LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN"

Yulia Susman
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu Yth, Perkenalkan nama saya dr Adikia Andreas Sitepu, saat ini saya sedang menjalani pendidikan di bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU. Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul HUBUNGAN TEKANAN DARAH, KADAR HEMOGLOBIN DAN KADAR TROMBOSIT DENGAN NYERI KEPALA PRIMER. Sebelumnya izinkan saya menjelaskan kepada bapak/ibu tekanan darah, hemoglobin, dan keping darah yang akan berkaitan dengan penelitian saya ini. Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah terhadap pembuluh darah. Dimana terdapat beberapa jenis tekanan darah yakni tekanan darah normal berkisar tekanan sistoliknya mmhg dan tekanan diastoliknya mmhg, tekanan darah rendah berkisar nilai rendah 90/60 mmhg, tekanan darah tinggi berkisar tekanan sistoliknya 140 mmhg atau lebih tinggi manakala tekanan diastoliknya 90 mmhg atau lebih tinggi. Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai tempat mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh. Nilai normal hemoglobin tergantung dari umur. Apabila kadar hemoglobin dalam darah rendah dikenal dengan istilah anemia dan sebaliknya ditemukan kadar hemoglobin dalam darah tinggi pada orang yang tinggal didaerah dataran tinggi. Trombosit atau keping darah adalah bagian dari darah yang berperan dalam proses pembekuan darah. Jika jumlah trombosit atau keping darah terlalu rendah maka akan terjadi perdarahan yang berlebihan, sebaliknya jika jumlah keping darah terlalu tinggi dapat terbentuk pembekuan darah yang dapat menghambat pembuluh darah.

2 Nyeri kepala merupakan salah satu gejala yang paling sering ditemui pada kejadian umum dan kejadian klinis penyakit syaraf. Terdapat berbagai hal yang dapat mempengaruhi timbulnya nyeri kepala. Dalam penelitian saya mengambil mengenai tekanan darah, kadar hemoglobin dan kadar keping keping darah. Dimana suatu keadaan seseorang yang memiliki tekanan darah yang rendah dan tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan suatu nyeri kepala. Pada kadar hemoglobin yang rendah atau sering disebut dengan anemia/kurang darah, dapat menyebabkan nyeri kepala yang diakibatkan oleh kurangnya suplai darah. Sebaliknya jika kadar hemoglobin yang tinggi terjadi penurunan penghantaran oksigen ke jaringan sehingga dapat menyebabkan nyeri kepala. Begitu juga halnya dengan kadar keping keping darah, jika kadar keping keping darah rendah dan tinggi dapat menyebabkan nyeri kepala. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat adanya hubungan antara tekanan darah, kadar hemoglobin dan trombosit dengan nyeri kepala primer. Sementara manfaat dari penelitian ini adalah dengan hasil yang diperoleh dapat dilakukan sebagai salah satu upaya pencegahan nyeri kepala primer. Bapak/Ibu Yth. Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : 1. Pada saat berobat ke rumah sakit, Bapak/Ibu/keluarga akan menjalani pemeriksaan seluruh tubuh seperti tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, pemeriksaan anggota gerak dan dilakukan pemindai kepala. 2. Kemudian Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu diwawancara mengenai nyeri kepala yang biasanya Bapak/Ibu/Keluarga alami. Kemudian Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan dilakukan pemeriksaan darah seperti kadar hemoglobin dan kadar keping keping darah.

3 Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak yang berbahaya kepada Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan selam penelitian ini berlangsung, bapak/ibu dapat langsung menghubungi dr Adikia Andreas Sitepu ( ) untuk mendapatkan pertolongan. Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu/Keluarga tidak dikenakan biaya apapun, karena biaya sepenuhnya akan ditanggung oleh peneliti yaitu saya. Saya menjamin kerahasian data Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Bila masih ada hal hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada saya : dr Adikia Andreas Sitepu. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan. Akhirnya saya mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu atas partisipasinya dalam penelitian ini. Medan, April 2014 Peneliti (dr Adikia Andreas Sitepu)

4 Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, HUBUNGAN TEKANAN DARAH, KADAR HEMOGLOBIN DAN KADAR TROMBOSIT DENGAN NYERI KEPALA PRIMER dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Medan, Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr Adikia Andreas Sitepu...

5 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Umur : 4. Suku Bangsa : 5. Pendidikan : Buta Huruf SD SLTP SLTA Akademi Perguruan Tinggi 6. Bahasa yang biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia : Ya Tidak 7. Alamat :

6 Lampiran 4 Pertanyaan yang termasuk dalam kuesioner sesuai dengan HIS Classification (Kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H & Ong BK-C) 1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini? a. Ya b. Tidak 3. Pertama kali timbul pada umur berapa : tahun 4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali mengalami sakit kepala : a. 1-4kali b. 5-9kali c.> 10 kali 5. Berapa hari sakit kepala timbul selama satu tahun lalu :......hari/ tahun a. < 180 hari (<14 hari/ bulan) b. 180 hari (> 15 hari/ bulan) 6. Berapa lama nyeri kepala timbul : a. Beberapa detik b. < 30 menit c. 30 menit - 24 iam d. 24 jam - 72 jam e. > 72 jam 7. Dimana lokasi nyeri kepala? a. Leher dan tengkuk (occipital). b. Bitemporal b. Bifrontal. d. Sebelah kepala. e. Seluruh kepala/puncak kepala. 8. Bagaimana sifat nyeri? a. Berdenyut b. Diikat / berat c. Tajam / tikam / tusuk jarum. 9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami. a. Mual b. Muntah

7 c. Phonopobia d. Photopobia 10. Yang sering menimbulkan nyeri kepala. Emosi Keletihan fisik Kurang tidur Perubahan lingkungan Prementruasi / menstruasi (haid) Penyakit, Makanan / minuman mis... Dan lain-lain... Ya / tidak 1 1. Apakah nyeri bertambah berat bila :. Aktifitas fisik. Menaiki tangga 12. Bagaimana derajat nyeri kepala : a. Ringan : Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari b. Sedang : Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari (masih bekerja tapi terganggu) c. Berat : Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja) 13. Pada.saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda muncul serangan sesaatberupa : Kilatan cahaya / bintik buta (blind spot) / garis berwama pada penglihatan

8 Vertigo (rasa berputar) dan / atau pandangan ganda Kelemahan / kebas sebelah badan atau muka dan lain-lain Sebutkan III. Pemeriksaan Fisik Kesadaran TD Nadi Pernafasan Temp :.. :. :. :. :. IV. Diagnosa Nyeri kepala : V. Pemeriksaan Penunjang : 1. Kadar Hemoglobin = gr/% 2. Kadar Trombosit = gr/%

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Adik / Kakak / Ibu Yth, Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang