Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh,26 Februari : Jl. Sei Bahorok Gg. Keplor No.30 Medan. : dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1: RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Dr. Edlin Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh,26 Februari 1981 Agama Alamat Rumah Nama Ayah Nama Ibu Status : Islam : Jl. Sei Bahorok Gg. Keplor No.30 Medan : dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn : Rita Zulmi : Belum Menikah RIWAYAT PENDIDIKAN : TK Bintang Kecil : SD Harapan I Medan : SMP Harapan I Medan : SMU Negeri 1 Medan : S1 Pend. Dokter Fakultas Kedokteran USU Medan 2006-Sekarang : PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan 46

2 LAMPIRAN 2: LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr.Wb, Bapak/Ibu/Saudara/i Yth. Saya, Dr. Edlin, saat ini menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Reanimasi akan melakukan penelitian, Perbandingan Insidensi Post Dural Puncture Headache Setelah Anestesia Spinal Dengan Jarum 27G Quincke dan 27G Whitacre Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan pilihan tipe jarum spinal yang dapat mengurangi kejadian dan keparahan dari PDPH atau nyeri kepala setelah tindakan pembiusan melalui tulang belakang pada daerah punggung (pembiusan spinal). Bapak/Ibu/Saudara/I Yth, Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani operasi dengan pembiusan melalui tulang belakang (spinal). Yang dimaksud dengan pembiusan melalui tulang belakang (spinal) adalah pasien mendapatkan pembiusan separuh badan, pasien tetap sadar namun bagian tubuh yang dibius tidak merasa sakit/ sedikit merasa sakit karena telah mendapatkan pembiusan. Diharapkan operasi dapat berlangsung sesuai dengan perkiraan dokter bedah dan anestesi. Tetapi apabila operasi tidak dapat berlangsung sesuai perkiraan dan operasi berlangsung lebih lama maka tehnik pembiusan akan dipertimbangkan kembali mengenai apakah perlu atau tidak untuk beralih ke pembiusan umum. Yang akan saya nilai adalah kondisi keadaan pasien setelah operasi terutama mengenai nyeri kepala yang timbul. Perlu diketahui bahwa nyeri kepala ini merupakan resiko umum yang bisa timbul pada setiap operasi dengan pembiusan tulang punggung. Nyeri kepala yang termasuk istilah PDPH yang saya cari adalah nyeri kepala yang timbul atau memberat bila pasien duduk atau berdiri dan akan menghilang atau berkurang apabila pasien tidur berbaring telentang. Nyeri kepala ini akan saya 47

3 perhatikan terus setiap hari sampai 3 hari ke depan setelah operasi. Apabila nyeri kepala ini bersifat mengganggu dan tidak nyaman, maka peneliti akan memberikan dan melakukan penanganan standar yang sesuai dengan prosedur yang sudah diterima secara luas terhadap penanganan PDPH. Hal ini termasuk pemberian cairan tambahan, obatobatan anti sakit dan stagen perut. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/I akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: 1. Sukarelawan akan dibagi menjadi dua kelompok yang akan mendapatkan dua tipe jarum yang berbeda, yakni Quincke 27G atau Whitacre 27G. 2. Obat bius akan dimasukkan melalui jarum tersebut ke daerah punggung dan berselang beberapa menit sukarelawan akan kehilangan sensasi nyeri dan gerak pada daerah bagian bawah tubuhnya. Waktu dan banyak usaha tusukan akan dicatat. 3. Setelah sudah dipastikan bahwa sukarelawan tidak merasakan sensasi nyeri, maka operasi akan dimulai. 4. Enam jam setelah tusukan, sukarelawan akan didatangi oleh peneliti yang akan menanyakan keadaan dan kondisi nyeri kepalanya. Apabila nyeri kepala timbul saat sukarelawan berubah posisi dari tidur ke duduk atau berdiri dan nyeri menghilang bila pada posisi tidur telentang, maka pasien mengalami PDPH. Nyeri kepala yang tidak sesuai dengan kondisi ini tidak termasuk nyeri kepala PDPH. 5. Peneliti akan kembali memeriksa keadaan dan kondisi nyeri kepala pasien pada 24 jam, 48 jam dan 72 jam setelah tusukan jarum spinal. 6. Apabila pasien sudah pulang dan waktu penelitian belum selesai, maka peneliti akan menghubungi sukarelawan melalui nomor telepon yang telah ditinggalkannya. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian dapat menghubungi Dr. Edlin (Telp :

4 ) untuk dapat pertolongan. Selain itu penelitian ini juga diawasi dan di supervisi oleh konsultan dan dokter ahli dari bagian Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran. Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/I sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini yang akan diperkirakan memakan waktu lebih kurang 3 hari. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : Dr. Edlin Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Harap dimaklumi bahwa keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/I dalam penelitian ini bersikap sukarela dan tanpa paksaan apapun. Medan, November 2010 Peneliti (Dr. Edlin) 49

5 LAMPIRAN 3: LEMBARAN KOMITE ETIK 50

6 LAMPIRAN 4: PERSETUJUAN KESEDIAAN MENSUBJEK PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Pekerjaan :... No. Telepon yang dapat dihubungi :.. Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat serta resiko yang mungkin timbul, seperti nyeri kepala yang berat, dalam penelitian berjudul : Perbandingan Insidensi Post Dural Puncture Headache Setelah Anestesia Spinal Dengan Jarum 27G Quincke dan 27G Whitacre Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta/ mengikut sertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya yang bernama: dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas. Medan, Mengetahui, Penanggung Jawab Penelitian Yang menyatakan, Peserta Uji Klinik (Dr.Edlin) (Nama Jelas :...) Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik 51

7 (Nama Jelas :...) (Nama Jelas :...) 52

8 LAMPIRAN 5: LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Nama : No. Medical record (MR) : Umur : No. Telepon : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosis : Tindakan : PS ASA : Berat badan : Tinggi badan : Keadaan Pre Operasi Tekanan Darah : mmhg Laju Nadi : x/i Laju nafas : x/i WAKTU INSERSI JARUM SPINAL : BANYAK USAHA INSERSI : Mulai Kerja Blok Sensorik : Mulai Kerja Blok Motorik : Monitoring Durante Operasi Tekanan darah (mmhg) Laju nadi Laju Nafas Tinggi Blokade Sensorik Nyeri PDPH Periode Inspeksi 6 jam paska injeksi spinal 24 jam paska injeksi spinal 48 jam paska injeksi spinal 72 jam paska injeksi spinal Klasifikasi PDPH Tingkat keparahan PDPH Ringan Tidak ada gangguan dalam aktivitas Tidak dibutuhkan penanganan Sedang Terjadi gangguan dalam aktivitas Dibutuhkan analgesia secara regular Berat Hanya dapat berbaring di tempat tidur Anoreksia 53

9 LAMPIRAN 6: DATA HASIL PENELITIAN PDPH 6 PDPH PDPH PDPH Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat Nam Umu Jenis PS Berat Tinggi Banyak No Tindakan Jenis jam 24 jam 48 jam 72 jam PDPH 6 PDPH 24 PDPH 48 PDPH 72 a r Kelamin ASA Badan Badan Usaha psc psc psc psc jam psc jam psc jam psc jam psc 1 F 57 Wanita URS + DJ Stent Pencan MD 25 Pria Refrakturisasi + Skeletal traksi Spinocan AR 52 Pria Turp Pencan S 58 Pria Turp Spinocan AM 49 Pria Debridement Spinocan KS 42 Pria ORIF Pencan M 42 Pria Hernioraphy Spinocan LK 54 Wanita DJ stent Pencan J 51 Wanita URS Pencan M 23 Pria debridement Spinocan P 20 Pria Hernioraphy Spinocan UP 27 Pria Removal implant Pencan D 60 Pria Hernioraphy Pencan MSS 28 Pria ROI / aff implant Pencan AS 29 Pria Appendectomy Spinocan IS 36 Pria Hemmoroidectomy Pencan LD 59 Pria Hernioraphy Spinocan RA 22 Pria ORIF Pencan S 50 Wanita histerectomi Spinocan S 41 Pria Explorasi abses + debridement Spinocan UJ 61 Pria TURP Spinocan JH 30 Pria Arthodesis Spinocan S 35 Wanita Appendectomy Pencan HC 51 Wanita Sebridement Pencan

10 25 PS 23 Pria Debridement Spinocan J 49 Wanita URS + Litotripsi Pencan P 54 Pria Litotripsi Pencan D 48 Pria TURP Spinocan D 47 Pria TURP Spinocan S 60 Pria ORIF Pencan S 55 Pria TURP Pencan RJ 19 Wanita Appendectomy Spinocan TS 64 Pria TURP Pencan S 39 Wanita Appendectomy Spinocan WH 63 Pria TURP + Ciistostomi Pencan DS 24 Pria Hernioraphy Spinocan M 41 Pria Thoppytectomy Spinocan JT 39 Wanita URS Spinocan RS 37 Pria Removal Plate Pencan J 62 Pria Hernioraphy Pencan SU 24 Pria Removal ORIF Pencan RG 42 Pria Removal Plate Spinocan S 35 Wanita Removal ORIF Pencan W 24 Wanita Hernioraphy Spinocan H 22 Pria Removal ORIF Pencan S 26 Wanita Appendectomy Pencan W 18 Pria Removal ORIF Spinocan R 24 Pria Hernioraphy Spinocan JH 54 pria TURP Spinocan G 65 Pria TURP Pencan M 18 Wanita Appendectomy Pencan G 56 Pria TURP Spinocan

11 53 SU 47 Wanita histerectomi Pencan S 49 Pria TURP Spinocan B 55 Pria TURP Pencan R 26 Wanita Appendectomy Spinocan DA 58 Pria TURP Pencan F 55 Pria TURP Pencan DB 36 Wanita Removal ORIF Pencan LS 45 Wanita histerectomi Spinocan SR 33 Wanita Removal ORIF Pencan RH 58 Pria TURP Spinocan FM 57 Pria TURP Pencan MI 60 Pria TURP Spinocan P 25 Pria Appendectomy Spinocan T 56 Pria TURP Pencan B 54 Pria TURP Spinocan D 37 Wanita Removal ORIF Spinocan HS 57 Pria TURP Pencan LI 37 Wanita Hernioraphy Spinocan D 34 pria ORIF Spinocan NY 45 Wanita Removal ORIF Spinocan W 50 Pria TURP Pencan RN 53 Pria TURP Spinocan L 56 Pria TURP Pencan KG 64 Pria TURP Pencan O 30 Pria Removal ORIF Pencan LP 40 Wanita histerectomi Spinocan S 58 Pria TURP Spinocan S 60 Pria TURP Pencan

12 81 M 47 Wanita Appendectomy Spinocan S 32 Wanita Removal ORIF Pencan SL 67 Pria TURP Spinocan M 28 Wanita ORIF Spinocan LS 51 Pria Debridement Pencan DL 29 Wanita ORIF Pencan DA 22 Wanita Appendectomy Spinocan P 26 Pria Appendectomy Spinocan R 45 Wanita histerectomi Pencan K 30 Wanita ORIF Pencan S 56 Pria TURP Pencan L 31 Wanita Removal ORIF Spinocan MA 27 Pria Hernioraphy Spinocan SN 56 Pria TURP Pencan HM 44 Pria Appendectomy Pencan LS 20 Pria TURP Spinocan P 25 Wanita ORIF Pencan R 27 Wanita Appendectomy Spinocan S 31 Wanita Hernioraphy Spinocan HP 58 Pria TURP Pencan

13 LAMPIRAN 7: TABEL RANDOMISASI 58