CATATAN PERKEMBANGAN

Transkripsi

1 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal/waktu Rabu, 20 Mei 2015 Pukul WIB Pukul WIB No. Implementasi Dx Keperawatan mengajurkan klien untuk mandi air panas/hangat. 2. mengajurkan klien untuk meminum obat sesuai intruksi/indikasi. 3. memberikan masage yang lembut Mengajurkan klien untuk memindahkan benda yang menggagu saat berjalan. 5. Membantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin. 6. Menyarankan untuk mempertahankan Evalusi (SOAP) S: klien mengatakan kaki sakitnya sudah berkurang,tetapi masih memijat tangan kanannya. O: Klien masih memijat tangan kananya. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervesi dilanjutkan. S: Klien menyatakan dapat berjalan tapi tidak sanggup lamalama. O: Klien menggunakan tongkat untik berjalan. A: Masalah teratasi sebagai

2 istrihat duduk atau tirah baring jika diperlukan WIB 3 4. Menyinggirkan bahaya yang menyebabkan cedera (usahakan kursi selalu ditempatnya jangan dipindahpindahkan). 5. Mendorong klien selalu tetap latihan berjalan. 6. Menjelaskan pada klien untuk tetap menggerakan sendi untuk menimalkan kekakuan. P: Intervensi dilanjutkan. S: Menyatakan masih takut untuk berjalan. O: klien tampak berhatihati. -klien menggunakan tongkat. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan.

3 Hari kedua Hari/ Tanggal Kamis, 21 Mei 2015 Pukul WIB Pukul WIB No. Implementasi Keperawatan Dx 1 5. Mengkaji keluhan nyeri dan catat lokasi skala nyeri. Skala nyeri = 6 6..mengajurkan klien untuk mandi air panas/hangat. 7. Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu duduk dikursi. 8. Memberikan mesage yang lembut pada kaki dan lutut Mepertahankan istrahat duduk jika diperlukan. 5. Membantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin. 6. Mendorong klien postur tegak,duduk tinggi,dan berjalan. Evaluasi.S: Klien mengatakan kaki masih sakit apalagi di bawa berjalan. O: Klien memijat-mijat kakinya. - Wajah klien terlihat meringis - Nyeri = 6 A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. S: Klien mengatakan tidak sanggup berjalan lama. O: - Klien berjalan menggunakan tongkat - Klien lebih banyak duduk - Klien berjalan lambat.

4 Pukul WIB 3 3. Mengedalikan lingkungan dengan menyarankan untuk menggunakan penyangga tempat tidur. 4. Mengajurkan berjalan atau bangkit dari duduk dengan perlahanlahan. A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. S: Klien mengatakan masih takut untuk berjalan jauh. O: Klien tampak berhatihati saat berjalan, klien menggunakan tongkat saat berjalan. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.

5 Hari ketiga Hari/ Tanggal Jum at 22 Mei 2015 Pukul WIB No. Dx Implementasi keperawatan Membina hubungan saling percaya dengan klien 7. Mengkaji keluhan yang dirasakan klien, catat faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal. 8. Menganjurkan klien untuk mandi air hangat, kompres sendi- sendi yang sakit dengan kompres hangat 9. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi 10. Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi yang diberikan Evaluasi S: Ny L mengatakan sudah ± satu tahun merasa kesemutan dan linu pada kakinya Ny L mengatakan rasa kesemutan dan linu bertambah jika terkena dingin dan berkurang setelah minum obat. O : - TD :130/70 mmhg Nadi : 86 x/menit Suhu : 36 0 C Respirasi : 24 x/menit Ny D tampak memegangi kakinya - Ny L tampak mempraktekan teknik relaksasi dengan tarik

6 nafas dalam A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji pengeahuan klien tentang penyakit rematik. Berikan penkes tentang penyakit rematik.

7 Lampiran I. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. BIODATA Identitas Pasien Nama : Ny.L Jenis kelamin : perempuan Umur : 70 thn Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Pedagang Alamat : Kelurahan Harjosari IIKec.Medan Amplas Golongan darah : O Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015 II. KELUHAN UTAMA Ny.L tidak mampu melakukan aktivitas yang biasa Ny.L lakukan. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan karena penyakit rematik yang dideritanya sejak 4 tahun yang lalu. Ny.L juga menambahkan bahwa hal ini terjadi karena proses penuan. 2. Hal-hal yang meperbaiki keadaan Ny.L mengatakan jika nyeri, Ny.L Memijat area yang nyeri dengan balsam dan minyak tawon.

8 B. Quality/quality 1. Bagaimana yang dirasakan Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan dan terasa ngilu dipersendian 2. Bagaimana dilihat Ny.L tidak kelihatan meringis, tetapi Ny. Dapat menunjukan daerah yang nyeri. C. Region 1. Dimana lokasinya Di bagian persendian kaki dan tangan 2. Apakah menyebar Ya,terutama pada bagian kaki D. Severity (Menggagu aktivitas) Ny.L mengatakan sakitnya sangat menggagu aktivitas karena membuat klien susah berjalan E. Time ( kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Ny.L mengatakan sakit yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu dan pernah bengkak pada lutut sebelah kanannya sehingga membuat Ny.L sulit untuk berjalan dan berdiri terlalu lama. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami : Ny.L mengatakan sudah terkena penyakit rematik sejak 4 tahun yang lalu. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan : Klien mendapat pengobatan dari rumah sakit. C. Pernah dirawat/dioprasi: D. Anak Ny.L mengatakan,bahwa 3 tahun yang lalu Ny.L pernah dirawat di RS penang karena mengalami penciutan di bagian otak. E. Lama dirawat F. Ny.L pernah dirawat paling lama 4 hari. G. Alergi:Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obatobatan.

9 H. Genogram Keterangan: : Laki / Perempuan :Klien : Meninggal V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Kedua orang tua Ny.L telah meninggal sejak ia masih berusia 2 tahun dan Ny.L tidak tau penyebab orang tuanya meninggal. B. Saudara Kandung Saudara kandung Ny.L punya riwayat penyakit asma dan paru-paru C. Penyakit Keturunan yang ada Ny.L mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota Keluarga yang meninggal Klien mengatakan orang Tua sudah meninggal. E. Penyebab meninggal Tidak tau penyebab orang tuanya meninggal.

10 VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 1. Gambaran diri Klien mengatakan bahwa dia menganggap penyakitnya itu dikarenakan usianya yang sudah tua. 2. Ideal diri klien merasa pantas atas penyakitnya yang dikarenakan usianya yang sudah tua. 3. Harga diri klien mengatakan dia menerima keadannya sekarang. 4. Peran diri Klien berperan sebagai orang tua. 5. Indentitas Klien mengatakan sebagai orang tua dalam keluarga dan memiliki banyak cucu. A. Keadaan emosi Keadaan emosi klien stabil. Klien dapat mengontrol emosi dan menggungkapkan emosi dengan baik. B. Hubungan social a. Orang berarti Bagi klien orang yang berarti bagi dirinya adalah anak dan cucunya. b. Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan dia memiliki hubungan baik dengan keluarganya. Hal ini dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga yang dating menjenguk klien saat dia diopname maupun saat istrahat total di rumah. c. Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan dia memiliki hubungan baik dengan orang lain di lingkungannya.

11 C. Spritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan memiliki keyakin terhadap agama yang dianutnya. b. Kegiatan ibadah Jarang melakukan ibadah karena ngagguan demensia. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum : Klien komposmetis B. Tanda-tanda vital 1.Suhu tubuh : 36 c 2. tekanan darah : 130/70 mmhg 3. pernafasan : 24x/mnt 4. TB : 149 cm 5. BB : 40 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut a. Bentuk : Bentuk kepala bulat, simetris. b. Ubun- ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. c. Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih. Rambut a. Penyebaran dan warna rambut : Penyebaran rambut rata dan tampak sudah beruban. b. Bau : Rambut klien tidak berbau. c. Warna kulit kepala : Coklat Muda. Wajah a. Warna kulit : Warna kulit pada wajah klien sawo matang. b. Struktur wajah : Tidak ada benjolan dan simetris. Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap dan semetris kanan dan kiri.

12 b. Palpebra : posisi simetris c. Kojungtiva dan sclera : Kojungtiva tidak anaemis, sclera tidak iktertis. d. Pupil : Pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya ada ( mengecil saat diberikan rangsangan cahaya). e. Kornea dan iris : Tidak ada peradangan, tidak ada pengapuran katarak. f. Visus : tidak dilakukan pemeriksaan. g. Tekanan bola mata : Tidak ada pemeriksaan. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris, di medialis. b. Lubang hidung : Simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada tandaradang. c. Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung tidak ada. Telinga b. Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri. c. Ukuran telinga : Ukuran telinga anatomis. d. Lubang Telinga : Lubang telinga bersih. e. Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran kurang. Leher 1. Posisi trakhea : Posisi trachea simetris. 2. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. 3. Suara : jelas. 4. Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa. 5. Vena juguralis : Tidak ada distensi vena jugularis. 6. Denyut nadi Karotis : Nadi teraba normal.

13 Pemeriksaan intergumen 1. Kebersihan : Klien terlihat bersih dan rapi. 2. Kehangatan : Teraba hangat pada ekstremitas atas. 3. Warna : Warna kulit sawo matang. 4. Turgor : kembali agak lambat. 5. Kelembaban : Kulit lembab dan sedikit keriput. 6. Kelainan pada kulit : Tidak ada tanda kelainan pada kulit. Pemeriksaan thoraks/dada 1. Impeksi thorak Normal : Thoraks terlihat normal. Burrel chest : Tidak ada burrel chest. Funnel chest :Tidak ada funnel chest. Pigeon chest : Tidak pigeon chest. Flail chest : Tidak ada flail chest. Kifoskloliosis chest : Tidak ada kifoskoliosis. 2. Pernafasan Frekuensi : 22x/menit Irama : Irreguler. 3. Tanda Kesulitan bernafas : tidak ada. Pemeriksaan paru 1. Palpasi getaran suara : terdengar dan teratur. 2. Perkusi : resonan. Suara nafas : Suara napas teratur. Pemeriksaan jantung 1. Inspeksi : Tidak ada tanda sianosis. 2. Palpasi : Pulsassi teraba. 3. Perkusi : Suara dullness. 4. Auskultasi : Bunyi jantung 1dan 2 normal.

14 Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi Bentuk : Bentuk abdomen simetris. Benjolan : Tidak ada benjolan di abdomen. 2. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan 3. Palpasi Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan. Benjolan :Tidak ada benjolan abdomen. Tanda asciters : Tidak ada. Hepar : Tidak pembesaran di hepar. Lien : tidak ada pembesaran. 4. Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara timpani. 5. Edema : adanya edema Pemeriksaan musculoskeletal/estremitas 1.Kesimetrisan otot : tampak simetris 2. Kekuatan otot : kekeuatan otot Edema : adanya edema pada ekstremitas. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/minum : 3kali. 2. Nafsu makan/hari : ada 3. Nyeri ulu hati : Klien tidak mengalami nyeri ulu hati. 4. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi. 5. Mual dan muntah : Klien tidak mengalami mual muntah. 6. Waktu pemberian makanan : Pagi WIB Siang WIB Malam WIB

15 7. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi nasi biasa. 8. Waktu pemberian cairan/ minuman : Sesuai kebutuhan tubuh. 9. Masalah makan dan minum : tidak ada. 10. Kesulitan menelan : tidak ada. 11. Kesulitan menguyah : tidak ada. II. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh : Baik 2. Kebersihan gigi dan mulut : Baik 3. Kebersihan kuku dan tangan : Baik III. Pola eliminasi 1).BAB 1. Pola BAB : klien BAB 2-3x/hari 2. Karakter feses : lembek 3. Riwayat pendarahan : Tidak pernah. 4. BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian( 17 Mei 2015) 5. Diare : Tidak ada 6. Penggunaan laksatif : Tidak ada 2). BAK 1.Pola BAK : 6-9 Kali sehari. 2. Karakter urine : Warna urine klien kuning keruh. 3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK. 4. Riwayat Penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak riwayat ginjal. 5.Penggunaan diuretuik : Klien tidak pengguna diuretic. 6. Upaya mengatasi masalah : Klien tidak tahu cara mengatasimasalah.

16 SATUAN ACARA PENYULUHAN PENYAKIT REMATIK SATUAN ACARA PENYULUHAN PENYAKIT REMATIK HARI/TANGGAL : Juma t 31 Mei 2015 Waktu : 1 x 45 mnt Topik Kegiatan : Penyuluhan kesehatan Tentang Penyakit Rematik Tempat : Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas A. LATAR BELAKANG Rematik adalah penyakit kelainan pada sendi yang menimbulkan nyeri dan kaku pada sistem moskuloskeletal yaitu sendi,tulang,jaringan ikat dan otot. Rematik adalah golongan penyakit tulang dan sendi berciri rasa Nyeri,bengkak,kekakuan,dan terganggunya fungsi alat-alat penggerak tubuh,yaitu sendi dan tulang. Implementasi merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada keluarga untuk mengatasi masalah kesahatan dan untuk meningkatkan pengetahuan tentang tingkat kesehatan keluarga yamg pada Ny.L setelah perawat menganalisa dan menemukan masalah keperawatan maka, perawat perlu melakukan sesuatu perencanaan tentang penyakit Rematik di Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas. Berdasarkan hasil seminggu Ny.L yang menderita penyakit Rematik sehingga mahasiswa dapat menemukan masalah kesehatan melalui penyuluhan tentang penyakit Rematik yang diberikan kepada masyrakat. Kemudian perawat memberikan implementasi kepada keluarga dengan melakukan penyuluhan atau tindakan mandiri serta pengobatan yang akan dilaksanakan.dengan demikian hal yang diatas yang melatar belakangi, saya mahasiswa D3 keperawatan USU melakukan penyuluhan kesehatan kepada keluarga Ny.L tentang penyakit Rematik.

17 B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Setelah dilakukan penyuluhan tentang Rematik di Kelurahan Harjosari Kec.Medan Amplas, diharappkan keluarga Ny.L dapat memahami tentang pencegahan penyakit Rematik. 2. Tujuan Khusus Setelah 45 menit penyajian materi diharapkan keluarga Ny.L dapat: - Keluarga Ny.L mampu menjelaskan pengertian Rematik. - Keluarga Ny.L dapat memberi informasi tentang penyakit Rematik akibat tidak memperhatikan pola hidup sehat. - Keluarga Ny.L dapat mengenali tanda dan gejala penyakit Rematik. - Keluarga Ny.L dapat menyebutkan penyebab dari penyakit Rematik. - Keluarga Ny.L Mampu menjelaskan cara pencegahan penyakit rematik. 3. Waktu dan tempat : - Waktu : Juma t - Pukul : WIB - Tempat : Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas 4. METODE Ceramah, tanya jawab 5. MEDIA - Leaflet - Papan tulis dan perlengkapannya

18 6. SETTING KEGIATAN NO WAKTU KEGIATAN PEMBICARA PENAGUNG JAWAB menit 15 menit Pembukaan Penyajian Tri indah Tri indah Mahasiswa Mahasiswa 3 20 menit materi Ny.N dan Tri Mahasiswa dan keluarga 4 2 menit Tanggung indah Mahasiswa 5 5 menit jawab Evaluasi penutup Tri indah Tri indah Mahasiswa 7.Materi 1. Pengertian Rematik adalah setiap kondisi yang disertai nyeri dan kaku pada tulang,biasanya menahun. 2.Tanda dan gejala 1.Rasa sakit,nyeri atau rasa seperti terbakar/panas 1. Pegal linu 2. Kaku sendi pada pagi hari 3. Lemah otot 4. Pembengkakan sendi dan kemerahan 5. Gangguan gerak 6. Demam/perasaan tidak sehat lainnya 3. Penatalaksanaan penyakit rematik 1. Bila nyeri hebat dapat diatasi dengan minum obat 2. Bila sendi bengkak,lakukan kompres dingin 3. Bila sendi tidak bengkak lakukan sendi hangat Lakukan tehnik relaksasi seperti latihan nafas dalam,menenangkan pikiran,mengurangi stres dan mengalikan perhatian.

19 4.Hal-hal yang harus diperhatikan 1. Istrahat,terutama pada bagian atau sendi yang terkena 2. Modifikasi lingkungan (jangan terlalu dingin) 3. Pengaturan makanan (hindari makanan seperti kacang panjang,kol,dan kangkung) 4. Hindari kerja berat Olah raga secara terartur sesuai kemampuan.

20 Keterangan gambar : Dari gambar 1-2 Tampak Ny.L bersifat Komunikatif dalam menyambut perawat. Ny.L bersama anaknya melakukan Tanya jawab, sedangkan perawat melakukan ceramah mengenai Penyuluhan Kesehatan Tentang Penyakit Rematik yang dialami Ny.L.

21

22

23