Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN GEJALA KECEMASAN DAN DEPRESI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN BP4 MEDAN Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth. Saya dr. Dessy Mawar Zalia peserta program pendidikan dokter spesialis di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul Gambaran Simtom Ansietas dan Depresi pada Pasien Penyakit Paru Obtruktif Kronik(PPOK) di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan dan BP4. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran dari gejala kecemasan dan depresi pada pasien PPOK. Dengan mengetahui adanya gambaran gejala kecemasan dan depresi, maka penelitian akan sangat bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien PPOK. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi data-data demografi, dan mengisi sebuah daftar isian yang disebut Skala Kecemasan dan Depresi untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejala-gejala kecemasan dan depresi, karena gangguan ini sering ditemukan pada penderita dengan kondisi medis umum. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama dalam penelitian. Seandainya, bapak/ibu menolak untuk ikut serta dalam penelitian saya ini maka tidak ada sanksinya. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Dessy Mawar Zalia ( ) di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia

2 Lampiran 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Gambaran Gejala Kecemasan dan Depresi pada Penyakit Paru Obtruktif Kronik(PPOK) di SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan dan BP4 Medan dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini. Medan, Yang memberikan penjelasan yang membuat pernyataan persetujuan (dr. Dessy Mawar Zalia) ( )

3 Lampiran 3 DATA PENELITIAN PASIEN Nomor MR : Tanggal : A. Data Demografik 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan : 7. Status pernikahan : Kawin/tidak kawin/janda/duda B. Tingkat Keparahan : C. Skor HADS-A : D. Skor HADS-B :

4 Lampiran 4 PEMERIKSAAN SKALA CEMAS DAN DEPRESI RUMAH SAKIT (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSIONN SCALE-HADS) PETUNJUK : ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA NAMA : JENIS KELAMIN : ALAMAT : Petunjuk BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU ANDA SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA DALAM SEMINGGU INI 1. Saya merasa tegang atau tidak enak Tidak ada (0) 2. Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasa saya senangi 3. Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak mengenakkan akan terjadi kepada saya 4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi-sisi yang lucu dari hal-hal yang saya lihat Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) Tidak ada (0) Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 5. Perasaan khawatir menganggu pikiran saya Tidak ada (0)

5 6. Saya merasa gembira Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 7. Saya dapat duduk dengan tenang dan merasa nyaman Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 8. Saya merasa seolah-olah semua pergerakan saya menjadi lambat 9. Saya merasa rasa takut sehingga saya merasa mual dan perut saya mulas 10. Saya merasa penampilan saya tidak menarik lagi 11. Saya merasa sesak seolah-olah saya dikejarkejar Tidak ada (0) Tidak ada (0) Tidak ada (0) Tidak ada (0) 12. Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) 13. Saya dapat tiba-tiba merasa cemas yang berat, dapat menjadi panik dan gellisah Tidak ada (0)

6 14. Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio, dan program TV Tidak ada (3) (2) Sering Sering sekali (0) Kuesioner HADS masing-masing memiliki 7 pertanyaan yang terbagi atas poin A untuk ansietas (yaitu pertanyaan no. 1, 3, 5, 7, 9, 11 dan 13) serta poin D untuk depresi (yaitu pertanyaan no. 2, 4, 6, 8, 10, 12, dan 14). Skor total 0-7 menunjukkan rentang normal, 8-10 menunjukkan boderline abnormal, dan 11 atau lebih menunjukkan adanya suatu masalah gangguan klinis.

7 Lampiran 6 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama Jenis Kelamin : dr. Dessy Mawar Zalia : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Medan/24 Maret 1986 Agama Alamat : Islam : Jl. Jemadi No. 8 Pulo Brayan Darat II Medan Telepon : dz_1357@yahoo.co.id Riwayat Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun : SD Swasta Pertiwi Medan : SLTP Negeri 11 Medan : SMU Negeri 3 Medan : Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran Tahun 2011-sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran

8 SKOR HADS PADA PASIEN PPOK BERDASARKAN TINGKAT KEPARAHAN NO. TINGKAT KEPARAHAN PPOK HADS ANSIETAS HADS DEPRESI KETERANGAN 1. Sedang 5 6 Normal 2. Berat 8 4 Boderline abnormal simtom ansietas 3. Sedang 8 10 Boderline abnormal simtom depresi 4. Sedang 6 12 Simtom depresi 5. Berat 5 8 Boderline abnormal simtom depresi 6. Sedang 7 9 Boderline abnormal simtom depresi 7. Berat 5 6 Normal 8. Sedang 9 11 Simtom depresi 9. Berat 11 8 Simtom ansietas 10. Berat 7 13 Simtom depresi 11. Sangat berat Simtom ansietas 12. Berat Campuran simtom ansietas dan depresi 13. Berat Simtom ansietas 14. Sedang 8 12 Simtom depresi 15. Berat Simtom ansietas 16. Sangat berat Simtom ansietas 17. Sangat berat Simtom ansietas 18. Sangat berat Simtom ansietas 19. Ringan 5 5 Normal 20. Sangat berat 9 10 Boderline abnormal simtom depresi 21. Sangat berat Simtom ansietas 22. Berat Simtom ansietas 23. Berat Simtom ansietas 24. Berat Simtom ansietas 25. Sedang 9 9 Boderline abnormal simtom campuran 26. Sangat berat Simtom ansietas 27. Sedang 9 9 Boderline abnormal simtom campuran 28. Sedang 9 8 Boderline abnormal simtom ansietas 29. Berat 8 11 Simtom depresi 30. Berat 8 13 Simtom depresi 31 Sedang 7 7 Boderline abnormal simtom campuran 32. Berat Simtom ansietas 33. Ringan 1 4 Normal 34. Sedang 5 10 Boderline abnormal simtom depresi 35. Sedang 5 7 Normal 36. Sangat berat Campuran simtom ansietas dan depresi 37. Berat 9 12 Simtom depresi 38. Sangat berat Simtom ansietas 39. Sangat berat 5 6 Normal 40. Sedang 5 10 Boderline abnormal simtom depresi 41. Sangat berat 6 9 Boderline abnormal simtom depresi 42. Berat Simtom ansietas 43. Berat Boderline abnormal simtom campuran

9 44. Sangat berat Simtom depresi 45. Sangat berat Simtom ansietas 46. Berat 9 12 Simtom depresi 47. Berat 2 9 Boderline abnormal simtom depresi 48. Berat Simtom ansietas 49. Sangat berat 8 14 Simtom depresi 50. Berat Simtom depresi 51. Sangat berat Campuran simtom ansietas dan depresi 52. Sangat berat 9 13 Simtom depresi 53. Sangat berat Campuran simtom ansietas dan depresi 54. Sangat berat Campuran simtom ansietas dan depresi 55. Sangat berat Simtom depresi 56. Sangat berat 9 11 Simtom depresi 57. Berat Campuran simtom ansietas dan depresi 58. Sangat berat Campuran simtom ansietas dan depresi 59. Sangat berat Campuran simtom ansietas dan depresi 60. Sangat berat Boderline abnormal simtom campuran 61. Berat 6 6 Normal 62. Sedang Simtom ansietas 63. Berat Simtom ansietas 64. Berat Simtom ansietas 65. Sedang 12 9 Simtom ansietas 66. Berat Simtom ansietas 67. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi 68. Sedang 13 9 Simtom ansietas 69. Sedang Simtom depresi 70. Berat Simtom depresi 71. Sedang Simtom ansietas 72. Sedang Simtom ansietas 73. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi 74. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi 75. Sedang 14 8 Simtom ansietas 76. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi 77. Sangat berat Simtom depresi 78. Ringan 9 8 Boderline abnormal simtom ansietas 79. Sangat berat Campuran simtom ansietas dan depresi 80. Berat Simtom depresi 81. Berat 9 14 Simtom depresi 82. Berat 8 12 Simtom depresi 83. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi 84. Sedang Simtom ansietas 85. Berat Campuran simtom ansietas dan depresi 86. Sedang Simtom ansietas 87. Sedang 12 9 Simtom ansietas 88. Berat Simtom depresi 89. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi 90. Berat 9 13 Simtom depresi 91. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi

10 92. Sedang 13 9 Simtom ansietas 93. Sedang Simtom ansietas 94. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi 95. Sedang 14 9 Simtom ansietas 96. Sedang 9 12 Simtom depresi 97. Sedang Campuran simtom ansietas dan depresi

11 NO. MR NAMA UMUR JK SUKU ALAMAT KERJA PDDKN ER 51 L Padang Luar medan Bekerja SMA KS 59 L Batak Luar medan Tdk bekerja SMP DM 76 L Batak Medan Tdk bekerja PT MT 52 L Batak Medan Bekerja SD FA 45 P Aceh Luar medan Tdk bekerja SMP PS 69 L Batak Luar medan Tdk bekerja PT OG 54 L Nias Medan Bekerja SMA GS 64 L Batak Luar medan Tdk bekerja SMP NW 48 P Aceh Medan Tdk bekerja SMP KM 78 L Jawa Medan Tdk bekerja SD HN 60 L Jawa Luar medan Bekerja SD DL 64 L Batak Luar medan Bekerja SMP AL 75 L Jawa Medan Bekerja SMA PS 52 L Batak Medan Tdk bekerja SMP TM 44 L Jawa Medan Bekerja SMA SN 72 L Jawa Medan Tdk bekerja SD AN 62 L Jawa Medan Bekerja SMP HJ 64 L Aceh Medan Tdk bekerja SMP SS 62 L Batak Medan Tdk bekerja SMA MG 66 L Batak Medan Tdk bekerja SMA DS 44 L Batak Medan Bekerja PT SG 62 L Jawa Medan Tdk bekerja SMA SM 60 L Jawa Medan Tdk bekerja SMA JP 58 L Batak Medan Bekerja SMA FHL 72 L Batak Medan Tdk bekerja SD NI 67 P Padang Medan Tdk bekerja PT MM 90 P Jawa Luar medan Tdk bekerja SD MYD 52 L Batak Medan Bekerja PT HI 58 P Melayu Medan Tdk bekerja PT KG 74 L Batak Luar medan Bekerja SD SS 58 L Batak Luar medan Bekerja SMA RA 36 P Melayu Luar medan Tdk bekerja SMA SS 63 L Jawa Luar medan Tdk bekerja SMP SR 49 L Jawa Medan Tdk bekerja SMP AA 70 L Padang Luar medan Tdk bekerja SMA RA 72 P Melayu Medan Tdk bekerja SMA MM 67 P Jawa Medan Tdk bekerja SD NN 60 L Jawa Medan Tdk bekerja SD MP 46 L Batak Luar medan Bekerja SMA IN 67 L Aceh Luar medan Bekerja SD FN 42 L Batak Medan Bekerja SMA HP 64 L Batak Luar medan Bekerja SD MA 47 P Banten Medan Tdk bekerja SMA ML 50 P Melayu Medan Tdk bekerja SMA SH 58 L Padang Medan Bekerja SD UN 40 L Batak Luar medan Bekerja SMP RN 52 L Batak Luar medan Bekerja SMA JS 72 P Batak Luar medan Bekerja SD SR 59 L Padang Medan Bekerja SMA HS 47 L Batak Medan Bekerja SMA RT 58 L Batak Luar medan Bekerja SD NN 61 L Jawa Medan Bekerja SMA TP 56 L Jawa Medan Bekerja SMA SB 50 L Melayu Medan Bekerja PT

12 EM 42 P Melayu Medan Tdk bekerja SMA PN 55 L Jawa Medan Bekerja SMP NN 69 L Batak Luar medan Bekerja SMP AR 51 L Batak Medan Bekerja SMA NA 51 P Melayu Medan Bekerja PT SM 36 P Jawa Medan Tdk bekerja SMA SM 46 P Jawa Medan Bekerja PT MK 57 L Batak Luar medan Bekerja SD DS 61 L Batak Luar medan Tdk bekerja PT TS 60 L Batak Medan Tdk bekerja SMA MBB 46 L Batak Medan Bekerja PT HS 48 L Batak Medan Bekerja SMA SDS 57 L Batak Medan Bekerja SMA TK 51 L Batak Medan Bekerja PT SM 43 L Jawa Medan Bekerja PT SJ 49 L Melayu Medan Bekerja SMA MAS 54 L Batak Medan Bekerja SMA ZE 66 L Melayu Medan Bekerja SMA JN 71 L Batak Medan Bekerja SMA MT 72 L Batak Luar medan Bekerja SMP FN 42 L Nias Medan Bekerja SMA MN 40 L Padang Medan Bekerja SMA MS 52 L Batak Medan Bekerja SMA AYT 70 L Batak Medan Tdk bekerja SMA HN 68 P Batak Medan Tdk bekerja SMA EG 54 P Batak Medan Bekerja PT YA 62 L Jawa Medan Bekerja SMA NS 57 P Batak Medan Tdk bekerja SMA PI 78 L Jawa Medan Tdk bekerja SMA ET 57 P Batak Medan Tdk bekerja SMA EP 54 P Menado Medan Tdk bekerja SMA MS 57 L Batak Medan Bekerja SMA ZN 58 L Melayu Medan Bekerja PT RA 54 L Jawa Medan Bekerja SMA WA 60 L Jawa Medan Bekerja SMA MW 58 L Melayu Medan Bekerja SMA MJ 68 L Melayu Medan Tdk bekerja SMA BB 52 L Batak Medan Bekerja PT ST 50 L Batak Medan Bekerja SMA MIT 63 L Melayu Medan Tdk bekerja SMA EHS 54 L Batak Medan Bekerja PT HN 56 L Melayu Medan Bekerja PT AS 55 L Melayu Medan Bekerja PT