PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter..., bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Iimu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. ADAM MALIK Medan. Saat ini Departemen Kesehatan RI merekomendasikan pelaksanaan fototerapi intensif pada bayi yang mengalami hiperbilirubinemi indirek, karena akan lebih cepat turun kadar bilirubin indireknya dengan menggunakan 2 fototerapi dan kemudian akan mengambil sampel darah anak bapak/ibu sebanyak 2 cc pada saat 12 jam dan 24 jam selama fototerapi dilakukan. Adapun efek samping dari fototerapi yaitu hipertermi, dehidrasi, mencret dan muntah, tetapi hal itu jarang terjadi. Jika bapak/ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak / ibu menanda tangani lembar persetujuan setelah penjelasan tersebut diatas. Bapak /ibu bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti dan bila anak bapak/ibu mempunyai keluhan atau ada hal-hal yang ingin dipertanyakan dapat menghubungi saya Nama : dr. Nanda Susanti Milyana Alamat : Jl. Tanjung sari. Gang Pribadi II no.1c.medan Telp : Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

2 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN Saya orang tua dari : Nama :... Jenis kelamin: LK / PR Umur :... Alamat :... Telp. :... Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai : EFEKTIFITAS FOTOTERAPI GANDA DIBANDING TUNGGAL PADA NEONATUS DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK. Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya adanya risiko yang mungkin terjadi pada saat fototerapi dilakukan, sehingga saya sebagai orang tua menyatakan setuju pelaksanaan fototerapi tersebut dilakukan pada anak saya. Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Medan, Yang membuat pernyataan, (...) Saksi : Perawat, Pemimpin Penelitian, (...) (dr. Nanda Susanti Milyana)

3 Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN No urut : RS : Pewawancara : Nama : By.. Jenis kelamin : LK / PR Tanggal lahir : Alamat lengkap :... Telp :... Pekerjaan orangtua :. Umur ibu :...Tahun. Berat badan ibu :...Kg. Tekanan darah ibu :...mm/hg Jumlah paritas : Gravida...Abortus... Partus... Hari pertama haid terakhir (HPHT) : Usia kehamilan : minggu Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan : Berat badan lahir :. Gram Panjang badan lahir :. Cm Jenis persalinan : 1. Spontan 2. SC 3. Ekstraksi vakum Apgar skor : 1 menit :.. 5 menit :.. Caput succedaneum : + / - Cephalhematoma : + / - Perdarahan : + / - Lokasi :... Kelainan kongenital : + / - Kelainan hematologi : + / - Ikterus : + / - Daerah :... Temperatur :. C Tipe susu : ASI + PASI Cairan infus : 1. Dextrose 5 % 2. Dextrose 10 % 3. Dextro 5% + NaCl 0,225 % Ikterus timbul hari ke. Efek samping : Hipertermi ( ) Mencret ( ) Dehidrasi ( ) Muntah ( )

4 Lampiran. 4 Lembar Pemantauan Efek Samping Nama : Kelompok : Tanggal : Jam Kesadaran Temperatur Diare Turgor kulit Berat badan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV

5 Lampiran. 6 RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : Nanda Susanti Milyana Tanggal lahir : 24 Maret 1972 Tempat lahir : Lhokseumawe NIP : Alamat : Jl. Setia Budi no 1C. Tanjung Sari- Medan Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD No 10 Lhokseumawe, tamat tahun Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Lhokseumawe, tamat tahun Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 1 Lhokseumawe, tamat tahun Fakultas Kedokteran, Medan, tamat tahun Riwayat Pekerjaan : 1. Dokter PTT di Puskesmas Blang mangat. Aceh Utara, tahun Dokter umum dipuskesmas Langsa Timur. Aceh Timur, tahun Dokter jaga di RS PTPN I.Kota Langsa, tahun Dokter Umum di RSUD Kota Langsa, tahun

6 Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di DIKA FK. USU : s/d Pendidikan Tahap I : s/d Pendidikan Tahap II : s/d Pendidikan Tahap III : s/d Pendidikan Tahap IV : s/d Tesis :15 Juli 2010

7 Lampiran 7 FOTOTERAPI GANDA

8 Lampiran 8 FOTOTERAPI TUNGGAL

9 Lampiran 9 RADIOMETER FOTOTERAPI 51 67