NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN"

Djaja Rachman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Dina Arwina Dalimunthe. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik konsentrasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Progam Pendidikan Magister Kedokteran Klinik konsentrasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul HUBUNGAN LAMA WAKTU PENYEMBUHAN DAN KARAKTERISTIK PENDERITA PADA PENGOBATAN VERUKA VULGARIS DENGAN PENGOLESAN LARUTAN FENOL 80% Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hasil pengobatan kutil di kulit dengan menggunakan larutan fenol 80%. Larutan fenol 80% adalah suatu larutan yang terdiri dari 80% fenol dan 20% air yang bersifat kaustik, bila dioleskan pada jaringan maka jaringan tersebut akan hancur. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, keadaan kesehatan secara umum. Setelah itu akan dilakukan pengobatan terhadap kutil di kulit yang diderita Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i menggunakan pengolesan larutan fenol 80%. Pertama sekali kulit disekitar kutil diolesi vaselin. Kemudian larutan fenol 80% akan dioleskan pada kutil dengan menggunakan lidi kapas hingga berubah warna menjadi putih. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i diharapkan datang kontrol setiap 1 minggu untuk melihat kemajuan terapi dan pemberian terapi lanjutan bila kutil belum hilang seluruhnya.

2 Bila Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i ada mengeluhkan rasa nyeri yang tidak hilang dengan obat anti nyeri, rasa terbakar pada kulit, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di atau , atau di alamat Jln. Dr. Sumarsono no. 1 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Setelah terapi dengan pengolesan larutan fenol 80% kadang dijumpai kulit kemerahan, dan sedikit nyeri, namun biasanya hal ini bersifat sementara, dan apabila diperlukan, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan diberikan pengobatan untuk menangani hal tersebut. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani lembar persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.

3 LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Nama orang tua/wali : Umur : Alamat : dengan ini menyatakan diri saya/anak saya SETUJU secara sukarela untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun. Medan, 2013 Yang menyetujui ( )

4 LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Nama orang tua/wali : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dan memahami mengenai tindakan yang akan dilakukan, maka saya dengan penuh kesadaran menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan tersebut pada diri saya/anak saya. Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Dokter Medan, 2013 Yang menyetujui (dr. Dina Arwina Dalimunthe) ( )

5 LAMPIRAN 4 STATUS PASIEN Nomor : Tanggal : Nomor Rekam Medis : Nama : Jenis kelamin : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Telepon : Veruka vulgaris Jumlah : Warna : Bentuk ruam : Lokasi : Lama menderita : Pengobatan sebelumnya : Dokumentasi sebelum diterapi : Komplikasi pengolesan larutan fenol 80% nyeri parut hiperpigmentasi/hipopigmentasi

6 Follow up Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Minggu 6

7 LAMPIRAN 5

8 LAMPIRAN 6 No Nama Jenis kelamin (L/P) Umur (tahun) DATA PENELITIAN Pendidikan Pekerjaan Lokasi veruka vulgaris Waktu sembuh (minggu) Komplikasi 1 PE P 9 SD kelas 4 Pelajar Jari tangan FA L 13 SD kelas 5 Pelajar Jari tangan SU P 30 Sarjana Pegawai Jari tangan DA P 12 SD kelas 6 Pelajar Jari tangan ZF L 10 SD kelas 5 Pelajar Jari tangan RD L 11 SD kelas 5 Pelajar Kaki MR L 12 SD kelas 6 Pelajar Siku 4-8 AU L 9 SD kelas 4 Pelajar Tangan 6-9 AA L 11 SD kelas 5 Pelajar Tangan 6-10 JR L 22 SMA Mahasiswa Jari tangan 3-11 MY L 19 SMA Mahasiswa Jari tangan 3-12 AM P 18 SMA Mahasiawa Jari tangan 4-13 SS P 21 SMP Ibu rumah - Jari tangan 4 tangga 14 IA L 11 SD kelas 5 Pelajar Lutut 6-15 NA P 19 SMA Mahasiswa Tangan 4-16 SB P 19 SMA Mahasiswa Jari tangan 4-17 BU L 33 Sarjana Pegawai Jari tangan 5 -

9 LAMPIRAN 7 HASIL ANALISA STATISTIK NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks JENISKEL N Mean Rank Sum of Ranks LAMASEMB laki-laki perempuan Total 11 Test Statistics(b) LAMASEMB Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).422 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].527(a) a Not corrected for ties. b Grouping Variable: JENISKEL NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks UMUR N Mean Rank Sum of Ranks LAMASEMB < 14 tahun >=14 tahun Total 11 Test Statistics(b) LAMASEMB Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).027 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].042(a) a Not corrected for ties. b Grouping Variable: UMUR

10 LAMPIRAN 8 RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : dr. Dina Arwina Dalimunthe Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 15 April 1982 Suku / Bangsa : Mandailing / Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl. Dr. Sumarsono No 1 Medan II. Keluarga Suami : Alex Prabudi, ST III. Pendidikan SD : SD Swasta Harapan 2 Medan, tamat tahun 1994 SMP : SMP Swasta Harapan 1 Medan, tamat tahun 1997 SMU : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 2000 Pendidikan Dokter : Fakultas Kedokteran, tamat tahun 2006

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF