Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik

Transkripsi

1 Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik 81

2 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian 82

3 83

4 84

5 Lampiran 3. Surat Ijin Pembelian Bakteri 85

6 Lampiran 4. Rancangan Anggaran Biaya 86

7 Lampiran 5. Lembar penjelasan kepada pasien KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos 246 Telp. (061) Fax MEDAN Nama : Tgl.Lahir: No. RM : (Mohon ditempel Label) LEMBARAN PENJELASAN JUDUL PENELITIAN : Identifikasi Mutasi Gen rpob, katg Dan embb Penyebab Multidrug Resistance Tuberkulosis Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik. INSTANSI/SMF PELAKSANA : Poli MDR TB Paru (RSUP) Haji Adam Malik Assalamu alaikum Wr. Wb. / Salam Sejahtera Dengan hormat, Nama saya Adhisty Nurpermatasari, sedang menjalani pendidikan Magister Farmasi di Fakultas Farmasi. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Identifikasi Mutasi Gen rpob, katg Dan embb Penyebab Multidrug Resistance Tuberkulosis Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik. Pengobatan TB tidak terlepas dari masalah multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) yaitu suatu keadaan dimana pasien tuberkulosis tidak dapat diobati dengan regimen Obat Anti Tuberkulosis (OAT) lini pertama karena sudah terjadi resistensi terhadap rifampisin dan isoniazid tanpa atau dengan disertai resistensi terhadap OAT lainnya. 87

8 Tujuan penelitian ini adalah untuk mendeteksi adanya gen M. Tuberculosis yang bermutasi pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan sehingga pasien tidak dapat diobati dengan obat anti tuberculosis yang biasa. Manfaat yang diharapkan untuk penelitian yang akan dilakukan adalah memberikan informasi mengenai distribusi frekuensi MDR-TB berdasarkan karakteristik penderita yang didiagnosa MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan diantaranya usia, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan, tempat berobat TB sebelumnya, dan kriteria suspek MDR-TB, memberikan informasi mengenai proses deteksi mutasi pada gen Mycobacterium tuberculosis penyebab resistensi terhadap Rifampicin, Isoniazid dan etambutol pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan melaui pengambilan isolat klinik (sputum) dari pasien dan diperiksa menggunakan Polymerase Chain Reaction, serta memberikan informasi sebagai dasar pemilihan terapi pasien MDR-TB RSUP Haji Adam Malik Medan dan menjadi bahan pertimbangan kepada RSUP Haji Adam Malik Medan sebagai bahan rujukan pelayanan kesehatan. Kami akan mengambil dahak Bapak/Ibu/Saudara/Saudari satu kali yaitu pada pagi hari untuk dijadikan bahan pemeriksaan PCR. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Saudara/Saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama Alamat : Adhisty Nurpermatasari : Perum Griya Mulia Jl. Mulia No. A4 Medan 88

9 No HP : Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dalam penelitian ini akan menyumbanhkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, 2016 Peneliti (Adhisty Nurpermatasari) 89

10 Lampiran 5. Inform Concern KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos 246 Telp. (061) Fax MEDAN Nama : Tgl.Lahir: No. RM : (Mohon ditempel Label) LEMBARAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Setelah membaca lembaran penjelasan di atas dan sudah dimengerti, kami Nama : Alamat : Orang Tua/Wali dari : bersedia untuk turut serta sebagai subyek dalam penelitian atas nama : Adhisty Nurpermatasari dengan judul penelitian : Identifikasi Mutasi Gen rpob, katg Dan embb Penyebab Multidrug Resistance Tuberkulosis Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik. Menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari. Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, 2016 Saksi :. nama terang Nama Terang :.. Tanda Tangan :. 90

11 Lampiran 7. Rekapitulasi Data Subjek Penelitian No JK (L/P) Suku Usia Pendidikan Status Perkawinan Tempat Berobat Tb Sebelumnya Status Penderita Pertama Minum Obat Resistensi 1 L Batak 63 SD Menikah Puskesmas Kambuh 19/10/2016 Res Rif + INH Dm 2 P Jawa 61 SD Menikah Puskesmas Kambuh 13/08/2016 Res Rif + INH + Emb Dm 3 L Batak 67 SD Menikah Rs. Swasta Kambuh 18/10/2016 Res Rif + INH 4 P Mandailing 22 Sarjana Belum Menikah Rsu Defaulter 07/10/2016 Res Rif + INH 5 P Aceh 36 SD Menikah Rsud Gagal K2 14/10/2016 Res Rif + INH 6 L Mandailing 31 SMP Menikah Puskesmas Gagal K2 01/09/2016 Res Rif + INH + Emb 7 L Batak 50 SMA Menikah Rsud Gagal K1 29/09/2016 Res Rif + INH 8 L Batak 33 SMA Menikah Puskesmas Kambuh 06/09/2016 Res Rif + INH 9 P Batak 22 Sarjana Belum Menikah Praktek Dokter Swasta Kambuh 13/09/2016 Res Rif + INH 10 L Batak 51 SMP Menikah Rs. Swasta Gagal K1 10/09/2016 Res Rif Dm 11 L Batak 56 SMP Menikah Rsu Jambi Kambuh 25/08/2016 Res Rif + INH + Emb Dm 12 L Melayu 39 SARJANA Menikah Puskesmas Gagal K1 30/08/2016 Res Rif + INH + Emb 13 L Melayu 48 Sarjana Menikah Puskesmas Kambuh 26/08/2016 Res Rif + INH 14 L Batak 50 SMA Menikah Puskesmas Gagal K1 22/06/2016 Res Rif + INH 15 P Arab 29 Sarjana Menikah Praktek Dokter Swasta Defaulter 28/09/2016 Res Rif + INH 16 P Jawa 36 SMP Menikah Puskesmas Gagal K2 28/09/2016 Res Rif 17 P Jawa 39 SMP Menikah Puskesmas Gagal K2 24/09/2016 Res Rif + INH 18 L Batak 60 SMA Menikah Puskesmas Gagal K1 15/09/2016 Res Rif + INH Dm 19 L Aceh 60 Sarjana Menikah Puskesmas Defaulter 10/09/2016 Res Rif Dm 20 P Minang 24 Sarjana Belum Menikah Rsu Kambuh 19/08/2016 Res Rif + INH 21 L Batak 52 SD Menikah Puskesmas Defaulter 25/08/2016 Res Rif + INH Dm Penyakit Komorbid 91