ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. MS DENGAN SYOK SEPTIK DI IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 8 DESEMBER 2015

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. MS DENGAN SYOK SEPTIK DI IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 8 DESEMBER 2015 Identitas Pasien Nama : Tn.MS Umur : 80 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Hindu Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2015 Alasan Masuk : sesak nafas, badan panas, lemas, tidak mau makan minum Diagnosa Medis : Syok septik + Susp. Pneumonia Initial Survey A (alertness) : + V (verbal) : - P (pain) : - U (unrespons) : - Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi A. AIRWAY 1. Keadaan Jalan Nafas Tingkat Kesadaran : Somnolen Pernafasan : Dyspneu Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada Bunyi Nafas : Ronchi Hembusan Nafas : Terasa 2. Masalah Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan infeksi 3. Intervensi / Implementasi a. Memberikan O2 dengan menggunakan non rebreathing mask 4. Evaluasi a. RR 25x/menit

2 B. BREATHING 1. Fungsi Pernafasan Jenis Pernafasan : Dyspneu (pola napas sesak) Frekwensi Pernafasan : 25 x/menit Saturasi Oksigen : 90% Retraksi Otot Bantu Nafas : Ada Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas Bunyi Nafas : Ronchi Hembusan Nafas : Terasa 2. Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan pasien tampak dyspneu, saturasi O2 90%. 3. Intervensi / Implementasi a. Memberikan posisi semi fowler b. Delegatif dalam pemberian O2 10 liter dengan menggunakan nonrebreathing mask. 4. Evaluasi a. Saturasi O2 mencapai 95%. b. RR: 25x/menit C. CIRCULATION 1. Keadaan sirkulasi Tingkat Kesadaran : Somnolen Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada Kapilari Refill : < 3 detik Nadi Radial/carotis : Teraba, 100 x/menit Tekanan Darah : 90/60 mmhg Akral Perifer : Hangat 2. Masalah Keperawatan Risiko syok berhubungan dengan faktor risiko sepsis 3. Intervensi / Implementasi a. Delegatif dalam pengambilan sample darah untuk pemeriksaan HB, HT, AGD, dan elektrolit

3 b. Melakukan tindakan perekaman jantung (EKG) 4. Evaluasi a. Hasil EKG menunjukkan adanya gelombang ST dan T yang abnormal, tacicardi, supraventricular premature contraction. D. DISABILITY 1. Pemeriksaan Neurologis GCS : E 3, V 3, M 4 Reflex Fisiologis : Positif Reflex Patologis : Negatif Kekuatan Otot : Skala nyeri : Tidak terkaji 2. Masalah Keperawatan - 3. Intervensi / Implementasi - 4. Evaluasi - E. EXPOSURE dan EMOSI Tidak terdapat luka/jejas pada tubuh pasien dan keadaan emosional pasien tidak terkaji, pasien dengan kesadaran somnolen. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder 1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Keluarga pasien mengatakan badan pasien panas dan lemas sejak tadi pagi dan pada sore harinya pasien sesak nafas. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya tanggal 8 Desember 2015 pukul WITA dengan keluhan sesak nafas, badan panas, dan lemas dengan kesadaran somnolen.

4 c. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus (DM). d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki keturunan penyakit Diabetes Melitus (DM). 2. Riwayat dan Mekanisme Trauma Sejak tadi pagi badan pasien panas dan lemas disertai makan dan minum hanya sedikit. Pada sore harinya pasien dikeluhkan sesak nafas dan kesadarannya sudah menurun. 3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) a. Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna putih. Kulit Kepala: Bersih Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea baik. Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran kurang baik. Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung. Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.

5 Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih tidak ikterik dan sianosis. b. Leher: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 100 X/menit. Pasien menggunakan otot bantu pernafasan. c. Dada/thoraks 1) Paru-paru a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama pernafasan dengan frekuensi 25 x/menit. b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan c) Perkusi: Sonor d) Auskultasi: Terdapat suara nafas ronchi 2) Jantung a) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-). 3) Abdomen a) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen b) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada c) Perkusi: Suara abdomen tympani d) Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit 4) Pelvis a) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan 5) Perineum dan Rektum: Tidak dikaji

6 6) Genetalia: Tidak terpasang kateter 7) Ekstermitas a) Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 105 x/menit, CRT <3 detik, akral dingin b) Keadaan Injury: terdapat edema pada ekstremitas bawah (kaki kanan dan kiri). 8) Neurologis a) Fungsi Sensorik: baik b) Fungsi Motorik: fleksi menarik 4. Hasil Laboratorium Jumlah lekosit : H 17,85 10^3/UL (4,0-10,0) Jumlah eritrosit : L 4,32 10^6/UL (4,5-6,2) Hemoglobin : L 12,4 g/dl (13-18) Hematokrit : L 36,3 % (40-54) RDW-CV : H 16,6 % (11-16) Neutrofil : H 95,5 % (50-70) Limfosit : L 1,7 % (20-40) SGOT : H 45 U/L (0-37) Glukosa sewaktu : H 261 mg/dl (80-200) ph : H 7,55 (7,35-7,45) PO2 : LL 77 mmhg (80-100) 5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik - 6. Terapi Dokter IVFD Nacl 0,9% 20 tpm O2 NRM 10 lpm Sanmol 3 x 1 fls

7 ANALISIS DATA No Data Fokus Analisis Masalah 1 Data Subyektif : Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas dan badannya lemas. Syok sepsis Hipoperfusi/kekurangan oksigen Gangguan Pertukaran Gas Data Obyektif : a. Pasien tampak sesak b. Pasien dengan kesadaran somnolen c. RR: 24x/menit d. Nadi : 105 x/menit e. Pasien tampak menggunakan retraksi otot dada f. ph : High 7,55 (7,35-7,45) 2 Data Subyektif : Keluarga pasien mengatakan badan pasien panas sejak tadi pagi Data Obyektif : Suhu: 37,9 C Hipoksia Gangguan pertukaran gas Masuknya bakteri dan virus ke dalam sirkulasi Sepsis Hipertermi Hipertermi DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

8 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane aveolar-kapiler ditandai dengan pasien mengalami sesak nafas dengan RR 25x/menit, tampak menggunakan retraksi otot dada, takikardi N 105x/menit, kesadaran somnolen, ph darah tinggi 7, Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan keluarga pasien mengatakan badan pasien panas sejak tadi pagi dengan suhu 37 C.