LAMPIRAN RIWAYAT HIDUP PENELITI

Transkripsi

1 LAMPIRAN Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : dr. Boyke Marthin Simbolon Tempat / Tgl Lahir : Medan, 6 Maret 1977 Agama : Katolik Alamat rumah : Jl. Kopi Raya 2 No.14 Perumnas Simalingkar Medan Nama Ayah : Wilson J Simbolon Nama Ibu : Theresia Purba Status : Menikah Nama istri : Joice Roida Ulima Siahaan, S Hut. Nama Anak : - Sharon Amanda Nauli Simbolon Riwayat Pendidikan - Yoanastasia Ribur Karunia Simbolon - Juan Morgan Sahatdo Simbolon : SD ST. ANTONIUS IV MEDAN : SMP ST.THOMAS I MEDAN : SMA NEGERI 1 MEDAN : Fakultas Kedokteran USU Medan 2008-sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUSU Medan Riwayat Pekerjaan : Dokter jaga di Klinik Perjuangan Jakarta Barat : PTT di Puskesmas Moro, Kec. Moro, Kab. Tanjung Balai Karimun : Dokter jaga di UGD RS. Elisabeth Batam

2 Lampiran 2 JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN 1 Bimbingan Proposal November Desember Seminar proposal Desember Perbaikan Proposal Desember Komisi Etika FK USU Desember Pengumpulan Data Januari Maret Pengolahan & Analisis Data April Juni Bimbingan Hasil Penelitian Juli Seminar Akhir Penelitian Agustus 2012 AGENDA Nov 2011 Bimbingan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komisi Etika FK-USU Pengambilan Data Pengolahan Data Bimbingan Hasil Seminar Hasil Des 2011 Jan 2012 Feb 2012 Mar 2012 Apr 2012 Mei 2012 Juni 2012 Juli 2012 Agus 2012

3 Lampiran 3

4 Lampiran 4 Bapak /Ibu/Saudara/I yth. LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Saya, dr. Boyke Marthin Simbolon, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul : Hubungan Defisit Basa Arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan defisit basa arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil hubungan linier maka defisit basa arteri jam ke-0 dan jam ke-24 dapat dijadikan sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI. Adapun manfaat penelitian ini adalah, untuk mendapatkan alternatif lain sederhana, mudah dan murah sebagai prediktor pasien sepsis berat di UPI. Penelitian ini dilakukan dengan cara observasi nilai defisit basa arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dan skor APACHE II sepsis berat di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Kemudian pasien diamati selama 28 hari di UPI atau ruang rawat (bangsal) dan dievaluasi keadaan pasien ( hidup atau meninggal). Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr. Boyke Marthin Simbolon ( ). Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.boyke Marthin Simbolon. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Medan, 2012 Peneliti, ( dr. Boyke Marthin Simbolon )

5 Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Yang bertanda tangan di bawah ini: ( INFORMED CONSENT ) Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan : Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul: Hubungan defisit basa arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan. Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas. Medan, 2012 Mengetahui Penanggung Jawab Penelitian Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik (dr.boyke Marthin Simbolon ) (Nama Jelas: ) Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik (Nama Jelas:...) (Nama Jelas.)

6 Lampiran 6

7 Lampiran 7 LEMBAR OBSERVASI PASIEN NO: / /20 Identitas : Nama : No.RM Umur : tahun (ulang tahun terakhir) Jenis kelamin : pria wanita Alamat : No.Telp : Masuk UPI RSHAM : / / 20 Jam :. : Diagnosis : Kriteria Sepsis Berat : Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ Areas of mottled skin Capillary refilling time 3detik Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacement therapy Laktat > 2mmol/L Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal Jumlah trombosit < /mL atau disseminated intravascular coagulation Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome Cardiac disfunction ( echocardiography ) Cara masuk ICU : pembedahan terencana pembedahan darurat medis Menggunakan ventilator : ya tidak Gagal ginjal akut : ya tidak Insufisiensi organ kronis* : ya tidak *INSUFISIENSI ORGAN KRONIS Jika salah satu kategori di bawah dijawab ya beri tambahan nilai +5 untuk pasien non operasi atau operasi emergensi Hati - sirosis dengan PHT atau ensefalopali Kardivaskular - Angina klas IV atau saat istirahat atau aktivitas minimal Paru-paru - hipoksemia atau hiperkapnia kronik atau polisitemia dengan PHT > 40 mmhg Ginjal - Hemodialisis atau peritoneal dialisis kronik Imun - pasien dengan gangguan imun

8 Pemeriksaan fisik terburuk dalam 24 jam : Pindah ke: GCS : E M V Tanggal : / / 20 Suhu tubuh :, C Kondisi pindah : Sistolik : - mmhg hidup Diastolik : - mmhg meninggal Tek.darah arteri : - mmhg lainnya : rata-rata(map) ((2 diastol + sistol) /3) Laju nadi : - /menit Kondisi akhir di ruangan : Laju nafas : - / menit hidup meninggal,tanggal / /20 Pemeriksaan laboratorium terburuk dalam 24 jam FiO2 :, saat ambil AGD ph :, po2 : mmhg pco2 : mmhg Nilai Defisit basa: - Jam ke-0 mmol/l Arteri - Jam ke-24 mmol/l Natrium : mmol/l Kalium :, mmol/l Kreatinin :, mg/dl Hematokrit : % Lekosit :. / mm3 Terapi dalam 24 jam : Lampiran 8

9 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian Heparin Sodium (inviclot) = Rp ,- Fotocopy lembar penilaian skor APACHE II = Rp ,- Fotocopy lembar observasi pasien = Rp ,- 2. Seminar usulan penelitian Pengadaan bahan seminar 20 x Rp , = Rp ,- 3. Seminar hasil penelitian Pengadaan bahan seminar hasil 20 x Rp ,- = Rp ,- 4. Tesis Konsumsi tesis 50 x Rp ,- = Rp ,- Cetak tesis 80 x Rp ,- = Rp ,- 5. Subtotal = Rp ,- 6. Biaya tidak terduga ( 10% subtotal ) = Rp ,- Perkiraan biaya penelitian = Rp ,- Lampiran 9