Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Sdr/i Yth. Saya sedang meneliti tentang Gambaran simtom depresif pada pasien pasca stroke dengan menggunakan skala penilaian beck depression inventory (BDI). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana gambaran simtom depresif pada pasien pasca stroke, dengan menggunakan alat bantu penilaian melalui kuesioner yang menilai tentang kehidupan sehari hari pada pasien pasca stroke. Manfaat penelitian ini dapat memberikan informasi mengenai gambaran tingkat simtom depresif yang mungkin muncul pada pasien pasca stroke, sehingga pasien pasca stroke bisa mendapatkan pengobatan yang lebih adekuat. Penelitian ini tidak berbahaya, dan tidak ada efek samping yang terjadi. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela/sadar dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/Ibu/Sdr/i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu/Sdr/i dapat menghubungi saya : dr.nanda Sari Nuralita, Departemen Psikiatri FK USU, telepon genggam Terima Kasih. Hormat saya, dr. Nanda Sari Nuralita

2 lampiran 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONCENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Gambaran simtom depresif pada pasien pasca stroke dengan menggunakan skala penilaian beck depression inventory (BDI) dan telah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela/sadar dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan dalam penelitian tersebut. Yang memberikan penjelasan Medan Yang membuat pernyataan dr.nanda sari Nuralita ( )

3 lampiran 3 DATA SAMPEL PENELITIAN No : Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin Pendidikan : laki laki / perempuan : SD / SLTP/ SLTA / PT Status pernikahan : kawin/ bercerai/ janda/ duda Alamat : Skor BDI :

4

5

6

7

8

9

10 Lampiran 6 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama : dr.nanda Sari Nuralita Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/ Tanggal lahir : Banda Aceh / Agama : Islam Alamat : Komp. Tasbi Blok HH no 60 Medan Telepon : Riwayat Pendidikan Tahun : SD Negeri 39 Banda Aceh Tahun : SMP Negeri 1 banda Aceh Tahun : SMA Negeri 1 Banda Aceh Tahun : Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran Tahun sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran. Riwayat Pekerjaan Tahun : Dosen kotrak Fakultas Kedokteran UNSIYAH Banda Aceh.

11 NAMA MR UMUR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN SKOR BDI LOKASI LESI BS SP SS MD MY TP BP TS Z Nst BL MW MT PK BN

12 JM TR NL SN OR NR US LS DL US PS PP ZM AS TS JM TL

13 PL NM HS JG NR SH BT NZ LK PT BP EZ ML TG AE MK FR

14 BB AG RS NK RG YR MP AS MS SG SM WR NG SR SM RP DS

15 HP MH VK GS SY SP DR JS ket.umur ket. Jenis kelamin ket.pendidikan ket.skor BDI 1 = < 45 1 = laki2 1 = SD 1 = minimal 2= = perempuan 2 = SMP 2 = ringan 3= 65 3 = SMA 3 = sedang 4 = PT 4 = berat Pekerjaan status perkawinan lokasi lesi

16 1 = bekerja 1 = kawin 1 = hemisfer kiri 2= tidak bekerja 2= janda/duda 2 = hemisfer kanan 3 = lain - lain

17