BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Aman Nyaman 1. Definisi Aman Nyaman Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis (Potter & Perry, 2006). Perawat harus mengkaji bahaya yang mengancam keamanan klien dan lingkungan, dan selanjutnya melakukan intervensi yang diperlukan. Dengan melakukan hal ini, maka perawat adalah orang yang berperan aktif dalam usaha pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan, dan peningkatan kesehatan. Ketika kebutuhan fisiologis seseorang telah terpenuhi secara layak, kebutuhan akan rasa aman mulai muncul. Keadaan aman, stabilitas, proteksi dan keteraturan akan menjadi kebutuhan yang meningkat. Jika tidak terpenuhi, maka akan timbul rasa cemas dan takut sehingga dapat menghambat pemenuhan kebutuhan lainnya. Kenyamanan atau rasa aman adalah suatu keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (Suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan seharihari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu melebihi masalah). Kenyamanan dipandang secara holistik, yaitu : a. Fisik berhubungan dengan sensasi tubuh. b. Social berhubungan dengan hubungan interpersonal keluarga dan social. c. Psikospiritual berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan. d. Lingkungan berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan dan bantuan.

2 2. Faktor faktor Yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan 1. Emosi Kecemasan, depresi, dan marah yang tidak terkendali akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan. 2. Status Mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury menyebabkan klien selalu merasa tidak aman dalam beraktivitas dan tidak nyaman dengan keterbatasan fisik yang dialaminya. 3. Gangguan Persepsi Sensori Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman, pendengaran dan penglihatan yang lebih sering tidak nyata menimbulkan rasa tidak nyaman saat gangguan datang. 4. Keadaan Imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit. 5. Tingkat Kesadaran Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur. 6. Informasi atau Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. 7. Gangguan Tingkat Pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. 8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik dapat menimbulkan resistensi dan anafilaktik syok. 9. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan pe nyakit, demikian sebaliknya kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit tertentu. 10. Usia Perbedaan usia membedakan akibat yang terjadi dari apa yang dilakukan.

3 11. Jenis Kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berspon terhadap tin gkat kenyamanannya. 12. Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu meniningkatkan dan mengatasi kenyamanan dalam hidupnya. 3. Klasifikasi Kebutuhan Keamanan dan Kenyamana a. Keselamatan Fisik Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau mengelurkan ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, atau pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infeksi, oleh karena itu bergantung pada diagnose dalam sistem pelayan kesehatan untuk perlindungan. Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat mungkin perlu melindungi klien disorientasi dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (Potter & Perry, 2005). b. Keselamatan Psikologis Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesionl pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengetahui apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal (Potter & Perry, 2005). Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari 11iagnose11nal pemberi perawatan kesehatan. Bagaimanapun, orang yang sakit atau cacat lebih rentan untuk terancam kesejahteraan fisik dan emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk membantu melindungi mereka dari bahaya (Potter & Perry, 2005).

4 4. Proses Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman a. Pengkajian Perawat memberikan perawatan kepada klien di dalam komunitas mereka tentang pelayanan ditempat pelayanan kesehatan untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi konstribusi keamanan, lingkungan klien, dan mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien. Pengkajian yang dilakukan terhadap klien mendiskusikan faktor resiko yang dihadapi dalam pelayanan kesehatan. Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien, pengamatan langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang perlu di kaji meliputi: 1. Faktor predisposisi Faktor predisposisi adalah faktor yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress yang diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. 2. Perilaku Respon klien terhadap kebutuhan rasa aman dan nyaman karena perilaku kekerasan. Perilaku klien sangat tergantung pada jenis masalahnya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda-tanda ketidak aman dan nyaman maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis masalah yang memepengaruhi perilaku kekerasannya saja. Validasi informasi tentang isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus dan respon klien sehingga menyebabkan klien tidak merasa nyaman. 3. Fisik Hal-hal yang perlu dikaji dalam pemeriksaan fisik meliputi: ADL, kebiasaan, riwayat kesehatan, riwayat skizofrenia dalam keluarga dan fungsi sistem tubuh. 4. Status emosi Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik dan suka berkelahi.

5 5. Status intelektual Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman, dan pengecapan, isi pikir tidak realitas, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara. 6. Status sosial Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan (Purba dkk, 2011). b. Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif.

6 Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran 1. Data Subjektif Klien mengatakan seperti semua orang memusuhinya dan ingin menyakitinya Klien mengatakan dengan marah-marah dan merusak atau menyakiti orang lain ia merasa puas Klien mengatakan tidak nyaman dengan apa yang ia alami, karena sesaat setelah marah-marah ia menyesal dan menjadi semakin takut dengan orang yang ingin mendekatinya 2. Data Objektif Klien terlihat berbicara sendiri dan tiba-tiba merusak barang-barang sendiri Bersikap selalu berlawanan dengan teman satu ruangannya Ekspresi wajah tegang Klien tampak tidak nyaman Marah-marah tanpa sebab dan terkadang menangis Mau menyakiti diri sendiri dan orang lain Konsentrasi rendah

7 c. Rumusan Masalah Dan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada, dapat dirumuskan pohon masalah sebagai berikut: 1. Gangguan rasa aman dan nyaman Definisi : Kondisi dimana klien merasa tidak aman dan nyaman serta klien memiliki persepsi bahwa setiap rangsangan yang datang merupakan suatu ancaman. Kemungkinan berhubungan dengan : Perilaku Kekerasan (Effect) Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Care Problem) Curiga/waspada (Causa) d. Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005).

8 1. Gangguan rasa aman dan nyaman Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan 1. Tujuan: Mempertahankan tingkat kenyaman klien dalam beraktivitas. Meningkatkan keamanan klien terhadap lingkungan. Kriteria hasil: Klien tampak tenang dalam beraktivitas Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain Klien mampu mengontrol emosi Rencana tindakan 1. Kaji tingkat rasa kenyamanan dengan melihat perilaku klien.. 2. Kaji respon klien terhadap lawan bicara ketika sedang berkomunikasi 3. Pantau tingkat emosional klien saat klien marah. 4. Ajarkan teknik tarik nafas dalam 5. Ajarkan klien mengungkapkan perasaaan marah dengan baik 6. Ajarkan klien mengontrol perasaan marah dengan cara mendekatkan diri pada Tuhan, misalkan dengan berdoa Rasional 1. Perilaku klien dapat menujukkan rasa kenyamanan klien yang dirasakannya. 2. Respon klien terhadap lawan bicara menunjukkan tingkat kenyaman klien saat berkomunikasi. 3. Tingkat emosi klien menggambarkan rasa aman dan nyaman yang sedang dirasakan klien. 4. Mampu membuat perasaan tenang dan nyaman saat perasaan marah muncul. 5. Klien mampu mengungkapkan rasa marah dan merasa nyaman setelah mengungkapkan perasaan marahnya 6. Dengan berdoa klien dapat merasa nyaman saat perasaan marah datang

9 2. Perencanaan 1) Gangguan rasa aman dan nyaman Tujuan : Mempertahankan tingkat kenyamanan dan aman klien dalam beraktivitas. Intervensi 1. Memantau tingkat rasa nyaman klien dalam perilaku pasien. Rasional 1. Pantau klien dapat menujukkan rasa kenyamanan klien yang dirasakannya. 2. Memantau respon klien terhadap lawan bicara ketika sedang berkomunikasi. 3. Memantau tingkat emosional klien saat klien marah. 4. Mengajarkan teknik tarik nafas dalam. 5. Mengajarkan klien mengungkapkan perasaaan marah dengan baik 6. Mengajarkan klien mengontrol perasaan marah dengan mendekatkan diri pada Tuhan, misalkan berdoa 2. Respon klien terhadap lawan bicara menunjukkan tingkat kenyamanan klien saat berkomunikasi. 3. Tingkat emosi klien menggambarkan rasa aman dan nyaman yang sedang dirasakan klien. 4. Membuat perasaan tenang dan nyaman saat perasaan marah muncul. 5. Setelah klien mengungkapkan rasa marahnya dengan baik klien dapat merasa nyaman setelah mengungkapkan perasaan marahnya 6. Dengan berdoa klien dapat merasa nyaman saat perasaan marah datang

10 PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. J Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 30 Tahun Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Salam Tani, Pancur Batu Tanggal Masuk RS : No. Register : Ruangan Kamar : Bukit Barisan Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis : Perilaku Kekerasan II. KELUHAN UTAMA Klien sering tiba-tiba ingin merusak barang, memukul orang. Klien mudah marah dan tersinggung bila diajak berbicara. Klien menganggap orang yang tidak dikenalnya adalah orang jahat.

11 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Klien sering melamun dan tidak mau melakukan apa-apa, lebih suka menyendiri. Tiba-tiba sering mengamuk dan merusak barang saat di ajak berbicara. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan dengan menyendiri atau mengamuk keadaan akan menjadi lebih baik dan klien merasa puas. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat di rumah sakit, karena banyak teman-teman di ruangan. 2. Bagaimana dilihat Klien tampak lebih senang menyendiri dan suka mengamuk sendiri. C. Severity Klien merasa terganggu dengan keadaan yang dialaminya sehingga klien merasa tidak aman dan nyaman. D. Time Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut selama 3 tahun terakhir ini IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien sudah mengalami gangguan jiwa 3 tahun terakhir ini. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa 1 tahun terakhir ini. C. Pernah dirawat/dioperasi Klien tidak pernah dioperasi. D. Lama dirawat Klien tidak pernah dirawat sebelumnnya.

12 E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien. B. Saudara kandung Adik klien juga dirawat di Rumah Sakit Jiwa sama seperti klien. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Adik klien juga mengalami gangguan jiwa dan dirawat di rumah sakit yang sama dengan klien. E. Anggota keluarga yang meninggal Anggota keluarga klien masih lengkap, belum ada yang meninggal. F. Penyebab meninggal Tidak ada VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan ia sering menyendiri dan merasa sudah di asingkan oleh keluarga karena penyakitnya, klien merasa hidupnya akan selamanya di rmah sakit. B. Konsep diri - Gambaran diri Klien tidak merasakan ada yang kurang dari tubuhnya. - Ideal diri Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul dengan keluarga. - Harga diri Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna karena sudah dianggap sakit jiwa oleh seluruh keluarga.

13 - Peran diri Klien sebagai seorang anak laki-laki yang belum menikah dan tidak bekerja. - Identitas Klien merupakan laki-laki pengangguran tamatan SMP. C. Keadaan emosional Klien merasa orang-orang disekitarnya terlihat memusihinya dan mengancam dirinya sehingga klien merasa tidak aman dan nyaman. Saat diajak komunikasi klien tampak tegang dan menjawab dengan suara tinggi. Sesaat setelah marahmarah klien tampak menyesal dan mengatakan menjadi takut dengan orang yang mendekatinya. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti Klien menganggap Ibunya adalah orang yang paling berarti. - Hubungan dengan keluarga Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga. - Hubungan dengan orang lain Selama klien dirawat di rumah sakit jiwa hubungan sosialisasi dengan orang lain kurang baik karena klien lebih banyak menyendiri dan kurang percaya dengan orang lain, klien menganggap orang asing adalah ancaman - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Karena kurangnya sosialisasi antara klien dengan teman-teman di ruangan, menyebabkan klien memiliki teman yang terbatas. Dan klien merasa semua orang memusuhinya. E. Spiritual - Nilai dan Keyakinan Klien menganut keyakinan Agama Kristen. - Kegiatan Ibadah Klien jarang mengikuti ibadah kebaktian selama klien dirawat di rumah sakit.

14 VII. STATUS MENTAL A. Tingkat kesadaran Klien sadar penuh (composmentis), tetapi mengalami disorientasi dan terlihat seperti bingung. B. Penampilan Klien berperilaku curiga melihat orang lain, klien kurang memperhatikan penampilannya, karena ia rasa tidak terlalu penting. C. Pembicaraan Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien klien berbicara cepat, singkat dan menjawab pertanyaan dengan singkat-singkat dengan suara agak tinggi. D. Interaksi selama wawancara Selama wawancara dengan perawat klien kurang konsentrasi dan tidak mau menjawab pertanyaan yang ia tidak inginkan. E. Persepsi Klien mengatakan sering ingin marah terhadap orang-orang disekitarnya karena klien merasa bahwa orang-orang terlihat memusuhinya sehingga ia rasa mengancam dirinya. F. Proses Pikir Proses fikir klien terganggu terlihat dari apa saja yang dikatakannya tentang orang-orang yang ada disekitarnya. G. Isi fikir Saat dilakukan wawancara klien terus berfikir bahwa semua orang adalah orang jahat dan mengancam dirinya

15 VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Composmentis B. Tanda-tanda vital - Suhu Tubuh : 36,5 o C - Tekanan Darah : 110/90 mmhg - Nadi : 80 x/i - Pernafasan : 23 x/i - Tinggi Badan : 167 cm - Berat Badan : 67 kg C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala bersih. Penyebaran rambut merata. 2. Wajah Wajah klien tampak merah dan tegang, rahang mengatup, gigi merapat 3. Mata Klien memiliki 2 mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan. Pandangan klien tajam ketika klien marah 4. Hidung Hidung klien simetris dengan dua lubang hidung dan tidak ada cuping hidung. 5. Telinga Bentuk telinga klien simetris kiri dan kanan, tetapi klien sesekali mendengar suara-suara yang menyuruhnya melakukan kekerasan. 6. Mulut dan faring Mulut klien kurang bersih, bibir menghitam karena rokok, klien dapat membedakan rasa asam dan manis. Rahang klien terlihat mengatup ketika rasa marah muncul. 7. Leher Posisi trakea normal, suara normal dan tidak ada pembengkakan.

16 8. Integument Kulit klien warna coklat dan sedikit kotor, akral klien hangat dan turgor kembali normal, kulit disekitar mata terdapat lingkaran hitam. 9. Ekstremitas atas Klien terlihat mengepalkan tangannya ketika rasa marah muncul, suka melempar dan memukul. 10. Ekstremitas bawah Klien sering gelisah dan berjalan mondar-mandir. IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari - Nafsu/selera makan : Nafsu makan kuat - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati - Alergi : Tidak ada riwayat alergi - Mual muntah : Tidak ada mual muntah - Tampak makan memisahkan diri :klien selalu memisahkan diri saat makan - Waktu pemberian makan : Pagi, siang, sore - Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi, jenis nasi + lauk + sayur - Waktu pemberian cairan : Tidak ditentukan - Masalah makan dan minum :Klien tidak memiliki masalah dalam hal makan dan minum B. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : Telihat kurang bersih tetapi klien rajin mandi - Kebersihan gigi dan mulut : Terlihat kotor - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan kotor

17 C. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total : Aktivitas mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri tetapi masih berantakan, klien kurang mau beraktivitas dengan orang lain karena selalu curiga dan selalu ingin marah dengan teman lain yang mendekatinya. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Pasien tidak mau ikut kebaktian yang diadakan di rumah sakit D. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 2 kali sehari - Karekter feses : Normal - Riwayat perdarahan : Tidak ada - BAB terakhir : Pagi hari - Diare : Tidak pernah - Penggunaan laksatif : Tidak ada 2. BAK - Pola BAK : Kurang lebih 4 kali sehari - Kateter urine : Tidak ada - Nyeri/rasa terbakar : tidak ada - Penggunaan diuretic : Tidak ada - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah E. MEKANISME KOPING Klien lebih sering memendam masalah sendiri dan tidak suka bercerita dengan orang lain.

18 ANALISA DATA NO DATA MASALAH KEPERAWATAN 1 DS: Klien mengatakan seperti semua orang memusuhinya dan ingin menyakitinya dengan marah-marah dan merusak atau menyakiti orang lain ia merasa puas. Klien mengatakan tidak nyaman dengan apa yang ia alami, karena sesaat setelah marah-marah ia menyesal dan menjadi semakin takut dengan orang yang ingin mendekatinya. DO: -marah-marah tanpa sebab -gelisah dan tidak nyaman - terkadang menangis -terlihat sering mengepalkan tangan GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan Rasa Aman dan Nyaman DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) Gangguan rasa nyaman dan aman berhubungan dengan perilaku kekerasan yang dialaminya ditandai dengan pasien merasa curiga dan tidak nyaman dengan lingkungan sekitarnya, pasien mengatakan bahwa dia merasa terancam.

19 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ Tanggal Rabu/04 Juni 2014 S/D Jumat/06 Juni 2014 No.Dx Perencanaan keperawatan 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Mempertahankan tingkat kenyamanan dan keamanan klien dalam beraktivitas. Kriteria hasil: - Klien tampak tenang dalamberaktivitas - Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain - Klien mampu mengontrol emosi Rencana Tindakan 1. Mengkaji tingkat rasa kenyamanan dengan melihat perilaku klien. 2. Mengkaji respon klien terhadap lawan bicara ketika sedang berkomunikasi. 3. Memantau tingkat emosional klien saat klien marah. Rasional 1. Perilaku klien dapat menujukkan rasa kenyamanan klien yang dirasakannya. 2. Respon klien terhadap lawan bicara menunjukkan tingkat kenyaman klien saat berkomunikasi. 3. Tingkat emosi klien menggambarkan rasa aman dan nyaman yang sedang dirasakan klien. 4. Mengajarkan teknik tarik nafas dalam. 4. Mampu membuat perasaan tenang dan nyaman saat perasaan marah muncul.

20 5. Mengajarkan klien mengungkapkan perasaaan marah dengan baik 6. Mengajarkan klien mengontrol perasaan marah dengan cara mendekatkan diri pada Tuhan, misalkan dengan berdoa 5. Klien mampu mengungkapkan rasa marah dan merasa nyaman setelah mengungkapkan perasaan marahnya 6. Dengan berdoa klien dapat merasa nyaman saat perasaan marah datang

21 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tgl Rabu/ 04 Juni 2014 N o. Implementasi keperawatan D x Memantau tingkat rasa nyaman klien dalam perilaku pasien. 2. Memantau respon klien terhadap lawan bicara ketika berkomunikasi. sedang 3. Memantau tingkat emosional klien saat klien marah. S : Evaluasi (SOAP) Tn.J mengatakan bahwa klien tidak nyaman jika klien digabungkan dengan teman-temannya satu ruangan. O : Tn.J tampak gelisah dank lien merasa ingin marah jika di ajak berkomunikasi dengan temannya. A: Masalah teratasi sebagian 4. Mengajarkan teknik tarik nafas dalam. P: Intervensi dilanjutkan. 5. Mengajarkan klien mengungkapkan perasaaan marah dengan baik 6. Mengajarkan klien mengontrol perasaan marah dengan cara mendekatkan diri pada Tuhan, misalkan dengan berdoa

22 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tgl Kamis/ 05 Juni 2014 N o. Implementasi keperawatan D x Memantau tingkat rasa nyaman klien dalam perilaku pasien. 2. Memantau respon klien terhadap lawan bicara ketika berkomunikasi. sedang 3. Memantau tingkat emosional klien saat klien marah. 4. Mengajarkan teknik tarik nafas dalam. 5. Mengajarkan klien mengungkapkan perasaaan dengan baik marah 6. Mengajarkan klien mengontrol perasaan marah dengan cara mendekatkan diri pada Tuhan, dengan berdoa misalkan Evaluasi (SOAP) S : Tn.J mengatakan bahwa mulai nyaman dengan keadaan dlingkungan ruangannya O : Tn.J mulai mau berbicara dengan baik tanpa rasa ingin marah dengan teman-teman. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan:

23 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tgl Jumat/ 06 Juni 2014 No. Implementasi keperawatan Dx Memantau tingkat rasa nyaman klien dalam perilaku pasien. 2. Memantau respon klien terhadap lawan bicara ketika sedang berkomunikasi. 3. Memantau tingkat emosional klien saat klien marah. 4. Mengajarkan teknik tarik nafas dalam. 5. Mengajarkan klien mengungkapkan perasaaan marah dengan baik 6. Mengajarkan klien mengontrol perasaan marah dengan cara mendekatkan diri pada Tuhan, misalkan dengan berdoa. Evaluasi (SOAP) S : Tn.J merasa nyaman dengan lingkungan 1 ruangannya serta klien mau berkomunikasi dengan teman-temannya. O : Tn.J mau berkomunikasi dengan baik tanpa ada rasa marah. Tn.J mampu mengontrol emosi dalam berkomunikasi dengan lawan bicara. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan:

24 EVALUASI Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah dilakukan untuk klien dengan prioritas masalah gangguan rasa aman dan nyaman. 1. Klien mau menerima perawat sebagai terapis di tandai dengan: a. Klien menerima perawat sebagai perawatnya b. Klien mau menceritakan masalah yang dihadapinya kepada perawat c. Klien mau bekerja sama dengan perawat dan setiap program yang perawat tawarkan dilaksanakan oleh klien 2. Klien dapat merasa aman dan nyaman yang ditandai dengan : a. Ekspresi wajah klien tenang dan tidak tegang b. Klien dapat beraktivitas dengan nyaman tanpa merasa bahwa orang lain adalah musuhnya c. Klien merasa aman pada dirinya dan orang sekitar karena perilaku yang sering meminta klien untuk menyakiti dirinya bahkan orang sekitarnya d. Klien dapat istirahat/tidur dan beraktivitas dengan orang lain dengan nyaman tanpa adanya rasa curiga terhadap orang lain