Tindakan keperawatan (Implementasi)

Transkripsi

1 LAMPIRAN CATATAN PERKEMBANGAN No. Dx Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/ Pukul tanggal 1 Senin / Tindakan keperawatan (Implementasi) Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit Mengkaji kekuatan otot ekstremitas menginstruksikan untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi menanyakan persepsi tentang penyakitnya Mencegah jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Evaluasi Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah. Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya tingkat keterbatasan mobilisasi =3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45, ekstensi 45, dan hiperekstensi 10 ) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90, ekstensi 90, abduksi 30, adduksi 30 ) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0 TD : 110/70 mmhg, T : 37,1 C, RR : 20 x/menit, HR : 78 x/menit

2 P : 2 Senin / Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki sesuai kemampuan bergerak kekamar mandi untuk mandi Membantu dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu untuk memotong kuku tangan dan kaki Menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, mengatakan badan terasa segar saat setelah mandi sore karena selama dirawat dirumah jarang mandi. sehingga aktifitas mandi lain, Kuku terlihat panjang dan kotor, ketergantungan sedang (+2) yaitu perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi ditempat tidur, mampu mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung P : 3 Senin / bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau Menjelaskan kepada dan keluarga caramenggunakan S: bergerak kekamar mandi O: sehingga aktifitas eliminasi lain, ketergantungan sedang (+3) yaitu perawat menyediakan pispot,

3 pispot dan urinal membantu menggunakannya. HARI KE-2 No. Dx Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/ Pukul tanggal 1 Selasa / Tindakan keperawatan (Implementasi) Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit Mengkaji kekuatan otot ekstremitas menginstruksikan untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi menanyakan persepsi tentang penyakitnya Evaluasi Pasien mengatakan tangan dan kakinya terasa kaku dan otot terasa tegang saat dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik tingkat keterbatasan mobilisasi =3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45, ekstensi 45, dan hiperekstensi 10 )

4 Mencegah jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengajarkan dan melatih latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi (posisi sedikit miring kekiri dan punggung diberi ganjalan bantal) dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengukur tanda-tanda vital (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90, ekstensi 90, abduksi 30, adduksi 30 ) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0 TD : 110/80 mmhg, T : 37 C, RR : 20 x/menit, HR : 84 x/menit P : Mengubah posisi (posisi sedikit miring kekanan dan punggung diberi ganjalan bantal) dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus 2 Selasa/ Mengubah posisi (posisi kepala diganjal bantal) karena ingin beristirahat Keluarga

5 bergerak kekamar mandi untuk mandi Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki sesuai kemampuan Membantu dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan Menganjurkan menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur mengatakan takut memandikan karena tulang paha belum dioperasi sehingga takut patah tulang akan semakin parah sehingga aktifitas mandi lain, Kuku terlihat bersih, gigi terlihat bersih, bau pada rambut masih menyengat. Pasien dan keluarga mampu menyebutkan tujuan melakukan kebersihan diri dan mulut, cara melakukan kebersihan gigi dan mulut, serta bersedia melakukan kebersihan gigi dan mulut secara rutin Masalah teratasi sebagian P : 3 Selasa / bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau Menjelaskan kepada dan S: bergerak kekamar mandi O: sehingga aktifitas eliminasi lain, perawat menyediakan pispot, membantu

6 17.55 keluarga caramenggunakan pispot dan urinal menganjurkan dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi menggunakannya. HARI KE-3 No. Dx Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/ Pukul tanggal 1 Rabu / Tindakan keperawatan (Implementasi) Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit. Mengkaji kekuatan otot ekstremitas menginstruksikan untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi menanyakan persepsi tentang Evaluasi Pasien mengatakan otototottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik tingkat keterbatasan mobilisasi =3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45, ekstensi 45, dan hiperekstensi 10 ) Rentang gerak pergelangan

7 penyakitnya Mencegah jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengajarkan dan melatih latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengukur tanda-tanda vital (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Mengubah posisi (sedikit miring kekiri dan punggung diberi ganjalan bantal) dan memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengubah posisi (sedikit miring kekanan dan punggung diberi ganjalan bantal) dan memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips, (melihat tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90, ekstensi 90, abduksi 30, adduksi 30 ) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut kiri 0 Rentang gerak lutut kanan TD : 110/80 mmhg, T : 37 C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema. P :

8 keadaan gips, melihat kelancaran sirkulasi pada daerah ekstremitas) Mengubah posisi supin dengan kepala diberi ganjalan bantal 2 Rabu / bergerak kekamar mandi untuk mandi Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut Keluarga mengatakan sekarang telah mengetahui cara memandikan dengan tingkat cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan telah dapat dilakukan keluarga secara rutin Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki sesuai kemampuan Membantu dalam melakukan kebersihan rambut yaitu dengan membantu menutup sampiran tempat tidur dan mencuci rambut Kuku terlihat bersih, gigi terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri. Masalah teratasi sebagian Menganjurkan menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur 3 Rabu / bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau S: bergerak kekamar mandi O: sehingga aktifitas eliminasi

9 Menjelaskan kepada dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal menganjurkan dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi lain, perawat menyediakan pispot, membantu menggunakannya. Masalah teratasi sebagian HARI KE-4 No. Dx Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/ Pukul tanggal 1 Kamis / Tindakan keperawatan (Implementasi) Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit. Mengkaji kekuatan otot ekstremitas menginstruksikan untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi menanyakan persepsi tentang Evaluasi Pasien mengatakan otototottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik tingkat keterbatasan mobilisasi =3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45, ekstensi 45, dan

10 penyakitnya Mencegah jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengajarkan dan melatih latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi sedikit miring kekanan dan punggung diberi ganjalan bantal Mengukur tanda-tanda vital (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) hiperekstensi 10 ) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90, ekstensi 90, abduksi 30, adduksi 30 ) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut 0 TD : 110/80 mmhg, T : 37 C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema. P : Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips 2 Kamis / bergerak kekamar mandi untuk mandi Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut Keluarga mengatakan sekarang telah mengetahui cara memandikan dengan tingkat cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan telah dapat dilakukan keluarga secara rutin

11 Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki sesuai kemampuan Membantu dalam melakukan kebersihan badan, yaitu dengan membantu menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan Kuku terlihat bersih, gigi terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri. Masalah teratasi sebagian Menganjurkan menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur 3 Kamis / Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau Menjelaskan kepada dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal Menganjurkan dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi S: bergerak kekamar mandi O: sehingga aktifitas eliminasi lain, perawat menyediakan pispot, membantu menggunakannya. Masalah teratasi sebagian Catatan :Pada hari jum at (tanggal 06 juni ) tidak dilakukan implementasi karena pindah ruangan pada hari kamis pukul wib ke ruangan Mawar I