PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Transkripsi

1 Lampiran 1 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... tahun (L / P) Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan uji tusuk kulit terhadap anak saya : Nama :... Umur :... tahun (L / P) Alamat rumah :... Alamat sekolah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Yang memberikan penjelasan Medan, Yang membuat pernyataan dr Saksi-saksi : Tanda tangan

2 Lampiran 2 Divisi Alergi-Imunologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan Kepada Yth. Bapak/Ibu... Bersama ini saya akan memberi sedikit keterangan kepada ibu/bapak. Asma dan penyakit alergi lainnya telah menjadi suatu penyakit yang umum yang cenderung meningkat. Peningkatan insiden pada beberapa dekade terakhir ini dikaitkan dengan polusi udara dan terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh anak. Alergi adalah kelainan keturunan yang mempunyai gejala klinis seperti rinitis alergi (pilek), asma (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu). Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai resiko hingga 50-80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat keluarga (resiko hanya sebesar 20%). Resiko akan jadi lebih tinggi jika penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah. Untuk mengurangi keparahan penyakit alergi pada anak, zat-zat/bahan yang disangkakan dapat menimbulkan penyakit tersebut harus dihindari. Kelainan atopi atau kecenderungan untuk menderita alergi pada anak dapat diperiksa dengan pemeriksaan uji tusuk (cungkit) kulit yang merupakan bentuk pemeriksaan yang mudah dilaksanakan, memiliki akurasi yang baik, murah dan tak menimbulkan rasa sakit dan mempunyai hasil yang cepat diperoleh. Awalnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik berupa berat badan (BB), tinggi badan (TB) yang kemudian dilanjutkan dengan meneteskan sejumlah kecil bahan/zat yang dicurigai sebagai penyebab alergi tersebut lalu di tekankan dengan alat khusus pada kulit lengan bawah. Jika bahan/zat tersebut adalah zat yang berpotensi menyebabkan alergi pada putra/putri Bapak/Ibu maka pada tempat yang diberi bahan tersebut akan

3 muncul bengkak ringan yang berwarna kemerahan seperti digigit nyamuk dalam waktu hanya 15 menit, yang akan segera menghilang dalam waktu 1 hari. Selanjutnya bahan/zat tersebut harus dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit-penyakit alergi. Agar hasil pemeriksaan ini tidak terganggu oleh obat-obatan maka tiga hari sebelum pemeriksaan sampai hari pelaksanaan diharapkan putra/putri Bapak/Ibu tidak mengkonsumsi obat/jamu-jamuan apapun juga. Jika dari pemeriksaan tersebut terdapat keluhan berkelanjutan pada putra/putri Bapak/Ibu, silahkan menghubungi : dr. Fakhri Widyanto ( HP: / ) dr. Rita Evalina, SpA ( HP : ) dr. Lily Irsa, SpAK ( HP : ) Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Wassalam, dr. Fakhri Widyanto

4 Lampiran 3 DATA UMUM KUESIONER PENELITIAN No urut : Tanggal : 1. Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 3. Tempat / Tanggal Lahir: Berat / Tinggi badan :...cm /...kg 5. Anak ke :...dari...bersaudara 6. Orang tua Ayah Ibu Nama : Usia (tahun) : Pekerjaan 1. Wiraswasta : [ ] [ ] 2. Petani : [ ] [ ] 3. Nelayan : [ ] [ ] 4. Pegawai Negeri / swasta : [ ] [ ] 5. TNI / POLRI : [ ] [ ] 6. Profesional : [ ] [ ] 7. Lain-lain (sebutkan) : [ ]... [ ]... DATA KHUSUS 1. Hasil Uji Tusuk Kulit No Alergen Hasil Positif Hasil Negatif 1 Kutu debu rumah 2 Debu rumah 3 Kapuk 4 Bulu ayam 5 Bulu kucing 6 Jamur (mould) 7 Pollen 8 Wool 9 10

5 2. Riwayat klinis atopi No. Pertanyaan Anak Ibu Ayah Saudara Dermatitis Atopi 1. Pernahkah anak / Bapak / Ibu mengalami ruam kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau antara paha dan betis? 2. Terjadi pada usia :... tahun / bulan, dan apakah berulang? 3. Apakah kini sedang kambuh? 4. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut? Rinitis Alergi 5. Pernahkah anak / Bapak / Ibu mengalami pilek, hidung berair, tersumbat atau perasaan gatal di hidung atau mata yang terjadi terutama pada saat malam atau pagi hari? 6. Terjadi pada usia :... tahun / bulan, dan apakah berulang? 7. Apakah kini sedang kambuh? 8. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut? Asma Anak Ibu Ayah Saudara 9. Pernahkah anak / Bapak / Ibu mengalami batuk, sesak dengan adanya suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain? 10. Apakah berulang? 11. Apakah kini sedang kambuh? 12. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?

6 4. Paparan asap rokok Apakah terdapat orang yang merokok di rumah Bapak/Ibu?... (ya / tidak) Saat usia anak < 1 tahun, apakah anak terpapar dengan asap rokok? (ya / tidak) 5. Paparan hewan peliharaan dan ternak Apakah di rumah Bapak / Ibu terdapat hewan peliharaan?... (ya / tidak) Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah : [ ] anjing [ ] kucing [ ] ayam Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun? (ya / tidak) Apakah Bapak / Ibu memiliki hewan ternak?... (ya / tidak) Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah : [ ] sapi [ ] kambing [ ] ayam [ ] lainnya (sebutkan :...) Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun? (ya / tidak)

7 Lampiran 4 Persetujuan Komite Etik

8 Lampiran 5 RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : Fakhri Widyanto Tanggal lahir : 5 Juni 1979 Tempat lahir : Medan NIP : - Alamat : Jl. Mustafa No 4A/18 Kec. Medan Timur, Medan Nama istri : Nursaniah, S.Si, Apt Nama anak : Izzatun Nada Azzakiyah Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Negeri Medan, tamat tahun Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan, tamat tahun Sekolah Menegah Umum di SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun Fakultas Kedokteran Medan, tamat tahun 2004 Riwayat Pekerjaan - Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di BIKA FK. USU : s/d Pendidikan Tahap I : s/d Pendidikan Tahap II : s/d Pendidikan Tahap III : s/d Pendidikan Tahap IV : s/d Penelitian dan tesis :November 2009 Juni 2010