: Jln. Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II,

Transkripsi

1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.Darmiaty : Perempuan : 83 Tahun : Janda : Islam : SD : Ibu Rumah Tangga : Jln. Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas, Medan. Tanggal Masuk RS : April 2013 No. Register : - Ruangan/kamar : - Golongan Darah : B Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Stroke Hemiparase I. KELUHAN UTAMA

2 Pasien mengeluh kelumpuhan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan. II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG g) Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya : Pasien ada riwayat hipertensi diketahui 2 tahun yang lalu dapat memicu terjadinya penyakit stroke hemiparase yang dialami pasien. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : - Pasien mengatakan hal-hal yang memperbaiki keadaan setiap pagi berjemur, melakukan terapi, berdoa, dan istirahat untuk dapat melatih pergerakan pada bagian anggota tubunhya. - Pasien mengatakan menonton jika sedang bosan maka istirahat. h) Quantity/ quality 1. Bagaimana dirasakan : Pasien sulit membedakan sensasi apapun pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. 2. Bagaimana dilihat : Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan duduk di kursi roda, pasien kaku dan tidak bisa digerakkan pada sisi bagian tubuh sebelah kiri. i) Region

3 13. Dimana lokasinya : Bagian ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior. 14. Apakah menyebar : Kelumpuhan pada bagian ekstremitas sebelah kiri tidak menyebar. j) Severity Pasien saat ini yang dialami kelumpuhan pada ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik sehingga terganggu melakukan aktivitasnya. k) Time Pasien mengatakan serangan stroke terjadi pada bulan April 2013 saat melakukan aktivitas. III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU d) Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah hipertensi, ada riwayat maag dan sakit kepala. e) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan sudah melakukan pengobatan dengan hanya meminum obat antihipertensi, antipeuretik dan analgesik serta beristirahat yang cukup. f) Pernah dirawat/ dioperasi Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Silalahi dan tidak pernah dioperasi. g) Lama dirawat

4 Pasien mengatakan pernah dirawat kurang lebih 1 minggu. h) Alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. i) Imunisasi Pasien mengatakan imunisasinya tidak lengkap. IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 14. Orang tua Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami penyakit jantung 15. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandung ada yang terkena hipertensi dan sudah meninggal. 16. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi. 17. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada Riwayat pengobatan/perdarahan: tidak ada 18. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan anggota keluarga yang sudah meninggal yaitu 1 laki-laki anak ke-13, dan 3 perempuan anak ke-4, ke-9, dan ke Penyebab meninggal

5 Pasien mengatakan penyebab anggota keluarga meninggal karena sakit hipertensi, pada anak perempuan karena melahirkan dan sudah tua. 20. Genogram Keterangan: = pasien laki-laki = laki-laki meninggal = tinggal serumah = perempuan meninggal = pasien perempuan V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 14. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan bahwa penyakit stroke akan merasa sembuh jika melakukan terapi, dan pengobatan. 15. Konsep Diri

6 4. Gambaran diri : Pasien mengatakan kurang percaya diri dengan bentuk dan fungsi tubuh karena keadaannya sekarang. 5. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas 6. Harga diri : Pasien mengatakan senang jika diberi dukungan di dalam keluarga. 7. Peran diri : Pasien mengatakan apa yang dikerjkakan sesuai dengan perannya didalam keluarga. 8. Identitas : Pasien mengatakan bahwa sudah memiliki anak yang sudah berkeluarga, dan mempunyai cucu yang masih kecil. 16. Keadaan Emosi Pasien mampu mengungkapkan dan mengontrol emosinya dengan baik. 17. Hubungan Sosial 9. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarga. 10. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga baik. 11. Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain baik. 12. Hambatan dalam berhubungan : Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. 18. Spiritual 13. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan nilai dan keyakian yang dianut diberi kepada anak-anaknya dalam bentuk mengaji dan sholat. 14. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan rutin mengikuti ibadah.

7 VI. STATUS MENTAL 15. Tingkat Kesadaran : Compos mentis dan tampak sadar 16. Penampilan : Rapi 17. Pembicaraan : Lambat 18. Alam perasaan : Lesu 19. Afek : Datar 20. Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang 21. Persepsi : Penglihatan 22. Proses pikir : Mampu menginformasikan dengan baik 23. Isi pikir : Ide yang terkait 24. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang 25. Waham : Keyakinan yang baik sesuai kenyataan VII. PEMERIKSAAN FISIK 2. Keadaan Umum Pasien tampak sadar dan tenang, tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga pasien hanya berbaring di tempat dan duduk di kursi roda dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya. 3. Tanda-tanda vital

8 26. Suhu tubuh : 36,5ºC 27. Tekanan darah : 150/80 mmhg 28. Nadi : 78 kali/menit 29. Pernafasan : 23 kali/menit 30. Skala nyeri : 0 (1-10) 31. TB : 155 cm 32. BB : 45 Kg 4. Pemeriksaan Head to toe c. Kepala dan rambut 33. Bentuk : Normal, kepala oval dan simetris. 34. Ubun-ubun : Letaknya ditengah, tertutup dan keras. 35. Kulit Kepala : Kurang bersih d. Rambut 36. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan rambut beruban. 37. Bau : Rambut berbau keringat 38. Warna kulit : Sawo matang e. Wajah 39. Warna Kulit :Sawo matang dan tampak bersih 40. Struktur wajah :Simetris, bentuk oval dan tidak ada kelainan. f. Mata

9 41. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, simetris, dan palpebra berwarna merah muda, dan tidak ptosis. 42. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik (-) 43. Pupil : Isokor, refleks terhadap cahaya normal 44. Cornea dan iris : Ada tanda pengapuran katarak, ada refleks jika disentuh, dan iris gelap 45. Visus : Pasien tidak dapat membaca 4 cm dan pasien dapat melihat lambaian dalam jarak 2 meter. 46. Tekanan bola mata : Baik. g. Hidung 47. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris. 48. Lubang hidung : Lubang hidung lengkap, simetris, dan tidak ada polip. 49. Cuping hidung : Normal, pada saat bernafas tidak ada gerakan cuping hidung. h. Telinga 50. Bentuk telinga : Lengkap, daun telinga normal dan simetris. 51. Ukuran telinga : Normal. 52. Lubang telinga : Normal, ada sedikit serumen

10 53. Ketajaman pendengaran : Normal i. Mulut dan faring 54. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis 55. Keadaan gusi dan gigi :Tidak ada perdarahan, gigi tidak lengkap 56. Keadaan lidah : Bersih, tidak ada stomatitis 57. Orofaring : Normal, tidak ada peradangan j. Leher 58. Posisi trakea : Posisi trakea tegak lurus dengan leher, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa. 59. Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 60. Suara : Terdengar dengan jelas, tidak ada pembengkakan. 61. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe 62. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis teraba, kuat, teratur 63. Denyut nadi karotis : Teraba jelas, dan teratur k. Pemeriksaan integumen 64. Kebersihan : Kulit tidak berminyak. 65. Kehangatan : Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah Teraba 66. Warna : Warna kulit sawo matang dan sesuai warna

11 disekitarnya. 67. Turgor : Turgor kulit baik, dengan CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik. 68. Kelembaban : Kulit lembab 69. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan l. Pemeriksaan payudara dan ketiak Tidak dilakukan pemeriksaan. m. Pemeriksaan thoraks/ dada 70. Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan. 71. Pernafasan (frekuensi, irama) : 23 kali/ menit, reguler. 72. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada sumbatan jalan nafas. n. Pemeriksaan paru 73. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil, simetris kanan dan kiri. 74. Perkusi : Suara paru resonan, irama nafas teratur. 75. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara ucapan terdengar, tidak ada suara tambahan. o. Pemeriksaan jantung 76. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada retraksi. 77. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid kalvikula sinistra teraba teratur, tidak ada pembengkakan. 78. Perkusi : Suara dullness, tidak ada pembengkakan. 79. Auskultasi : Bunyi jantung normal, 78 kali/menit, reguler

12 p. Pemeriksaan abdomen 80. Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, bentuk abdomen normal, tidak ada pembengkakan. 81. Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 8 kali/menit. 82. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada benjolan, dan ascites. 83. Perkusi (suara abdomen) : Timpani q. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Klien tidak dilakukan pengkajian. r. Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : 84. Kesimetrisan otot : Otot tampak tidak simetris pada sisi bagian tubuh sebelah kanan dengan sebelah kiri 85. Pemeriksaan edema : Tidak ada 86. Kekuatan otot : Pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan extremitas inferior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan) 87. Kelainan pada ekstremitas kulit: Terdapat kelainan pada ekstremitas lengan kiri bawah, jari tangan, dan kaki kiri sulit digerakkan, tidak ada tanda-tanda edema. s. Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis)

13 88. Nervus Olfaktorius/N I : Fungsi terganggu, tidak mampu mengidentifikasi bau dengan baik 89. Nervus Optikus/N II : Fungsi terganggu, pandangan kabur dan klien membaca harus menggunakan alat bantu baca (kacamata) dan hanya mampu melihat lambaian tangan hingga jarak 2 meter pada bagian mata. 90. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI : Fungsi terganggu, tidak mampu menggerakkan bola mata ke segala arah pada bagian sebelah kiri. 91. Nervus Trigeminus/N V : Fungsi terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. 92. Nervus Facialis/N VII : Fungsi terganggu, pasien hanya dapat mengidentifikasi rasa asam, manis, pahit tetapi sulit untuk dapat menggerakkan otot wajah. 93. Nervus vestibulocochlearis/ VIII: Fungsi normal, pasien mampu mendengar suara dengan baik 94. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Fungsi terganggu, pasien kehilangan kemampuan menelan, mengunyah dan membuka mulut. 95. Nervus Aksesorius/N XI :

14 Fungsi terganggu, pasien tidak mampu mengerakkan bahu sebelah kiri. 96. Nervus Hipoglossus/ N XII : Fungsi terganggu, kekuatan otot lidah pasien lemah, pasien hanya mampu menjulurkan lidah sebentar. t. Fungsi Motorik : 3) Cara berjalan : Tremor dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. 4) Romberg test : Tidak dapat berdiri dan tidak mampu menggerakkan lengan dan tungkai bawah sebelah kiri. 5) Tes jari-hidung : Koordinasi buruk 6) Pronasi-supinasi test :Tidak dapat mampu menahan tahanan dan mengangkat tangannya, tidak ada gerakan pada ekstremitas inferior dan ekstremitas superior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat). 7) Heel to shin test : - Tidak dapat menggerakkan posisi fleksi ekstensi (meluruskan jari) pada ekstremitas superior sinistra. 97. Tidak dapat menggerakkan posisi abduksi dan adduksi pada ekstremitas superior sinistra. u. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

15 a. Nyeri superfisial Pasien tidak mampu merasakan sensasi benda tumpul dan tajam pada saat perawat memeriksa dengan tusukan benda. b. Suhu Pasien tidak mampu membedakan suhu panas dengan suhu dingin pada wajah. c. Sentuhan ringan Pasien tidak mampu merasakan sentuhan ringan/lembut saat perawat melakukan usapan kapas tanpa melihat pada bagian ekstremitas sinistra. d. Tes getaran Tidak dilakukan pemeriksaan. e. Membedakan dua titik Pasien tidak dapat membedakan kedua yang diberikan pada saat diberikan benda seperti jepitan. f. Stereognosis test Tidak dilakukan pemeriksaan VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum 98. Frekuensi makan/ hari : 3-4 kali sehari. 99. Nafsu/ selera makan : Makan porsi sedikit tapi sering 100. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati 101. Alergi : Tidak ada alergi 102. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.

16 103. Tampak makan memisahkan diri : Tidak tampak 104. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam Jumlah dan jenis makanan : Porsi cangkir kecil 106. Waktu pemberian cairan/ minum : Pagi 2x sesudah makan, siang 2x sesudah makan, sore 1x, dan malam 2x sesudah makan dengan cangkir gelas Masalah makan dan minum : Terdapat masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien. B. Perawatan diri/ personal hygiene 108. Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih Kebersihan gigi dan mulut : Mulut bersih tetapi gigi jarang disikat Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan kurang bersih. C. Pola kegiatan/ Aktivitas 111. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total : Secara umum aktivitas pasien sangat tergantung pada keluarganya Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit : Pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur dan dikursi. D. Pola eliminasi 13. BAB

17 113. Pola BAB : 1-2 kali/ hari Karakter feses : Lembek, kuning kecoklatan Riwayat perdarahan : Tidak ada 116. BAB terakhir : 18 Mei Diare : Tidak ada 118. Penggunaan laksatif : Tidak ada 14. BAK 119. Pola BAK : 3-4 kali/hari 120. Karakter urine : Berwarna kuning terang Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan obat antidiuretik Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah E. Mekanisme Koping 125. Adaptif : Bicara dengan orang lain 126. Maladaptif : Menghindar F. Pola tidur 1. Waktu tidur : 8 jam 2. Waktu bangun : ± 16 jam 3. Masalah tidur : Tidak ada 4. Hal- hal yang mempermudah tidur : Keadaan yang nyaman dan tenang 5. Hal- hal yang mempermudah bangun : Mendengar suara bising, bunyi alarm

18 Catatan Perkembangan Pasien Nama Pasien : Ny.D Umur : 83 Tahun Hari / Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 1 08:15 WIB 16. Memperkenalkan diri dan mengkaji keluhan utama pasien. S : 20 Mei 08:25 WIB 17. Mengkaji riwayat penyakit masa sekarang, masa lalu, dan - Pasien mengatakan sebagi kesehatan keluarga. an dapat menggerakkan 09:00 WIB 18. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 tetapi belum dapat meng- secara berkala. angkat tubuhnya sebelah 09:20 WIB 19. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi kiri. dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara O :

19 09:30 WIB 09:40 WIB 09:50 WIB 10:00 WIB teratur 20. Mengukur melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital 21. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam (terlentang, miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas. 22. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya. 23. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien e. Pasien dibantu oleh perawat dan keluarga untuk menggerakkan bagian ekstremitas yang lumpuh walaupun secara maksimal, kekuatan otot = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat), dan tingkat mobilitas = 3 dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada (memerlukan bantuan, 10:20 WIB klien. 24. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda. pengawasan orang lain, dan peralatan). - Pasien sudah mampu me-

20 10:30 WIB 10:40 WIB 10:55 WIB 11:05 WIB 11:15 WIB 11:30 WIB 25. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan 26. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 27. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM. 28. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. 29. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat 30. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga. lakukan rentang gerak terutama bahu. - Pasien dibantu untuk berpindah tempat seperti duduk, dan tidur. - Hasil TTV: TD=150/80 mmhg HR=80 kali/menit RR=23 kali/menit Temp=36,5 o C A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Rabu, 2 09:20 WIB 15. Mengkaji kemampuan untuk AKS (Aktivitas Kehidupan S :

21 21 Mei :30 WIB 09:45 WIB 10:00 WIB 10:25 WIB 10:30 WIB 10:45 WIB 11:00 WIB Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima 16. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri 17. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 18. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi 19. Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip di kamar mandi 20. Mengajarkan posisi klien saat mandi 21. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih. 22. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih - Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga mandi ke kamar mandi, dan ganti pakaian. - Pasien tidak mampu membersihkan tubuhnya. O: f. Pasien tampak rapi dan bersih g. mulut tampak bersih, badan wangi, kulit bersih dan tidak lengket A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

22 12:10 WIB 23. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 12:15 WIB 24. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai kemampuan klien. 12:25 WIB 12:30 WIB 25. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi 26. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien 12:40 WIB 27. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu WIB 28. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga. Kamis, 1 08:10 WIB 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 S : 21 Mei secara berkala. - Pasien mengatakan :20 WIB 2. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi sebagian dapat

23 08:30 WIB 08:45 WIB 09:00 WIB 09:15 WIB 09:25 WIB dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara teratur 3. Mengukur tanda-tanda vital 4. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam(terlentang, miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas. 5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya. 6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien. 7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda. menggerakkan sisi bagian tubuhnya sebelah kiri. - Pasien juga mengatakan sebagian dapat mengangkat tubuhnya sebelah kiri seperti bahu dan pergelangan.. O : h. Pasien dibantu oleh keluarganya menggerakkan bagian ekstremitas yang walaupun secara maksimal, kekuatan otot =2 (gerakan otot penuh

24 09:35 WIB 09:50 WIB 10:00 WIB 10:20 WIB 10:30 WIB 11:00 WIB 8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan 9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM. 11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. 12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat 13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga. melawan gravitasi dengan topangan), dan tingkat mobilitas = 3 (memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan). i. Pasien sebagian mampu melakukan gerakan fleksi pada bahu, siku tangan dan kaki dengan rentang sebelah kiri. - Pasien dibantu untuk berpindah tempat, dan makan.

25 Kamis, 2 09:10 WIB 1. Mengkaji kemampuan untuk AKS (Aktivitas Kehidupan S: 21 Mei Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima - Pasien mengatakan sudah :20 WIB 2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif bisa ganti pakaian dan yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri belum kuat mandi sendi 09:35 WIB 3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan tetapi masih dibantu oleh 09:45 WIB 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi keluarga. 10:00 WIB 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk O : kekuatan j. Pasien tampak bersih dan 10:10 WIB 6. Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip rapi dan menggunakan di kamar mandi kursi roda 10:15 WIB 7. Mengajarkan posisi klien saat mandi k. Mulut, badan bersih dan 10:20 WIB 8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan wangi sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan l. Kuku pendek dan bersih

26 sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 10:35 WIB 9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih 10:45 WIB 10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 10:50 WIB 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai kemampuan klien. 11:10 WIB 11:25 WIB 12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi 13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien 11:35 WIB 14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu. 12:15 WIB 15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan

27 keluarga. Jumat, 1 08:15 WIB 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 S : 22 Mei secara berkala. m. Pasien mengatakan :25 WIB 2. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi sebagian mampu dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara digerakkan badannya 08:35 WIB 08:55 WIB teratur 3. Mengukur tanda-tanda vital 4. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam(terlentang, O: khususnya ekstremitas. n. Pasien merasa susah untuk miring), dan sebagainya jika bias lebih sering jika melakukan pergerakan 09:10 WIB 09:20 WIB diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas. 5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya 6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien pada tubuhnya, kekuatan otot = 2 (gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan), tingkat mobilisasi = 2

28 10:45 WIB 10:50 WIB 11:15 WIB WIB WIB dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien. 7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda. 8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan 9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM. 11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain). - Pasien sebagian mampu melakukan rentang gerak secara normal terutama siku dan bahu. o. Hasil TTV: TD=140/70 mmhg HR=76 kali/menit RR =22 kali/menit Temp =36,7 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

29 12:15 WIB 12:35 WIB 12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat. 13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga. Jumat, 2 09:15 WIB 1. Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri, S: 21 Mei menggunakan skala yang berterima - Pasien mengatakan sudah :30 WIB 2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif bisa ganti pakaian dan yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri belum kuat mandi sendi 09:45 WIB 3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan tetapi masih dibantu oleh 09:55 WIB 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi keluarga. 10:10 WIB 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk O : kekuatan p. Pasien tampak bersih dan 10:30 WIB 6. Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip rapi dan menggunakan di kamar mandi kursi roda 10:35 WIB 7. Mengajarkan posisi klien saat mandi q. Mulut, badan bersih

30 10:40 WIB 10:55 WIB 11:05 WIB 11:25 WIB 11:30 WIB 11:45 WIB 11:55 WIB 8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih. 9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih 10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai kemampuan klien. 12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi 13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien 14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam r. Kuku pendek dan bersih A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

31 berpakaian/berhias dan dibantu. 12:35 WIB 15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga. Sabtu, 1 08:00 WIB 1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 S: 22 Mei secara berkala. - Pasien mengatakan sudah :05 WIB 2. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi bisa menggerakkan dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara sebagian tubuhnya sebelah teratur kiri seperti bahu, siku, 08:15 WIB 3. Mengukur tanda-tanda vital pergelangan tangan. 08:25 WIB 4. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam (terlentang, O: miring), dan sebagainya jika bias lebih sering jika s. Pasien untuk melakukan diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu pergerakan pada tubuhnya, ekstremitas. kekuatan otot = 2 (gerakan

32 08:35 WIB 08:45 WIB 08:50 WIB 09:10 WIB 09:25 WIB 09:30 WIB 5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya 6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien. 7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda. 8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan 9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM. otot penuh melawan gravitasi dengan topangan), tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain) t. Hasil TTV: TD=140/70 mmhg HR=78 kali/menit RR =22 kali/menit Temp =36,7 0 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

33 10:35 WIB 11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. 11:00 WIB 12:00 WIB 12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat 13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga. Sabtu, 2 09:05 WIB 1. Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri, S : 22 Mei menggunakan skala yang berterima u. Pasien mengatakan sudah :15 WIB 2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif dapat melakukan aktivitas yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri seperti ganti pakaian dan 10:25 WIB 3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan belum bisa mandi sendiri 10:30 WIB 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi karena hanya dibantu 11:05 WIB 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk keluarga. kekuatan O :

34 11:20 WIB 11:35 WIB 12:50 WIB 13:05 WIB 13:35 WIB 13:55 WIB 14:10 WIB 6. Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip di kamar mandi 7. Mengajarkan posisi klien saat mandi 8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangatbersih. 9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih 10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai kemampuan klien. 12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi v. Pasien terlihat rapi dan bersih,kuku pendek dan bersih, wajah dan badan terlihat bersih sedang duduk tenang. w. Pasien sudah bisa membersihkan tubuhnya dengan bantuan keluarga. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

35 14:25 WIB 13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien 11:45 WIB 14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu. 12:15 WIB 15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga

36 LATIHAN ROM PASIF : a. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu : Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang lengan. Luruskan siku naikan dan turunkan lengan dengan siku tetap lurus b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku : Pegang lengan atas dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan siku c. Gerakan memutar pergelangan tangan : Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan yang lainnya menggenggam telapak tangan pasien Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar (terlentang) dan ke arah dalam (telungkup). d. Gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan: Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan lainnya memegang pergelangan tangan pasien Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke bawah e. Gerakan memutar ibu jari: Pegang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu, tangan lainnya memutar ibu jari tangan. f. Gerakan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan : Pegang pergelangan tangan dengan tangan satu, tangan yang lainnya menekuk & meluruskan jari-jari tangan g. Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha: Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya memegang tungkai Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut yang lurus. Daftar Pustaka : Skills Lab Range of Motion, Program Studi Ilmu Keperawatan, FK UGM. Yogyakarta. RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN STROKE DISUSUN OLEH: RIDWAN MARBUN PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2015

37 Range Of Motion (ROM) ROM pada pasien stroke adalah sejumlah pergerakan yang mungkin dilakukan pada bagian-bagian tubuh pada pasien stroke untuk menghindari adanya kekakuan sebagai dampak dari perjalanan penyakit ataupun gejala sisa Tujuan ROM : 1. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot. 2. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan. 3. Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi. 4. Melancarkan peredaran darah. Macam-macam ROM: ROM Pasif: Latihan yang dilakukan dengan bantuan orang lain. Waktu dan Frekuensi dilakukannya ROM: 1. Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari. 2. Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan, latihan dilakukan dalam waktu 30 menit. 3. Mulai latihan secara perlahan, dan lakukan latihan secara bertahap. 4. Usahakan sampai mencapai gerakan penuh, tetapi jangan memaksakan gerakan. 5. Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan hanya sampai pada batas yang ditoleransi pasien. 6. Jaga supaya tungkai dan lengan, anggota badan menyokong seluruh gerakan. 7. Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri, dan segera konsultasikan ke tenaga kesehatan. 8. Dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati dengan melihat respon/keadaan pasien. ROM Aktif : Pasien menggunakan ototnya untuk melakukan gerakan secara mandiri.