NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

Transkripsi

1 64 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Syarifah Ullyana. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul: Kualitas Hidup pada Subjek yang Mengalami Dandruff. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui gambaran kualitas hidup pada subjek yang mengalami dandruff. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan mengenai dampak negatif terhadap kualitas hidup pada subjek yang mengalami dandruff. Dandruff atau ketombe merupakan suatu kondisi abnormal, di mana terjadi pembentukan atau terlepasnya serpihan kulit, berwarna putih kekuningan dari kulit kepala atau suatu kondisi terjadinya pelepasan berlebihan sel kulit mati dari kulit kepala, dan biasanya disertai dengan gatal. Serpihan ini terlepas karena aksi mekanis dan dapat terlihat baik di rambut atau di permukaan horizontal di bawah rambut seperti bahu dan di atas punggung. Karena hal tersebut, maka dandruff dapat menyebabkan pengidapnya merasa terganggu. Selain mengganggu faktor fisik, dandruff mungkin turut mempengaruhi kualitas hidup pasien yaitu adanya gangguan

2 65 secara sosial, psikologis dan emosional. Dandruff dapat menyebabkan menurunnya kualitas hidup pasien jika langkah preventif yang tepat tidak dilakukan. Untuk menilai kualitas hidup pasien maka dilakukan pengukuran dengan kuesioner Skindex-29, yang terdiri dari 29 pertanyaan yang terbagi atas 3 kriteria utama, yaitu gejala, fungsi dan emosi. Kemudian hasil pengukuran dinilai. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, melakukan pemeriksaan kelainan rambut dan kulit kepala, diikuti dengan pengisian kuesioner Skindex-29, yang bertujuan untuk menilai dampak penyakit terhadap kualitas hidup pasien, mencakup gejala, fungsi dan emosi. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Kerahasiaan pribadi akan terjaga sehingga Bapak/Ibu/Saudara/i tidak perlu khawatir. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Dan sebagai wujud partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini, maka saya akan memberikan konsumsi dan biaya transportasi. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya di nomor telepon atau di alamat saya Jl. Setia Gang Buntu No.2B Medan. Terima kasih.

3 66 LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian Kualitas Hidup pada Subjek yang Mengalami Dandruff dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan Umur Alamat :... :..... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, 2015 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Syarifah Ullyana) ( ) * coret yang tidak perlu

4 67 LAMPIRAN 3 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat/tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Aceh 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan

5 68 3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. tinggi Pekerjaan : 1. PNS 2. Pegawai Honorer 3. Lainnya Status pernikahan : 1. menikah 2. Belum menikah ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Manifestasi pertama serpihan di kulit kepala pada usia.

6 69 Gatal : ( ) Ya ( ) Tidak Kulit kepala terasa kering : ( ) Ya ( ) Tidak Kulit kepala terasa ketat : ( ) Ya ( ) Tidak Riwayat keluarga dengan dandruff : ( ) Ya ( ) Ibu / Keluarga Ibu ( ) Ayah / Keluarga Ayah ( ) Tidak ada Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penggunaan obat : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum : Kesadaran : Gizi :

7 70 Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik : Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas : Status dermatologikus Lokalisasi : Efloresensi : DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN :

8 71 PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

9 72 LAMPIRAN 4 KUESIONER SKINDEX-29 (yang sudah dialihbahasakan dari Bahasa Inggris ke Bahasa Indonesia) Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini berkaitan dengan perasaan-perasaan Anda pada 4 minggu terakhir tentang kondisi kulit kepala yang sangat mengganggu Anda. Contreng jawaban yang sangat berkaitan dengan apa yang Anda rasakan. SEBERAPA SERING SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR, PERNYATAAN-PERNYATAAN INI MENGGAMBARKAN TENTANG PERASAAN ANDA? TAK PERNAH JARANG SEKALI KADANG- KADANG SERING TERUS- MENERUS 1. Kulit kepala saya terasa sakit Kondisi kulit kepala saya mempengaruhi tidur saya Saya khawatir kondisi kulit kepala saya bisa semakin parah. 4. Kondisi kulit kepala saya membuat saya sulit bekerja dan melakukan kegiatan yang saya senangi. 5. Kondisi kulit kepala saya mempengaruhi kehidupan sosial saya. 6. Kondisi kulit kepala saya membuat saya depresi.

10 73 SEBERAPA SERING SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR, PERNYATAAN-PERNYATAAN INI MENGGAMBARKAN TENTANG PERASAAN ANDA? TAK PERNAH JARANG SEKALI KADANG- KADANG SERING TERUS- MENERUS 7. Kulit kepala saya terasa terbakar dan sangat perih. 8. Saya cenderung di rumah terus disebabkan kondisi kulit kepala saya. 9. Saya khawatir mengalami parut disebabkan kondisi kulit kepala saya. 10. Kulit kepala saya terasa gatal. 11. Kondisi kulit kepala saya mempengaruhi kedekatan saya dengan orang yang saya cintai. 12. Saya malu dengan kondisi kulit kepala saya. 13. Saya khawatir kondisi kulit kepala saya semakin parah. 14. Saya cenderung mengerjakan sesuatu sendirian disebabkan kondisi kulit kepala saya. 15. Saya marah dengan kondisi kulit kepala saya.

11 74 SEBERAPA SERING SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR, PERNYATAAN-PERNYATAAN INI MENGGAMBARKAN TENTANG PERASAAN ANDA? TAK PERNAH JARANG SEKALI KADANG- KADANG SERING TERUS- MENERUS 16. Air mengganggu kondisi kulit kepala saya (mandi, cuci tangan). 17. Kondisi kulit kepala saya membuat saya sulit menunjukkan kasih sayang. 18. Kulit kepala saya sangat mengganggu. 19. Kondisi kulit kepala saya mempengaruhi interaksi saya dengan orang lain. 20. Saya malu dengan kondisi kulit kepala saya. 21. Kondisi kulit kepala saya menjadi masalah bagi orangorang yang saya cintai. 22. Saya frustasi dengan kondisi kulit kepala saya. 23. Kulit kepala saya sangat sensitif. 24. Kondisi kulit kepala saya mempengaruhi hasrat saya bergaul dengan orang lain

12 75 SEBERAPA SERING SELAMA EMPAT MINGGU TERAKHIR, PERNYATAAN-PERNYATAAN INI MENGGAMBARKAN TENTANG PERASAAN ANDA? TAK PERNAH JARANG SEKALI KADANG- KADANG SERING TERUS- MENERUS 25. Saya merasa terhina dengan kondisi kulit kepala saya. 26. Kulit kepala saya berdarah. 27. Saya sangat terganggu dengan kondisi kulit kepala saya. 28. Kondisi kulit kepala saya mengganggu hubungan seks saya. 29. Kondisi kulit kepala saya membuat saya letih.

13 76 LAMPIRAN 5 UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS KUESIONER Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items Item-Total Statistics sub1 sub7 sub10 sub16 sub18 sub23 sub26 Scale Corrected Cronbach's Scale Mean if Variance if Item-Total Alpha if Item Item Deleted Item Deleted Correlation Deleted

14 77 Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items Item-Total Statistics fung2 fung4 fung5 fung8 fung11 fung14 fung17 fung19 fung21 fung24 fung28 fung29 Scale Corrected Cronbach's Scale Mean if Variance if Item-Total Alpha if Item Item Deleted Item Deleted Correlation Deleted

15 78 Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items Item-Total Statistics emo3 emo6 emo9 emo12 emo13 emo15 emo20 emo22 emo25 emo27 Scale Corrected Cronbach's Scale Mean if Variance if Item-Total Alpha if Item Item Deleted Item Deleted Correlation Deleted

16 LAMPIRAN 6 79

17 LAMPIRAN 7 80

18 81 LAMPIRAN 8 DATA PENELITIAN Lama No Nama Usia Jenis Status Kelamin Suku Pendidikan Pekerjaan Pernikahan Menderita (tahun) Skindex NL 44 Wanita Batak tinggi PNS menikah 14 16,4 2. EG 45 Wanita Batak tinggi 3. DFP 43 Wanita Batak tinggi PNS PNS 4. PL 49 Wanita Batak SMA PNS 5. NT 39 Wanita Batak SMA Lainnya 6. SHT 36 Wanita Jawa SMA PNS 7. MW 20 Wanita Aceh SMA Lainnya 8. NTL 25 Wanita Batak SMA Lainnya 9. TA 22 Wanita Batak SMA Lainnya 10. WWS 43 Wanita Batak tinggi PNS 11. RN 57 Wanita Melayu SMA Lainnya 12. RS 52 Wanita Batak tinggi PNS 13. EP 39 Wanita Batak tinggi PNS 14. AT 46 Wanita Batak tinggi PNS 15. IS 23 Wanita Batak Pegawai tinggi honorer menikah 5 10,3 menikah 3 25 menikah 3 15,5 menikah 4 66,4 menikah 16 39,6 Belum menikah 3 12,9 Belum menikah 10 45,7 Belum menikah 3 8,6 menikah 2 25,7 menikah 7 22,4 menikah 2 2,6 menikah 24 24,1 menikah 6 32,7 Belum menikah 1 26,7

19 LS 21 Pria Batak tinggi Lainnya 17. DS 28 Wanita Batak SMA Lainnya 18. AS 26 Pria Batak SMA Lainnya 19. IA 31 Wanita Minang tinggi PNS 20. DAP 31 Wanita Batak tinggi PNS 21. DAD 33 Wanita Batak tinggi PNS 22. EHS 43 Wanita Batak tinggi PNS 23. EL 51 Wanita Batak SMA PNS Pegawai 24. LW 40 Wanita Batak tinggi honorer 25. EYS 43 Wanita Batak SMA Lainnya 26. AG 45 Wanita Batak SMA Lainnya 27. DDR 24 Pria Jawa SMP Lainnya 28. ES 40 Wanita Batak SMA Lainnya 29. RG 36 Wanita Batak tinggi PNS 30. AWS 26 Wanita Batak SMA Lainnya 31. TDS 40 Wanita Batak SMA Lainnya 32. DPN 49 Wanita Batak tinggi PNS 33. MSN 20 Wanita Melayu tinggi Lainnya 34. RD 36 Wanita Batak SMA Lainnya 35. AB 42 Pria Batak SMA Lainnya 36. NM 32 Wanita Aceh tinggi PNS Belum menikah 4 18,1 menikah 3 25 Belum menikah 8 12,06 menikah 8 43,1 menikah 6 15,5 menikah 7 12,9 menikah 13 14,6 menikah 20 30,2 menikah 25 24,1 menikah 13 19,8 menikah 25 41,4 menikah 5 58,6 menikah 1 35,3 menikah 14 26,7 menikah 6 30,2 menikah 5 20,7 menikah 9 14,6 Belum menikah 1 36,2 menikah 6 19,8 menikah 22 31,03 menikah 3 4,3

20 MN 23 Wanita Aceh SMP Lainnya 38. TNS 29 Wanita Jawa tinggi PNS 39. SRJ 37 Wanita Minang SMA PNS 40. AST 49 Wanita Batak tinggi PNS 41. RM 35 Wanita Batak tinggi PNS 42. ET 32 Wanita Batak tinggi PNS 43. PN 34 Wanita Batak tinggi PNS 44. ASH 51 Wanita Aceh tinggi PNS 45. SHY 34 Wanita Jawa SMA Lainnya 46. EH 36 Wanita Batak SMA Lainnya 47. SR 32 Wanita Batak SMA Lainnya 48. EF 46 Wanita Batak SMA Lainnya 49. HSP 29 Wanita Batak tinggi Lainnya 50. EY 29 Wanita Batak SMA Lainnya menikah 3 12,9 menikah 4 12,07 menikah 8 16,4 menikah 9 26,7 menikah 10 12,06 menikah 6 12,9 menikah 10 3,4 menikah 11 1,7 menikah 6 27,6 menikah 6 36,2 menikah 13 16,4 menikah 25 13,8 Belum menikah 1 40,5 menikah 4 15,5

21 84 LAMPIRAN 9 ANALISIS STATISTIK Frequency Table Valid <= 30 tahun tahun > 40 tahun Total Usia (tahun) Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Jenis kelamin Valid Wanita Pria Total Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Batak Jawa Aceh Melayu Minang Total Suku Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

22 85 Valid SLTP SLTA Sarjana Total Pendidikan Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Pekerjaan Valid PNS Pegawai Honorer Lainnya Total Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid menikah Belum menikah Total Status pernikahan Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Lama menderita Valid <= 10 tahun tahun > 20 tahun Total Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

23 86 Valid Total Kualitas hidup Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Crosstabs Usia (tahun) * Kualitas hidup Crosstab Skindex Total Usia (tahun) <= 30 tahun Count % within Usia (tahun) % 42.9% 28.6% 28.6% 100.0% % within Kualitas hidup.0% 33.3% 21.1% 44.4% 28.0% tahun % of Total Count.0% 12.0% 8.0% 8.0% 28.0% % within Usia (tahun) % within Kualitas hidup 10.5% 31.6% 36.8% 21.1% 100.0% 50.0% 33.3% 36.8% 44.4% 38.0% > 40 tahun % of Total Count 4.0% 12.0% 14.0% 8.0% 38.0% % within Usia (tahun) % within Kualitas hidup 11.8% 35.3% 47.1% 5.9% 100.0% 50.0% 33.3% 42.1% 11.1% 34.0% % of Total 4.0% 12.0% 16.0% 2.0% 34.0% Total Count % within Usia (tahun) % within Kualitas hidup 8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0%

24 87 Jenis kelamin * Kualitas hidup Crosstab Jenis kelamin Total Wanita Pria Count % within Jenis kelamin % within Kualitas hidup % of Total Count % within Jenis kelamin % within Kualitas hidup % of Total Count % within Jenis kelamin % within Kualitas hidup % of Total Skindex Total % 37.0% 37.0% 17.4% 100.0% 100.0% 94.4% 89.5% 88.9% 92.0% 8.0% 34.0% 34.0% 16.0% 92.0% % 25.0% 50.0% 25.0% 100.0%.0% 5.6% 10.5% 11.1% 8.0%.0% 2.0% 4.0% 2.0% 8.0% % 36.0% 38.0% 18.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0% Lama menderita * Kualitas hidup Crosstab Skindex-29 Lama menderita Total <= 10 tahun tahun > 20 tahun Count % within Lama menderita % within Kualitas hidup % of Total Count % within Lama menderita % within Kualitas hidup % of Total Count % within Lama menderita % within Kualitas hidup % of Total Count % within Lama menderita % within Kualitas hidup % of Total Total % 37.8% 35.1% 18.9% 100.0% 75.0% 77.8% 68.4% 77.8% 74.0% 6.0% 28.0% 26.0% 14.0% 74.0% % 37.5% 37.5% 12.5% 100.0% 25.0% 16.7% 15.8% 11.1% 16.0% 2.0% 6.0% 6.0% 2.0% 16.0% % 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%.0% 5.6% 15.8% 11.1% 10.0%.0% 2.0% 6.0% 2.0% 10.0% % 36.0% 38.0% 18.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 8.0% 36.0% 38.0% 18.0% 100.0%

25 HASIL PENELITIAN SKINDEX-29 88

26 89 LAMPIRAN 10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Data Pribadi 1. Nama : dr. Syarifah Ullyana 2. Tempat & Tanggal Lahir : Sigli, 06 Oktober Usia : 33 tahun 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Status : Menikah 6. Pendidikan : S1 Kedokteran 7. Agama : Islam 8. Kebangsaan : Indonesia 9. Alamat : Jl. Setia No. 2B Medan 10. Telp. : Pendidikan Formal 1. SD : SDN No.3 Sigli 2. SMP : MTsS Jeumala Amal Pidie 3. SMA : SMUN 2 Modal Bangsa Aceh Besar 4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara