Data Administrasi diisi oleh Nama: NPM/NIP:

Transkripsi

1 1 Berkas Okupasi Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No Rekam Medis : Pasien Ke : dalam keluarga Data Administrasi tanggal diisi oleh Nama: NPM/NIP: Nama Umur / tgl. Lahir Pasien Keterangan Kedudukan dalam keluarga 1 KK 2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan 6.Lain-lain, yaitu... Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Sebagai Kedatangan yang ke Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri Kegawatan / tenang Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin Sendiri / diantar oleh... Telah diobati sebelumnya Ya / tidak Diagnosis sebelumnya Obat yang telah diminum Alergi obat Ya/tidak Bila ya /Macam obatnya Sistem pembayaran Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin Data Pelayanan ANAMNESIS (subyektif) (dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ) A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit ) B. Keluhan lain /tambahan

2 C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: (uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada) 2 D. Riwayat penyakit keluarga: (uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya) E. Riwayat penyakit dahulu: (baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

3 Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja) 1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut Jenis pekerjaan bahan/material yang digunakan tempat kerja (perusahaan) lama kerja (dalam bulan / tahun) 3 2. Uraian tugas/pekerjaan (yang sekarang) (tuliskan cara-cara melakukan perkerjaan, deskripsikan setiap kegiatan yang dilakukan secara mendetail, sejak mulai bekerja, misalnya pada pagi hari hingga selesai bekerja di sore hari, termasuk bahanbahan yang digunakan.buatlah bagan alur dari tiap kegitan yang dilakukan pekerja) 3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja (tuliskan perkiraan bahaya potensial faktor yang mungkin ada/dapat terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannnya yang mungkin ada di lingkungan pekerjaannya. Tuliskan di halaman kosong bila tabel di bawah ini tidak cukup besar) Urutan kegiatan Bahaya Potensial (tuliskan secara rinci) Fisik Kimia Bio Ergo Psiko Gangguan kesehatan yang mungkin Risiko kecelakaan kerja

4 4. Hubungan pekerjaan degan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada) (misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah setelah bekerja beberapa saat) 4

5 PEMERIKSAAN FISIK (obyektif) 5 A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi : Keadaaan umum :...,Tekanan Darah :... /... mmhg, Frek. Nadi :...x/menit Frek. Nafas :...x/menit, Suhu :... o C Berat Badan :... kg, Tinggi Badan :... cm, IMT:..., Status Gizi:... Kelenjar limfe : leher: ka normal /membesar axilla : ka normal/ membesar ki normal /membesar ki normal/ membesar groin: ka normal /membesar ki normal /membesar inguinal: ka normal/ membesar ki normal/ membesar B. Status generalis : MATA kanan kiri TELINGA kanan kiri pupil refleks cahaya sklera conjungtiva bola mata visus persepsi warna binocular vision daun telinga liang membran timpani mastoid test berbisik tes garpu tala HIDUNG septum nasi : GIGI/GUSI TENGGOROKAN mukosa : penciuman : LEHER pharing kelenjar tiroid normal/ membesar nasopharing JVP normal/ meningkat laring tonsil lain-lain: PARU : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : JANTUNG : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : ABDOMEN Inspeksi : Palpasi : Hati Limpa Massa Ginjal Perkusi : Auskultasi : GENITO URINARIA : ANO RECTAL: REFLEKS FISIOLOGIS : REFLEKS PATOLOGIS : KULIT : EXTREMITAS & MUSCULAR SYSTEM : Tangan kanan kiri Kaki kanan kiri otot otot kekuatan kekuatan tulang tulang sensoris sensoris C. Status lokalis :

6 6 RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT PEMERIKSAAN PENUNJANG tuliskan bila ada, bila lembar tidak cukup, lampirkan ke lembar lain. DIAGNOSIS KERJA : jelaskan DIAGNOSIS DIFERENSIAL : jelaskan DIAGNOSIS OKUPASI : Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian et causal yang menjadi penyebab timbulnya maaslah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya dipekerjaan/lngkungan kerja dan faktor kecelakaan kerja yang ada

7 7 KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu) a. Kesehatan baik b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan PROGNOSA 1. klinik : ad vitam 2. Okupasi (bila ada d/ okupasi): ad sanasionam ad fungsionam PERMASLAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN No Jenis permasalahan Rencana Tindakan (materi & metoda) Target waktu Hasil yang diharapkan keterangan Persetujuan Pembimbing Tanda Tangan : Nama Jelas : Tanggal :

8 8