Lampiran 1. Medan, 2013 Yang membuat pernyataan persetujuan. penjelasan. dr... Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.. Umur : tahun L / P Alamat :.... Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan Lampiran 1 PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan CT Scan kepala (bila belum dilakukan sebelum masuk ke IGD RSUP H Adam Malik) terhadap anak/kerabat saya : Nama :. Umur... tahun Alamat Rumah :..... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Yang memberikan penjelasan dr.... Medan, 2013 Yang membuat pernyataan persetujuan...

2 Lampiran 2 Susunan Peneliti Peneliti Nama lengkap : Dr. Indra Saputra Pangkat/Gol/NIP : - Jabatan Fungsional Fakultas Perguruan Tinggi : PPDS Ilmu Bedah : Kedokteran : Pembimbing I Nama lengkap : Prof.Dr.A.Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K) Pangkat/Gol/NIP : Pembina/IVa/ Jabatan Fungsional Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian : KPS Departemen Ilmu Bedah saraf : Kedokteran : : Bedah Saraf Pembimbing II Nama lengkap : DR.dr.Suzy Indharty,MKes, SpBS Pangkat/Gol/NIP : Jabatan Fungsional : SPS Departemen Ilmu Bedah saraf Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian : Kedokteran : : Bedah Saraf

3 Jadwal Penelitian Lampiran 3 PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN Oktober 2013 Desember 2013 Januari 2014

4 Lampiran 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr.indra Saputra Peserta Program Pendidikan Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk Tesis saya yang berjudul : Hubungan Hasil Rotterdam CT Score sebelum operasi dengan Glasglow Outcome Scale sesudah operasi pada pasien cedera kepala yang dilakukan Operasi kraniectomi dekompresi. Dalam penelitian ini subjek akan menjalani pemeriksaan Head CT Scan, Untuk mengetahui scala prognosis penyakit pasien yang dalam hal ini dikenal dengan istilah Rotterdam CT Score,kemudian setelah mendapatkan perawatan dan diizinkan pulang berobat jalan dari Rumah Sakit kembali dilakukan penilaian secara klinis terhadap pasien. Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk mengetahui prognosis penyakit pada pasien cedera kepala, sehingga bisa diketahui bagaimana Hubungan Hasil Rotterdam CT Score sebelum operasi melalui Head CT Scan dengan Glasglow Outcome Scale sesudah operasi melalui penilaian klinis setelah subjek medapat izin untuk pulang berobat jalan dari Rumah Sakit. Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah untuk dapat mengetahui prognosis penyakit pasien sehingga mendapatkan gambaran kondisi subjek setelah dilakukan tindakan operasi decomprei craniectomi. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya untuk dilakukan pemeriksaan ini. Penelitian yang saya lakukan ini untuk mengetahui hubungan hasil Rotterdam CT Score dengan Glasglow Outcome Scale pada pasien cedar kepala yang dilakukan operasi Decompresi Craniectomi.

5 Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk terhadap subjek yang diteliti karena hanya menilai skala prognosis melalaui Head CT Scan dan penilaian Outcome pasien secara klinis dalam hal ini disebut Glasgow Outcome Scale. Pada Penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti,anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data subjek yang diteliti. Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek dipublikasikan kerahasiaan nya tetap terjaga. Biaya Pemeriksaan Head CT Scan ditanggung oleh subjek sendiri, oleh karena penelitian ini mengambil sampel pasien-pasien yang memang harus dilakukan tindakan Head CT Scan, artinya tanpa adanya penelitian ini, pemeriksaan itu harus dilakukan untuk menentukan tindakan lanjutan terhadap subjek.partisipasi subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan pihak manapun. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila ada keluhan setelah dilakukan pemeriksaan, maka dapat menghubungi saya, Nama : dr.indra Saputra, No HP : , alamat : Jalan Karya Tani No 47 Medan. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan subjek. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih. Hormat saya Peneliti (Dr. Indra Saputra)

6 Lampiran 5 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor :... Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : Hubungan Hasil Rotterdam CT Score Sebelum Operasi Dengan Glasglow Coma Scale Sesudah Operasi Pada Pasien Cedera Kepala Yang Dilakukan Operasi Kraniectomi dekompresi Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan: Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Indra Saputra Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Medan,... Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU (...) Ketua

7 Lampiran 6 LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN IDENTITAS PRIBADI No urut : No. MR : Tgl. MRS : Jam MRS : Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita Suku bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Status : 1. Kawin 2. Tidak Kawin No. Telepon : PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS Pemeriksa Umum : Kesadaran SKALA KOMA GLASGOW (SKG) Buka Mata Spontan 4 Dengan perintah verbal 3 Dengan nyeri 2 Tidak ada respons 1 Respon Verbal Orientasi baik dan berbicara 5 Disorientasi dan berbicara 4 Kata-kata yang tidak tepat, menangis 3 Suara yang tidak berarti 2 Tak ada respon 1 Respon Motorik Menurut perintah 6 Dapat melokalisir nyeri 5 Fleksi terhadap nyeri 4 Fleksi abnormal (dekortikasi) 3 Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2 Tidak ada respons 1

8 Total Nilai SKG :... STATUS PRESENS Tekanan darah : mmhg Suhu : C Denyut nadi : X / menit Pernafasan : X / menit HASIL PEMERIKSAAN CT-SCAN KEPALA KESAN : Gambaran Head CT Scan : 1. Normal 2. Mild focal injury (dijumpai adanya kontusio kecil pada hanya satu area di otak). 3. Medium focal injury (dijumpai beberapa kontusio pada 1 atau 2 area yang berdekatan di otak atau dijumpai subdural hematoma epidural hematoma kecil). 4. Mild/moderate difuse (dijumpai beberapa kontusio kecil atau hematoma tapi tidak pada daerah yang berdekatan, tapi sebagian besar otak kelihatannya normal. 5. Massive focal injury (dijumpai epidural / subdural hematoma besar atau kontusio berat atau parenchymal hematomas). 6. Massive diffuse injury (dijumpai edema otak menyeluruh atau banyak kontusio dibeberapa area).

9 Lampiran 7 PEMERIKSAAN SCORING ROTTERDAM CT SCORE PREDICTOR BASAL CISTERNS Normal Compressed Absent MIDLINE SHIFT No shift or shift 5 mm Shift > 5 mm EPIDURAL MASS LESION Present Absent SCORE INTRAVENTRICULAR BLOOD or SUBARACHNOID HEMORRHAGE Absent 0 Present SUM SCORE +1 In Nilai ROTTERDAM CT SCORE saat masuk rumah sakit

10 Lampiran 8 GLASCOW OUTCOMES SCALE (GOS) 1 = Death 2 = Vegetative State Tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan Tidak ada respon 3 = Severe Disability Dapat mengikuti perintah / tidak dapat hidup secara independen (perlu bantuan) 4 = Moderate Disability Dapat hidup secara independent tetapi tidak dapat kembali bekerja atau sekolah 5 = Good Recovery Dapat kembali bekerja atau sekolah Nilai GOS saat keluar rumah sakit =...