang hidung Normal, simetris dan terdapat rambut hidung. c) Cuping hidung Tidak terdapat pernafasan cuping hidung. 6) Telinga a) Bentuk telinga : Normal dan simetris.

7 b) Ukuran telinga : Normal. c) Lubang telinga : Tidak ada kelainan, telinga keadaan bersih. d) Ketajaman pendengaran: Pasien mampu mendengar dengan baik. 7) Mulut dan faring a) Keadaan bibir : Keadaan bibir tampak lembab. b) Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak terawat baik. c) Keadaan lidah : Tidak terdapat kelainan. d) Orofaring : Tidak terdapat kelainan. 8) Leher a) Posisi trachea : Dalam keadaan normal. b) Thyroid : Tidak terdapat kelainan. c) Suara : Tidak terdapat kelainan pada suara. d) Kelenjar Limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. e) Vena jugularis : Tidak terdapat kelainan vena jugularis. f) Denyut nadi karotis: Teraba, kuat dan teratur. 9) Pemeriksaan integument a) Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terpelihara. b) Kehangatan : Teraba hangat. c) Warna : Sawo matang. d) Turgor : < 3 detik. e) Kelembapan : Kulit lembab dan tidak kering. f) Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit. 10) Pemeriksaan thorak/dada a) Inspeksi thoraks : Normal. b) Pernapasan : 24x/menit.

8 c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas. 11) Pemeriksaan paru a) Palpasi dan getaran suara : Merata, teraba keseluruh tangan. b) Perkusi : Resonan. c) Auskultasi : Dalam keadaan normal. 12) Pemeriksaan jantung a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan. b) Palpasi : Tidak ada kelainan. c) Perkusi : Dullness. d) Auskultasi : Bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 76x/menit. 13) Pemeriksaan abdomen a) Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan. b) Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 9x/menit. c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. d) Perkusi : Tidak terdapat kelainan. 14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a) Genitalia : Terdapat rambut pubis dan normal. b) Anus dan perineum : Normal tidak ada kelainan. 15) Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas Ekstrimitas kanan tampak lemah dan tidak simetris dengan ekstremitas kiri. 16) Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) a. Nervus Olfaktorius / N I Fungsi normal, klien dapat mengidentifikasikan bau makanan. b. Nervus Optikus / N II Fungsi terganggu, klien dapat melihat namun tidak dapat membaca dengan jelas.

9 c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N VI Fungsi normal klien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. d. Nervus Trigeminus / N V Pasien dapat mengidentifikasikan sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang di berikan pada ekstremitas tangan dan kaki kanan. e. Nervus Fasialis / N VII Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan rasa asam, manis, dan pahit serta klien juga dapat menggerakkan otot wajah, tersenyum, dan dapat menutup mata dengan rapat. f. Nervus Vestibulocochlearis / N VIII Fungsi normal, pasien dapat mendengar dengan baik. g. Nervus Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X Fungsi normal, pasien dapat membuka mulut dan mampu mengunyah dan menelan makanan. h. Nervus Asesorius / N XI Pasien dapat mengangkat bahu kanan dan menoleh ke kiri. i. Nervus Hipoglossus / N XII Fungsi terganggu, klien tidak berbicara dengan normal. 17) Fungsi sensorik Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik. 18) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar) Tidak ada kelainan pada fungsi reflex. IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

10 a) Frekuensi makan/hari : 3x sehari, ditambah dengan makanan selingan. b) Nafsu/selera makan : Nafsu makan baik. c) Nyeri ulu hati : Tidak terdapat masalah. d) Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi. e) Mual dan muntah : Pasien tidak mengalami mual dan muntah. f) Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam. g) Jumlah dan jenis makan : 1 porsi makanan biasa h) Waktu pemberian cairan : Sesuai dengan kebutuhan pasien. i) Masalah makan dan minum : Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum. II Perawatan diri/personal hygiene a) Kebersihan tubuh : Pasien tampak bersih dan terawat. b) Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih. c) Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku sedikit panjang dan bersih. III Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total : Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dilakukan oleh keluarga. - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit : Pasien tidak dirawat di rumah sakit. X. POLA ELIMINASI 1. BAB

11 a) Pola BAB : 1 2x/hari. b) Karakter feses : Lembek c) Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan saat BAB. d) Diare : Pasien tidak pernah mengalami diare hebat. e) Penggunaan laktasif : Pasien tidak menggunakan laktasif. 2. BAK a) Pola BAK : 7 8 x/hari b) Karakter urine : Kuning, berbau khas. c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Tidak mengalami kesulitan saat berkemih. d) Riwayat penyakit ginjal : Tidak menderita penyakit berkemih. e) Penggunaan diurepetik : Tidak menggunakan direupetik. f) Upaya mengatasi masalah : Tidak terdapat masalah dalam BAK. XI. MEKANISME KOPING - Adaptif : Bicara dengan orang lain. - Maladaptif : Reaksi lambat.

12 Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal Senin/ 18 Mei 2015 No. Dx Dx 1 Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Mengkaji tingkat S: WIB mobilisasi pasien dengan - Keluarga pasien (tingkatan 0-5) secara mengatakan berkala. bahwa pasien 2. Mengkaji kekuatan sulit untuk otot/kemampuan menggerakkan fungsional mobilitas sendi tangan dan kaki dengan menggunakan kanannya skala kekuatan otot. O: 3. Mengkaji tingkat motivasi 1. Pasien tidak pasien untuk dapat berjalan. mempertahankan dan 2. Pasien terlihat memulihkan gerak sendi. lemah. 4. Mengkaji tanda tanda 3. Kekuatan otot vital pasien meliputi TD, derajat 2 HR, RR, dan T. 4. Tingkat mobilisasi Tanda- Tanda Vital : TD: 160/100 mmhg. HR: 76x/menit. RR: 24x/menit. T: 36,5ºC.

13 A: Hambatan mobilisasi fisik masih bermasalah. P: Intervensi dilanjutkan : 1. Mengkaji kembali tingkat mobilisasi pasien. 2. Mengkaji kembali kekuatan otot. 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan rentang gerak. 4. Mengkaji tanda tanda vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T. Dx Mengkaji kecepatan berbicara, tekanan, dan gaya bicara pasien. 2. Mengkaji kesadaran dan pengolahan kata- kata dengan kemampuan berbicara (memori, mendengar, dan bahasa). S:- O: 1. Pasien terlihat cepat 2. Tidak jelas apa yang dikatakan oleh pasien.

14 3. Melatih pasien atau A: Komunikasi keluarga dengan cara verbal sangat sulit. kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata P: Intervensi meliputi kemampuan dilanjutkan : 1. Mengkaji kembali kecepatan berbicara, tekanan, dan gaya bicara pasien. 2. Mengkaji kembali kesadaran dan pengolahan kata- kata dengan kemampuan 3. Melatih pasien atau keluarga dengan cara kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata meliputi kemampuan Selasa/ Dx Mengkaji kembali tingkat S: 19 Mei 1 mobilisasi pasien dengan O: 2015 (tingkatan 0-4) secara 1. Pasien tampak berkala. mengangkat

15 2. Mengkaji kembali kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5). 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan renrang gerak. 4. Mengkaji tanda tanda vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T. tangan dan kaki dengan dibantu oleh keluarga. 2. Kekuatan otot derajat Tingkat mobilisasi Tanda- tanda vital : TD: 150/100 mmhg. HR: 80x/menit. RR: 22x/menit. T : 36,7ºC. A: Hambatan mobilitas fisik masih bermasalah. P: Intervensi dilanjutkan : 1. Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan rentang gerak. 2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga rencana dan tujuan latihan

16 gerakan sendi. 3. Mengkolaborasik an kepada pasien dan keluarga untuk menentukan jadwal latihan ROM aktif. 4. Mengkaji tanda tanda vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T. Dx Mengkaji kembali kecepatan berbicara, tekanan, dan gaya bicara pasien. 2. Mengkaji kembali kesadaran dan pengolahan kata- kata dengan kemampuan berbicara (memori, mendengar, dan bahasa). 3. Melatih pasien atau keluarga dengan cara kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata meliputi kemampuan S:- O: 1. Pasien terlihat berbicara cepat dan tidak jelas. A: Komunikasi verbal masih sulit. P: Intervensi dilanjutkan : 1. Mengkaji amarah, depresi dan respon yang mengganggu kemampuan 2. Mengenali emosi

17 dan respon tubuh dari komunikasi pasien. 3. Mengatur gaya komunikasi sesuai kebutuhan pasien seperti berbicara secara perlahan dan menghindari teriakan. Rabu/ Dx Menginstruksikan pasien S: 20 Mei 1 dan keluarga untuk 1. Keluarga 2015 menggunakan ahli terapi mengatakan untuk latihan renrang pasien sudah di gerak. bawa ke ahli 2. Menjelaskan pada pasien terapi dan mulai dan keluarga rencana dan menunjukkan tujuan latihan gerakan perubahan. sendi. 3. Mengkolaborasikan O: kepada pasien dan 1. Pasien tampak keluarga untuk menggerakkan menentukan jadwal tangan dan kaki latihan ROM aktif. kanannya dibantu 4. Mengkaji tanda tanda oleh keluarga. vital pasien meliputi TD, 2. kekuatan otot HR, RR, dan T. derajat tingkat mobilisasi Tanda- tanda

18 vital : TD: 150/90 mmhg HR: 80x/menit RR: 24x/menit T: 36,7ºC. A: Hambatan mobilitas fisik masih bermasalah. P: Intervensi dilanjutkan : 1. Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan ROM aktif. 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan. 3. Membantu pasien untuk melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi. 4. Mengkaji Tanda-

19 tanda vital. Dx Mengkaji amarah, depresi dan respon yang mengganggu kemampuan 2. Mengenali emosi dan respon tubuh dari komunikasi pasien. 3. Mengatur gaya komunikasi sesuai kebutuhan pasien seperti berbicara secara perlahan dan menghindari teriakan. S:- O: 1. Emosi dan respon pasien saat berbicara tidak terkendali. A: Komunikasi verbal masih terlihat sulit. P: Intervensi dilanjutkan : 1. Melatih pasien atau keluarga dengan cara kognitif dalam mengolah dan memproses katakata meliputi kemampuan 2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan 3. Menginstruksikan

20 pasien untuk berbicara lambat. Kamis/ Dx 1. Menganjurkan pasien S:- 21 Mei 1 untuk melakukan latihan O: 2015 ROM aktif. 1. Pasien tampak 2. Menginstruksikan pasien menggerakkan dan keluarga cara tangan dan kaki melakukan latihan rentang kanannya secara gerak (ROM) sesuai mandiri. jadwal latihan. 2. Pasien tampak 3. Membantu pasien untuk diawasi oleh melakukan latihan keluarga. gerakan sendi dengan 1. kekuatan otot ketahanan dan mobilitas derajat 3. sendi. 2. tingkat mobilisasi 4. Mengkaji Tanda- tanda 2. vital. 3. Tanda- tanda vital : TD: 160/100 mmhg. HR: 80x/menit. RR: 24x/menit. T: 36,5ºC. A: Hambatan mobilitas fisik masih bermasalah. P: Intervensi dilanjutkan : 1. Menganjurkan pasien untuk

21 Dx Melatih pasien atau keluarga dengan cara kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata meliputi kemampuan 2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan 3. Menginstruksikan pasien untuk berbicara lambat. melakukan latihan ROM aktif. 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan. 3. Membantu pasien untuk melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi. 4. Mengkaji Tandatanda vital. S: - O: 1. Pasien tampak mulai berbicara secara perlahan. A: Komunikasi verbal masih sulit. P: Intervensi dilanjutkan : 1. Melatih pasien atau keluarga

22 dengan cara kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata meliputi kemampuan 2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan 3. Menginstruksikan pasien untuk berbicara lambat. 4. Mengungkapkan pertanyaan hingga pasien dapat menjawab pertanyaaan dengan sederhana iya atau tidak, jadi kita mengetahui perasaan klien dalam memahami kata- kata. Jumat/ Dx Menganjurkan pasien S: 22 Mei 1 untuk melakukan latihan 1. Keluarga 2015 ROM aktif. mengatakan

23 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan. 3. Membantu pasien untuk melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi. 4. Mengkaji Tanda- tanda vital. bahwa pasien menggerakkan tangan dan kaki perlahan secara mandiri. O: 1. Pasien tampak menggerakkan tangan dan kaki kanannya secara mandiri. 2. Tampak pengawasan dari keluarga. 3. kekuatan otot derajat 3 4. tingkat mobilisasi Tanda- tanda vital : TD: 150/100 mmhg HR: 78x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC A: Pasien dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah yang menunjukkan perubahan pada

24 mobilitas fisik. Dx Melatih pasien atau keluarga dengan cara kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata meliputi kemampuan 2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan 3. Menginstruksikan pasien untuk berbicara lambat. 4. Mengungkapkan pertanyaan hingga pasien dapat menjawab pertanyaaan dengan sederhana iya atau tidak, jadi kita mengetahui perasaan klien dalam memahami kata- kata. P: Intervensi dihentikan. S:- O: 1. Pasien tampak berbicara perlahan-lahan. 2. Pasien tampak merespon dan menjawab pertanyaan. A: Komunikasi verbal pasien menunjukkan perubahan. P: Intervensi dihentikan.