FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

Transkripsi

1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN 1. Pengkajian I. Biodata Nama : Tn. T Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 71 Tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Alamat : Jln. Panca No. 20 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Diagnosa Medis : Asma Bronchial II. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak jika melakukan aktivitas maupun sedang istirahat. III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah diami Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami adalah kanker prostat. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan pernah dilakukan prostatectomy. C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan dirawat di Rs. Pringadi, Sembiring dan Imelda. D. Lama dirawat Klien mengatakan dirawat selama 2 minggu. E. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi. F. Imunisasi Klien mengatakan tidak mendapatkan imunisasi 21

2 IV. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orangtua Klien mengatakan orangtuanya tidak ada yang menderita penyakit saluran pernafasan. B. Saudara kandung Klien mengatakan saudaranya tidak menderita penyakit saluran pernafasan. C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada naggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dari klien sudah meninggal dan 2 orang anak. F. Penyebab meninggal Klien mengatakan anggota keluarganya meninggal karena mengalami penyakit diabetes. V. Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan merupakan akibat dari merokok sejak remaja dan yakin akan sembuh. B. Konsep diri Gambar diri : Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuh. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. Harga diri : dalam keluarganya pasien sebagai kepala keluarga. Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh keluarga. C. Keadaan emosi : Emosi klien tampak stabil. D. Hubungan sosial Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi pasien adalah semua anggota keluarga. 22

3 Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga baik. Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain baik. Hambatan dalam berhubungan : Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan menganut agama islam. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan membaca Al qur an. VI. Status mental Tingkat kesadaran Penampilan Pembicaraan Alam perasaan Afek Interaksi selama wawancara Memori : Kompos mentis. : Klien tampak rapi. : Lambat : Sedih. : Datar. : Kontak mata kurang. : Gangguan daya ingat jangka panjang. VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum Pasien sadar, lemah dan kesulitan melakukan aktivitas sehingga pasien berbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya. B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 37C Tekanan darah : 120/70 mmhg. Nadi : 60x/menit. Pernafasan : 30x/menit. Skala nyeri : - 23

4 C. Pemeriksaan head to toe a. Kepala dan rambut 1. Bentuk : Oval dan simetris. 2. Ubun-ubun : Tepat di tengah dan tidak ada benjolan. 3. Kulit Kepala : Bersih dan tidak ada bekas trauma. a. Rambut 1. Penyebaran rambut : Rambut rontok dan tidak merata. 2. Bau : Rambut tidak berbau. 3. Warna kulit : Sawo matang. b. Wajah 1. Warna kulit : Sawo matang. 2. Struktur wajah : Merah muda dan lembam. c. Mata 1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris. 2. Palpebra : Merah muda dan lembam. 3. Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva merah mudah, sclera putih 4. Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya. 5. Cornea dan iris : Bening. 6. Visus : Ketajaman penglihatan sudah mulai menurun. 7. Tekanan bola mata : Baik. d. Hidung 1. Tulang hidung : Tulang hidung simetris dan tepat di medial. 2. Lubang hidung : Lubang hidung normal dan bersih. 3. Cuping hidung : Pernafasan menggunakan cuping hidung e. Telinga 1. Bentuk telinga : Daun telinga normal simetris. 24

5 2. Ukuran telinga : Normal dan simetris kika. 3. Lubang telinga : Lubang telinga normal. 4. Ketajaman pendengaran : Sudah mulai berkurang. f. Mulut dan faring 1. Keadaaan bibir : Kering, pucat dan simetris. 2. Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi pucat dan gigi Keadaan lidah : Lidah kurang bersih dan pucat. 4. Orofaring : Pita suara baik. g. Leher 1. Posisi trachea : Posisi trachea medial. 2. Thyroid : Tidak ada pembesaran. 3. Suara : Suara normal. 4. Kelenjer limfe : Tidak ada pembesaran. 5. Vena jugularis : Tidak ada distensi. 6. Denyut nadi karotis : Denyut teraba manun lemah. h. Pemeriksaan integuman 1. Kebersihan : Kulit tampak kurang baik. 2. Kehangatan : Akral hangat. 3. Warna : Warna kulit sawo matang. 4. Turgor : Turgor kulit jelek, CRT> 2 dtk. 5. Kelembahan : Kelembaban kulit baik. 6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit. i. Pemeriksaan payudara daan ketiak 1. Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan. 2. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan. 3. Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan. 4. Produksi ASI : Tidak ada. 5. Aksilla dan calvicula : Tidak dilakukan pemeriksaan. 25

6 D. Pemeriksaan thoraks/dada 1. Inspeksi thoraks : Normal dan simetris. 2. Pernafasaan (frekuensi dan irama) : 30 kali/menit, irama tidak teratur. 3. Tanda kesulitan bernafas : Klien menggunakan pernafasan cuping hidung dan takipnea. E. Pemeriksaan paru 1. Palpasi getaran suara : Getaran dada klien normal. 2. Perkusi : Didapati suara resonam. 3. Auskultasi : Suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan jantung 1. Inspeksi : Tidak ada sianosis. 2. Palpasi : Pulsasi teraba. 3. Perkusi : Suara dullness saat perkusi. 4. Ausklutasi : Bunyi jantung normal. F. Pemeriksan abdomen 1. Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan. 2. Auskultasi : Peristaltik usus 8-15x/menit. 3. Palpasi : Ada nyeri tekan pada area suprapubis. G. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak ada kelainan. 2. Anus dan perineum : Tidak ada kelainan pada anus. H. Sistem muskulokletal 1. Kesimetrisan otot : Simetris kika. 2. Pemeriksaan edema : Tidak terdapat edema. 3. Kekuatan otot : Kekuatan otot Kelainan ekstremitas :Tidak ada kelainan sistem neurologi. 26

7 Tingkat kesadaran GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6 Nervus cranialis 1. Nervus olfaktorius/n I Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik. 2. Nervus optikus/n II Lapangan pandang klien sedikit mengalami9 gangguan visus mata terganggu pada jarak 2 meter. 3. Nervus okulomotorius/n III, Trochealis/N IV, Abdusen/N VI Tidak terdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi konjungtiva, kelopak mata tidak jatuh (pitos), reaksi pupil terhadap cahaya normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda pendarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah. 4. Nervus triggeminus/n V Klien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal klien, klien bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getatan yang diberikan di kulit klien, reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakkan mandibulla simetris. 5. Nervus fasialis/n VII Identifikasi terhadap rasa asam, pahit dan asin baik. Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik. 27

8 6. Nervus vestibulocochlearis/n VIII Keseimbangan klien masih baik. Klien masih dapat berdiri dengan normal. 7. Nervus glossopharingeus/n IX, Vagus/N X Gerakkan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit trangkat, letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, gerakan menelan pasien baik dan vocal suara pasien jelas. 8. Nervus assesoris/n XII Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi servikal normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien baik, kekuatan otot. 9. Nervus hipoglosus/n VIII Gerakan lidah pasien normal dan baik, kekuatan otot lidah sangat baik. a. Fungsi motorik 1. Cara berjalan Tn. T mampu berjalan normal. 2. Romberg tes Tn. R dapat berdiri tegak 3. Pronasi-supinasi tes Pronasi tes klien tampak baik. Klien dapat melakukan posisi telungkup secara mandiri. Supinasi test klien tampak baik. Klien saat berbaring dapat meluruskan kakinya. b. Fungsi sensosi 1. Identifikasi sentuhan ringan Klien dapat menegtahui area kulit tubuhnya yang disentuh. 2. Test tajam-tumpul Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya. 3. Test panas dingin 28

9 Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya. 4. Test getaran Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya. c. Refleks 1. Reflek bisep Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan kiri. 2. Reflek trisep Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanak dan kiri. 3. Reflek pateler Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri. 4. Reflek tendon achiles Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri. 5. Reflek plantar Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri. VIII. Pola kebiasaan sehari-hari I. Pola makan dan minum a. Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari. b. Nafsu makan : Berkurang. c. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati. d. Alergi : Tidak ada alergi. e. Mual dan muntah : Pagi, siang dan malam. f. Waktu pemberian makan : 1 piring nasi dan makanan padat. g. Jumlah dan jenis makanan : Nafsu makan berkurang dan tidak ada masalah minum. 29

10 II. Perawatan diri 1. Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih. 2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut klien tampak bersih. 3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak kotor III. Pola kegiatan/aktivitas a. Klien kadang dimandikan oleh keluarga di atas tempat tidur, makan sendiri, eliminasi dilakukan secara mandiri dang anti pakaian dilakukan secara sendiri. b. Klien mengatakan masih melaksanakan sholat, namun untuk sholat jum at klien tidak dapat melakukan dikarenakan klien kesulitan untuk berjalan terlalu jauh. IV. Pola eliminasi 1. BAB a. Pola BAB : Teratur 2x/hari. b. Karakter feses : Lembek. c. Riwayat pendarahan : Tidak ada riwayat pendarahan d. BAB terakhir : 17 Mei e. Diare : Klien tidak mengalami diare. f. Penggunaan laksatif : Klien tidak menggunakan laksatif. 30