LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan"

Lanny Kusuma
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: HUBUNGAN ANTARA TOOTH LOSS DENGAN GANGGUAN MEMORI PADA USIA LANJUT yang menyangkut hubungan antara jumlah gigi yang ompong dengan gangguan ingatan pada populasi usia lanjut. Gangguan memori (ingatan) sering dikeluhkan oleh masyarakat umum, dan jumlahnya terus meningkat dengan bertambahnya usia. Penelitian yang dilakukan di Indonesia, didapatkan keluhan gangguan ingatan ini sering dijumpai pada orang yang berusia diatas 60 tahun dan pada mereka dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kesehatan mulut yang buruk dapat meningkatkan kerusakan gigi dan penyakit akar gigi sehingga menyebabkan gigi mudah tanggal (ompong). Pada usia lanjut, banyaknya jumlah gigi yang ompong merupakan salah satu indikator penyakit gigi yang berhubungan dengan penyakit pikun. Penyakit pikun adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia lanjut, dan memiliki perjalanan penyakit yang panjang. Seseorang yang

2 memiliki penyakit ini akan memiliki gejala gangguan ingatan, gangguan berfikir, dan kehilangan kemampuan mengurus diri sendiri, sehingga akan berdampak pada ketergantungan hidup sehari- hari baik dengan keluarga ataupun pendamping. Dengan demikian, pengenalan terhadap faktor resiko penyakit ini yang berhubungan dengan kesehatan mulut pada usia lanjut penting diketahui. Beberapa faktor yang telah dikenal memiliki peranan terhadap perkembangan penyakit ini adalah umur, jenis kelamin, pendidikan, genetik serta beberapa faktor resiko vaskular seperti penyakit gula, darah tinggi, kegemukan dan kolesterol tinggi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa banyaknya jumlah gigi yang ompong merupakan salah satu indikator penyakit gigi yang berhubungan dengan penyakit pikun. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat adanya hubungan antara jumlah gigi yang ompong dengan gangguan ingatan pada bapak/ibu yang berusia lanjut. Adapun manfaatnya bagi bapak./ibu dengan mengetahui hubungan antara jumlah gigi yang ompong dengan gangguan ingatan, dapat dilakukan pencegahan terhadap terjadinya penyakit pikun pada usia lanjut. Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua orang yang berusia lebih dari 60 tahun yang tinggal di Panti ini dan memiliki kriteria untuk dilakukan pemeriksaan akan diperiksa tes ingatannya dan diperiksa giginya.

3 Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr.inta Lismayani (Hp ) untuk mendapat pertolongan. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan. Medan, 2011 Peneliti (dr. Inta Lismayani)

4 LAMPIRAN 2 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tagan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul, HUBUNGAN TOOTH LOSS DENGAN GANGGUAN MEMORI PADA USIA LANJUT dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Medan,

5 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Umur : 4. Suku Bangsa : 5. Pendidikan : SD :...tahun SLTP :...tahun SLTA :...tahun Akademi:...tahun PerguruanTinggi:...tahun 6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga Pelajar / Mahasiswa Lain-lain 7. Bahasa yang biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia : Ya Tidak 8. Status Perkawinan: Belum Menikah Menikah Duda/Janda 9. Alamat : II. Pemeriksaan Umum Sensorium : Tekanan Darah : mmhg Nadi : x/i RR : x/i Temp : C III. Riwayat Penyakit Diabetes : Ya Tidak Hipertensi : Ya Tidak Stroke : Ya Tidak Penyakit Jantung : Ya Tidak Dan Lain-lain :... IV. Hasil MMSE :... V. Hasil Recall Test :... VI. Pemeriksaan Gigi 1. Berapa kali dalam sehari Anda menyikat gigi? 1 kali 2 kali Tidak pernah 2. Berapa kali dalam setahun Anda ke dokter gigi? 1 kali 2 kali Tidak pernah 3. Sudah berapa lama gigi Anda ompong? Sudah berapa lama gigi Anda ompong semua (edentulous)?...

6 FDI World Dental Federation notation Gigi permanen Kanan atas Kiri atas Kanan bawah Kiri bawah Beri tanda X pada gigi yang hilang ( tooth loss) CPI : 0. : Sehat 1. : Perdarahan gingiva 2. : Kalkulus 3. : Saku periodontal dengan kedalaman 4-5 mm 4. : Saku periodontal dengan kedalaman 6 mm

7 LAMPIRAN 4 NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION Identitas pribadi Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No Tes Nilai Nilai Orientasi: Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari) Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar) Registrasi: Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan Atensi dan Kalkulasi: Kurangi Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata WAHYU (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2) Mengingat Kembali (RECALL): Max Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 Bahasa: Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan 2 (pensil, buku) 1 Pasien disuruh mengulang kata-kata namun, tanpa, 3 bila Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini 1 dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah PEJAMKANLAH MATA ANDA 10 Pasien disuruh menulis spontan 1 11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini Skor : Nilai Nilai Nilai 0-16 = Normal = Probable gangguan kognitif = Definite gangguan kognitif Total 30

8 PEJAMKANLAH MATA ANDA

9 LAMPIRAN 5 SKALA DEPRESI GERIATRIK 15 (Yesavage) Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya Tidak anda? 2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Ya Tidak dan minat atau kesenangan anda? 3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak 4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak 5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya Tidak setiap saat? 6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak akan terjadi pada anda? 7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya Tidak besar hidup anda? 8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Ya Tidak 10. Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya Tidak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang? 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak menyenangkan? 12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak perasaan anda saat ini? 13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak 14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya Tidak ada harapan? 15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda? Ya Tidak Skor : Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal dan huruf besar Setiap jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1 Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia, 2003

10 LAMPIRAN 6 AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Nilai ketergantungan pada bantuan: 0: Tidak perlu/ mandiri 1: Sedikit memerlukan bantuan 2: Banyak memerlukan bantuan/ketergantungan penuh N o Aktivitas Ketergantungan 1 Makan Mengenakan dan melepaskan pakaian Menyisir rambut dan bercukur Berjalan Turun dan naik ke tempat tidur Mandi Ke kamar mandi (Toileting) Membutuhkan bnatuan untuk berbelanja, mandi, pekerjaan rumah dan/atau pergi keluar 9 Inkontienesia Skor 0: bila tidak pernah Skor 1 : bila 1-2x/mimggu Skor 2 : bila 3 x/minggu Total Skor ADL

11 LAMPIRAN 7 COMMUNITY PERIODONTAL INDEX Status Periodontal 0. Periodonsium sehat. 1. Secara langsung atau dengan bantuan kaca mulut terlihat perdarahan gingiva setelah probing. 2. Sewaktu probing terasa adanya kalkulus, tetapi seluruh bagian prob berwarna hitam * masih terlihat. 3. Saku dengan kedalaman 4 atau 5 mm ( tepi gingiva berada pada bagian prob berwarna hitam ). 4. Saku dengan kedalaman 6 mm ( bagian prob berwarna hitam tidak terlihat lagi ). Kebutuhan Perawatan 0. Tidak membutuhkan. I. Memerlukan perbaikan hiegiene oral. II. Perbaikan hiegine oral + skeling profesional. III. Perbaikan hiegine oral skeling profesional IV. Perbaikan hiegine oral + skeling profesional + perawatan komprehensif ** * Bagian prob pada kalibrasi antara 3,5 mm sampai 5,5 mm. **Perawatan komprehensif bisa berupa skeling dan penyerutan akar di bawah anastesi lokal, dengan atau tanpa prosedur bedah untuk aksesibilitas.

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Perkenalkan nama saya dr. Maulina Sri Rizky, saat ini saya sedang

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi Bapak/Ibu Yth, Perkenalkan nama saya dr. Maulina Sri Rizky, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU