LAMPIRAN. 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tengku Ellya Fazilla Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tengku Ellya Fazilla Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 2. dr. Muhammad Ali,SpA(K) 3. dr. Emil Azlin, SpA(K) 4. dr. Pertin Sianturi, SpA(K) 5. dr. Bugis Mardina Lubis, SpA 6. dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped), Sp.A 7. dr. Ira Silvia 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan : Rp Gaji PMO : Rp Penyusunan / penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Reward : Rp Jumlah : Rp

2 3. Jadwal Penelitian WAKTU JULI AGTS SEPT OKT NOV DES JAN FEB KEGIATAN Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan 70

3 4. Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua Ibu Yth, Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr. Tengku Ellya Fazilla, saat ini sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian mengenai efek domperidon terhadap produksi ASI pada ibu yang melahirkan bayi prematur. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui peningkatan produksi ASI pada ibu yang melahirkan bayi prematur setelah pemberian domperidon. Air susu ibu (ASI) merupakan makanan terbaik bagi bayi cukup bulan dan bayi prematur yang baru lahir. Pemberian ASI memberikan keuntungan bagi bayi, ibu, keluarga, masyarakat, lingkungan dan negara. Bayi prematur sangat baik bila diberikan ASI selama bulan pertama setelah lahir. Keuntungan pemberian ASI bagi bayi prematur antara lain mempunyai protein whey yang lebih dominan sehingga lebih mudah dicerna dan mempercepat pengosongan lambung, sebagai sumber asam lemak rantai panjang yang merupakan komponen penting untuk otak dan membran sel darah merah, memberikan keuntungan psikologis melalui ikatan antaran ibu dan bayi, memperbaiki saluran cerna, menurunkan risiko eksim atopi, menurunkan risiko infeksi sistemik dan memperbaiki perkembangan psikomotor. Pemberian ASI diharapkan dapat menurunkan angka kematian dan kesakitan bayi prematur yang baru lahir. Umumnya ibu yang melahirkan bayi cukup bulan dapat memproduksi ASI yang cukup dalam minggu pertama postpartum. Namun ibu yang melahirkan bayi prematur sering mengalami kesulitan untuk mendapatkan produksi ASI yang adekuat. Berbagai strategi untuk meningkatkan produksi ASI telah dilaporkan, antara lain dengan teknik relaksasi, penggunaan alat mekanik dan obat-obatan. Pengobatan yang paling baik saat ini untuk meningkatkan produksi ASI adalah domperidon, yang dapat meningkatkan produksi ASI hingga 44%. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan hormon untuk memproduksi ASI. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, hampir tidak pernah dilaporkan efek samping setelah pemberian obat tersebut. Efek samping yang dapat terjadi ialah mulut kering, sakit kepala, nyeri abdomen, rasa tegang pada payudara, dan menstruasi tidak teratur. Pemberian pengobatan pada penelitian ini tidak dikutip biaya sedikitpun. 71

4 Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut : 1. Pada hari ke-1 sampai 7, ibu akan mendapatkan konseling laktasi oleh saya sendiri untuk membantu pengeluaran ASI. Sebelum mendapatkan konseling laktasi, dilakukan pemeriksaan EKG terlebih dahulu. 2. Bila setelah hari ke 7 ibu tidak berhasil mendapatkan jumlah ASI yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi maka ibu mulai mendapatkan obat jam sebelum pemberian obat, ibu diminta untuk memompa ASI setiap 2 jam dengan menggunakan alat dan botol penampung yang telah disediakan. 4. Selama 7 hari berikutnya ibu diberi pengobatan 3 kali per hari. Setiap hari ibu diminta memompa ASI setiap 2 jam dengan menggunakan alat dan botol penampung yang telah disediakan. 5. Setelah 7 hari pengobatan, ibu diminta untuk berhenti minum obat. Kemudian 3 hari setelah berhenti minum obat, ibu diminta untuk memompa ASI kembali. 6. Jumlah ASI yang terkumpul akan dihitung setiap harinya dan diberikan kepada bayi yang dirawat di unit perinatologi RS. H. Adam Malik. 7. Selama penelitian berlangsung ibu akan diberi tempat tinggal dan makan 2 kali per hari tanpa dikenakan biaya apapun. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi ibu. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, ibu dapat menghubungi dr. Tengku Ellya Fazilla (HP ) untuk mendapat pertolongan. Segala biaya untuk mengatasi efek samping yang mungkin terjadi sepenuhnya ditanggung oleh saya sendiri. Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Tengku Ellya Fazilla. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta penelitian yang telah disiapkan. Medan, Peneliti, (dr. Tengku Ellya Fazilla) 72

5 5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN dilakukan pengobatan untuk meningkatkan produksi ASI yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Namun sewaktu-waktu saya dapat berhenti dari penelitian ini. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan....,... Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Tengku Ellya Fazilla... Saksi-saksi : Tanda tangan

6 6. Data Sampel Penelitian No. Sampel Data Ibu Nama :. :... Umur/Tanggal Lahir :...Tahun /... Jumlah anak :... Usia gestasi Jenis persalinan Alamat Rumah Nomor Telpon/HP :. :. : :... Berat Badan :...Kg Panjang Badan :...cm BMI :... Pendidikan terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Pekerjaan : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta Penyakit yang pernah diderita : 1. Penyakit jantung 2. Diabetes 3. Radang payudara 4. Operasi payudara 5. Tidak pernah 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja (IRT) Obat yang sedang dimakan :... Data Bayi Nama :... Berat badan lahir :... Diagnosis :... Usia bayi :... 74

7 7. Jumlah ASI Selama Konseling Laktasi Nama Pasien :... Umur :... Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Jumlah ASI Total 8. Pemantauan Sebelum & Sesudah Pemberian Domperidon No. Sampel :... Nama Pasien :... Umur :... Jumlah ASI Total Hari 0 Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari Apa efek samping yang dikeluhkan Ibu selama minum tablet domperidon? a. Tidak ada b. Mulut kering c. Sakit kepala d. Nyeri perut e. Rasa tegang pada payudara 75

8 9. Tabel Angka Random 76

9 10. New Ballard Score 77

10 11. Gambar pelaksanaan penelitian 78