L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 L A M P I R A N 81

2 LAMPIRAN 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI IDENTITAS DIRI Nama : dr. Jefri Awaluddin Pane Tempat/tanggal lahir : Medan/23 Februari 1979 Jenis Kelamin Agama Alamat rumah Orang tua : Laki-laki : Islam : Jl. Ambai no. 62, Kec. Medan Tembung - Medan : H. Bahrum Pane Hj. Nila Kesuma Siregar Status Nama istri Nama Anak : Menikah : Rahmi Wardhani Dalimunthe, ST : Mhd. Haikal Aulia Pane : Mhd. Luthfi Hamzah Pane : Mhd. Danish Haziq Pane RIWAYAT PENDIDIKAN : SDN Medan : SMPN 16 Medan : SMUN 11 Medan : Pendidikan Dokter Umum FK USU Medan Juli 2009 sekarang : PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU RIWAYAT PEKERJAAN April 2007 Feb 2009 : Dokter PTT Puskesmas Manggeng, Kec. Manggeng, Kab. Aceh Barat Daya Prov. NAD

3 LAMPIRAN 2 : JADWAL TAHAPAN PENELITIAN JADWAL TAHAPAN PENELITIAN No. Tahapan Penelitian Rencana 1. Bimbingan Proposal Nov Feb Seminar proposal 22 Maret Perbaikan proposal April Mei Komisi Etika (Ethical Clearance) FK USU Juni Pengumpulan data Juli 2014-Sept Pengolahan & analisa data Oktober Bimbingan penyusunan laporan akhir November Seminar akhir penelitian Desember Perbaikan laporan akhir Desember 2014 Bulan No Agenda Nov 2013 Feb 2014 Mar 2014 Apr-Mei 2014 Juni 2014 Jul-Sept 2014 Okt 2014 Nov 2014 Des Bimbingan proposal 2. Seminar proposal 3. Perbaikan proposal 4. Komisi Etika (Ethical Clearance) FK USU 5. Pengumpulan data 6. Pengolahan & analisa data 7. Bimbingan penyusunan laporan akhir 8. Seminar akhir penelitian 9. Perbaikan laporan akhir

4 LAMPIRAN 3 : PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Saudara/i yang saya hormati, Saat ini saya, dr. Jefri Awaluddin Pane, sedang melakukan penelitian yang berjudul : PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgbb INTRAVENA + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgbb INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgbb INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgbb INTRAVENA Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan pembiusan umum dengan menggunakan selang bantu nafas. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan pilihan kombinasi obat yang dapat mencegah kenaikan tekanan darah dan mencegah peningkatan denyut jantung pada saat pemasangan selang bantu nafas. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Tata cara yang akan dikerjakan adalah tata cara pembiusan sebagaimana lazim yang biasa dikerjakan dan obat yang digunakan adalah obat yang biasa digunakan. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani tata cara penelitian sebagai berikut: 1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan 2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke kamar bedah. 3. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kelompok A akan mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgbb + MgSO4 30 mg/kgbb melalui selang infus dan kelompok B akan mendapatkan obat Fentanyl 2 µg/kgbb + lidokain 1.5 mg/kgbb melalui selang infus.

5 4. Setelah sukarelawan masuk ke kamar bedah, maka akan mendapatkan pemberian cairan infus Ringer Laktat 10 ml/kgbb, setelah itu dilakukan pengukuran tekanan darah, dan denyut jantung. 5. Setelah itu pada kelompok A akan diberikan MgSO4 30 mg/kgbb dalam D5% 100 ml dan diberikan selama 5 menit, sedangkan kelompok B mendapatkan D5% 100 ml, dan kemudian kembali dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut jantung. 6. Setelah 5 menit kemudian kedua kelompok mendapatkan obat penenang midazolam 0.05 mg/kgbb. 7. Satu menit kemudian kedua kelompok mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgbb. 8. Setelah 2 menit pemberian fentanyl, maka kelompok B akan mendapatkan lidokain 1.5 mg/kgbb dan kelompok A mendapatkan normal salin, dan setelahnya kembali dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut jantung. 9. Setelah 2 menit maka kedua kelompok akan diberikan obat pembiusan propofol 2 mg/kgbb dan rokuronium 1 mg/kgbb, dan kembali diukur tekanan darah dan denyut jantung. 10. Tindakan pemasangan selang nafas dilakukan 1 menit kemudian dan dilakukan oleh peneliti. 11. Kemudian dilakukan kembali pengukuran tekanan darah dan denyut jantung pada menit ke-1, menit ke-3 dan menit ke-5 setelah pemasangan selang nafas. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi peneliti: dr. Jefri Awaluddin Pane (Tel / ) setiap waktu untuk mendapatkan pertolongan. Selain dari itu penelitian ini juga diawasi oleh konsultan dan dokter ahli di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, peneliti dapat berkonsultasi dalam penanganan kejadian tersebut. Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak ikut serta dalam penelitian ini, dan tidak ada paksaan dalam bentuk apapun bagi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam mengikuti penelitian ini.

6 Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Jefri Awaluddin Pane. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Dan akhirnya saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini. Medan, 2014 Peneliti, dr. Jefri Awaluddin Pane

7 LAMPIRAN 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat Pekerjaan : : Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian yang berjudul : PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgbb INTRAVENA + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgbb INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgbb INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgbb INTRAVENA Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya dan tetap menerima pembiusan umum selama waktu pembedahan, maka dengan penuh kesadaran dan tidak dipaksa dalam bentuk apapun, saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan mengikuti semua ketentuan yang telah saya sepakati dalam penelitian ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan semestinya. Medan, 2014 Mengetahui Yang Menyatakan/Peserta Penanggung jawab penelitian: (dr. Jefri Awaluddin Pane) Saksi (..) Nama Jelas ( ) Nama Jelas

8 LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PASIEN No.Urut KLP : : LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Identitas pasien: Nama Umur Jenis Kelamin/Suku No. Rekam Medis Alamat Dignosa Tindakan Berat Badan Tinggi badan BMI Variabel yang diukur Variabel T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-6 Tek.sistolik (mmhg) Tek.diastolik (mmhg) MAP (mmhg) HR(kali/menit) RPP - Lamanya tindakan laringoskopi dan intubasi :.. detik

9 LAMPIRAN 6 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL TABEL RANDOMISASI PASIEN Nomor Sekuens AAABBB AABABB AABBAB AABBBA ABAABB ABABAB ABABBA ABBAAB ABBABA ABBBAA BAAABB BAABAB BAABBB BABAAB BABABA BABBAA BBAAAB BBAABA BBABAA BBBAAA 3 Kelompok A : Fentanyl 2 mcg/kg + Magnesium Sulfat 30 mg/kg Kelompok B : Fentanyl 2 mcg/kg + Lidokain 1,5mg/kg

10 LAMPIRAN 7 : SURAT PERSETUJUAN KOMISI ETIK

11 LAMPIRAN 8 ANGGARAN PENELITIAN Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian Lipuro 30 x Rp ,- = Rp ,- Sedacum 30 x Rp ,- = Rp ,- Roculax 40 x Rp ,- = Rp ,- Fentanil (Fentanyl ) 60 x Rp ,- = Rp ,- Otsu-MgSO4 40% 15 x Rp 5.000,- = Rp ,- Lidokain 2% 40 x Rp 4.000,- = Rp ,- Calcii Gluconas 10 x Rp 5.000,- = Rp ,- Ephedrine HCl 30 x Rp ,- = Rp ,- Sulfas Atropin 60 x Rp ,- = Rp ,- Tensimeter Digital Omron 1 x Rp ,- = Rp ,- Stopwatch chronograph 1 x Rp ,- = Rp ,- Spuit 5 cc (Terumo ) 30 x Rp ,- = Rp ,- D5% 100 ml 30 x Rp ,- = Rp ,- Pengadaan literatur = Rp ,- 2. Penyusunan dan presentasi usulan penelitian = Rp ,- 3. Penyusunan dan presentasi hasil penelitian = Rp ,- 4. Cetak tesis 7 x Rp ,- = Rp ,- Perkiraan biaya penelitian = Rp ,-