(Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun)

Transkripsi

1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi Saya Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun yang sedang menjalani pendidikan kedokteran di Fakultas Kedokteran. Saya mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Depresi pada Pasien Kanker Paru yang Menjalani Kemoterapi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan daripada kemoterapi kanker paru dengan tingkat depresi pada pasien kanker paru. Manfaat dari penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu bahwa adanya hubungan antara kemoterapi kanker paru dengan tingkat depresi serta membantu Institusi dalam mencanangkan pengobatan yang mengikutsertakan depresi sebagai salah satu efek daripada kemoterapi. Bapak/Ibu sekalian, berdasarkan penelitian sebelumnya didapatkan bahwa pasien kanker yang menjalani terapi berupa kemoterapi sering mengalami gejala depresi, terutama di bagian akhir kemoterapi. Adapun pertanyaan-pertanyaan yang akan saya berikan, akan saya lakukan setelah mendapat persetujuan dari pihak Bapak/Ibu. Saya akan memberikan pertanyaan ini dalam bentuk kuesioner terwawancara. Kuesioner terdiri dari 21 pertanyaan yang masing-masing mendeskripsikan tentang gejala depresi yang terdapat pada Bapak/Ibu saat ini. Selain itu saya juga akan memberikan beberapa pertanyaan untuk mengetahui karakteristik daripada subyek penelitian saya. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter, peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan kerahasiaan tetap terjaga. Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu, silahkan menghubungi saya Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun(HP: ) Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih. Peneliti, Peserta Penelitian Peneliti (Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun)

2 LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Alamat : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Peserta Penelitian Medan,... Juli 2015 Mahasiswa Peneliti Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun Keterangan : *) coret yang tidak perlu

3 KUESIONER A.Status Pasien dan Data Demografi Nama : Umur : Pekerjaan : Status Perkawinan Alamat : Suku : Riwayat Psikiatri/tahun : Siklus :(1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6) Jenis Obat Kemoterapi : Jenis Kanker :1.KPKBSK: 2.KPKSK: Hal yang mendukung terjadinya gejala depresi: B.Kuesioner Tingkat Depresi BECK S DEPRESSION INVENTORY (BDI) :(Menikah/Belum Menikah) Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu 1. Apakah saat ini anda merasa sedih? a. Saya tidak merasa sedih. b. Saya merasa sedih. c. Saya sedih sepanjang waktu dan tidak dapat mengubahnya. d. Saya begitu sedih atau tidak gembira sehingga saya sama sekali tidak suka. 2. Apakah harapan anda untuk masa depan? a. Saya tidak berkecil hati tentang masa depan. b. Saya merasa berkecil hati tentang masa depan. c. Saya merasa tidak memiliki apa-apa yang diharapkan. d. Saya merasa bahwa masa depan tidak ada harapan dan bahwa segalanya tidak dapat membaik. 3. Apakah anda merasa gagal? a. Saya tidak merasa gagal. b. Saya merasa telah gagal lebih dari rata-rata orang. c. Saat saya melihat masa lalu, semua yang dapat saya lihat adalah banyak kegagalan. d. Saya merasa saya adalah orang yang gagal total. 4. Apakah anda merasakan kepuasan dalam hidup ini? a. Saya mendapatkan banyak kepuasan dari banyak hal, seperti biasanya. b. Saya tidak menikmati hal-hal seperti biasanya. c. Saya tidak lagi mendapat kepuasan sesungguhnya dari setiap hal. d. Saya tidak puas dan bosan dengan segala sesuatu. 5. Apakah anda merasa bersalah terhadap sesuatu? a. Saya tidak merasa bersalah. b. Saya merasa bersalah dalam sebagian kecil waktu. c. Saya merasa agak bersalah dalam sebagian besar waktu.

4 d. Saya merasa bersalah sepanjang waktu. 6. Apakah kegagalan yang pernah anda alami sebagai hukuman? a. Saya tidak merasa sedang dihukum. b. Saya merasa mungkin dihukum. c. Saya perkirakan saya dihukum. d. Saya merasa saya sedang dihukum. 7. Apakah anda merasa kecewa dengan diri anda? a. Saya tidak merasa kecewa pada diri saya. b. Saya kecewa pada diri saya. c. Saya jijik dengan diri saya. d. Saya membenci diri saya. 8. Apakah anda masih mempunyai minat terhadap orang lain? a. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain. b. Saya kurang berminat pada orang lain dibanding biasanya. c. Saya kehilangan sebagian besar minat saya pada orang lain. d. Saya kehilangan semua minat saya pada orang lain. 9. Apakah anda dapat membuat suatu keputusan? a. Saya membuat keputusan sebaik yang saya dapat. b. Saya menunda membuat keputusan lebih dari biasanya. c. Saya sangat sulit membuat keputusan dibanding biasanya. d. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali. 10. Apakah anda merasa diri anda lebih buruk dari biasanya? a. Saya tidak merasa tampak lebih buruk dari biasanya b. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik. c. Saya merasa terdapat perubahan menetap pada penampilan saya yang membuat saya terlihat tidak menarik. d. Saya yakin bahwa saya tampak buruk. 11. Apakah anda bisa bekerja seperti biasanya? a. Saya dapat bekerja sebaik biasanya. b. Saya memerlukan usaha extra untuk memulai mengerjakan sesuatu. c. Saya harus sangat memaksa diri untuk melakukan sesuatu. d. Saya tidak dapat bekerja sama sekali. 12. Apakah anda bisa tidur dengan nyenyak? a. Saya dapat tidur sebaik biasanya. b. Saya lebih mudah lelap dibanding biasanya. c. Saya bangun 1-2 jam lebih awal dari biasanya dan merasa sulit untuk kembali tidur. d. Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan tidak bisa kembali tidur. 13. Apakah anda mudah merasa lelah? a. Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya. b. Saya lebih mudah lelah dibanding biasanya. c. Saya lelah setelah melakukan sebagian besar pekerjaan. d. Saya terlalu lelah untuk melakukan apapun 14. Apakah nafsu makan anda berkurang? a. Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari biasanya.

5 b. Nafsu makan saya tidak sebaik biasanya. c. Nafsu makan saya jauh lebih buruk sekarang. d. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali. 15. Apakah anda selalu merasa bersalah? a. Saya tidak merasa lebih buruk dibanding dengan orang lain. b. Saya kritis terhadap diri saya untuk kelemahan atau kesalahan saya. c. Saya menyalahkan diri saya untuk kesalahan saya sepanjang waktu. d. Saya menyalahkan diri saya untuk setiap hal buruk yang terjadi. 16. Apakah anda ingin bunuh diri? a. Saya tidak terfikir untuk bunuh diri. b. Saya berfikir untuk bunuh diri tetapi tidak akan melakukannya. c. Saya ingin bunuh diri. d. Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan. 17. Apakah saat ini merasakan gangguan pada kesehatan? a. Saya tidak lebih khawatir tentang kesehatan dibanding biasanya. b. Saya khawatir tentang masalah fisik seperti sakit dan nyeri atau gangguan lambung atau kontipasi (sulit buang air besar) c. Saya sangat khawatir tentang masalah fisik, dan sulit untuk memikirkan banyak hal lain. d. Saya begitu khawatir tentang masalah fisik saya sehingga saya tidak dapat melakukan hal-hal lain. 18. Apakah anda selalu menangis? a. Saya tidak menangis lagi dibanding biasanya. b. Saya lebih banyak menangis sekarang dibandingkan biasanya. c. Saya menangis sepanjang waktu sekarang. d. Saya biasanya bisa menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis meskipun saya ingin. 19. Apakah anda masih mempunyai minat terhadap seks? a. Saya tidak memperhatikan adanya perubahan minat terhadap seks belakangan ini. b. Saya kurang tertarik terhadap seks dibanding biasanya. c. Saya sangat kurang tertarik terhadap seks sekarang. d. Saya benar-benar hilang minat terhadap seks. 20. Apakah saat ini anda merasa kesal? a. Sekarang saya tidak lebih kesal dibanding biasanya. b. Saya lebih mudah terganggu atau kesal dibanding biasanya. c. Sekarang saya merasa kesal sepanjang waktu. d. Saya tidak dibuat kesal sama sekali oleh hal-hal yang biasanya membuat saya kesal. 21. Apakah anda merasa berat badan anda menurun? a. Jika ada penurunan berat badan, saya tidak banyak mengalaminya belakangan ini. b. Berat badan saya berkurang lebih dari 2,5 kg. c. Berat badan saya berkurang lebih dari 5 kg. d. Berat badan saya berkurang lebih dari 7,5 kg.

6 RIWAYAT HIDUP Nama : Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun Tempat Tanggal Lahir : Medan, 15 Desember 1994 Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Alamat Indonesia : Laki-Laki : Indonesia : Kristen Protestan : Jalan Namo Salak no 10 Pancur Batu, Medan, Riwayat Pendidikan 1.Sekolah Dasar Santo Thomas 5 Medan Tahun Sekolah Menengah Pertama Santo Thomas 1 Medan Tahun Sekolah Menengah Atas Santo Thomas 1 Medan Tahun S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran tahun 2012-Sekarang Riwayat Organisasi 1. Anggota seksi dekorasi panitia Natal FK USU tahun Anggota seksi peralatan dan tempat Paskah FK USU tahun Anggota seksi transportasi Baksos FK USU tahun Koor Natal KMK FK USU tahun Anggota seksi transportasi Baksos FK USU tahun 2015

7 PS Laki-laki 37 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IB Gemzar 1 AS Laki-laki 37 Menikah Nias PNS Adenocarcinoma IIA Karboplatin 1 B Laki-laki 39 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIB Karboplatin 1 HH Laki-laki 43 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIB Karboplatin 1 HS Laki-laki 62 Menikah Batak Petani Adenocarcinoma IIA Karboplatin 3 SP Laki-laki 55 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 3 KS Laki-laki 61 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IV Sisplatin 3 PS Perempuan 45 Menikah Batak wiraswasta SCC IV Sisplatin 5 LP Laki-laki 59 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIB Sisplatin 5 JS Laki-laki 58 Menikah Batak PNS SCC IIIB Sisplatin 5 MH Laki-laki 57 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIA Sisplatin 6 W Perempuan 59 Menikah Jawa IRT Adenocarcinoma IV Karboplatin 2 RW Perempuan 51 Menikah Nias IRT Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 2 US Laki-laki 66 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Sisplatin 6 MS Laki-laki 67 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 2 CT Laki-laki 65 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IV Karboplatin 2 R Laki-laki 71 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIB Sisplatin 5 MS Laki-laki 69 Menikah Batak wiraswasta SCC IV Sisplatin 5 KS Laki-laki 48 Menikah Aceh wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Gemzar 1 KAS Laki-laki 49 Menikah Aceh PNS Adenocarcinoma IIB Karboplatin 1 SN Laki-laki 50 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Karboplatin 4 DN Laki-laki 46 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIA Karboplatin 4 OS Laki-laki 49 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IIB Karboplatin 4 AD Laki-laki 50 Menikah Batak PNS SCC IIB Karboplatin 5 T Perempuan 55 Menikah Jawa IRT Adenocarcinoma IIIA Sisplatin 6 M Laki-laki 56 Menikah Batak Bertani Adenocarcinoma IV Sisplatin 6 APS Laki-laki 85 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IV Gemzar 1

8 LBS Laki-laki 73 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 3 LS Laki-laki 62 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IV Karboplatin 3 KAS Perempuan 68 Menikah Jawa PNS Adenocarcinoma IV Karboplatin 4 AH Perempuan 66 Menikah Melayu PNS Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 4 JS Perempuan 63 Menikah Batak IRT Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 4 MB Laki-laki 60 Menikah Batak wiraswasta SCC IIIB Sisplatin 5 MG Laki-laki 53 Menikah Batak PNS SCC IIIA Sisplatin 5 A Laki-laki 54 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Karbolatin 4 E Laki-laki 55 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 3 N Laki-laki 57 Menikah Batak wiraswasta Adenocarcinoma IV Karboplatin 3 NP Laki-laki 60 Menikah Jawa PNS SCC IIIA Sisplatin 5 PL Laki-laki 61 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 3 MN Laki-laki 75 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IV Karboplatin 4 HM Laki-laki 80 Menikah Batak Bertani Adenocarcinoma IIIA Karboplatin 3 FR Laki-laki 61 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Karbolatin 4 YS Laki-laki 62 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IV Sisplatin 4 RS Laki-laki 69 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Gemzar 1 MM Laki-laki 62 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Karboplatin 3 ZA Laki-laki 63 Menikah Aceh wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Sisplatin 4 CM Laki-laki 66 Menikah Batak berkebun Adenocarcinoma IIIB Sisplatin 4 DP Laki-laki 67 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Sisplatin 5 JA Laki-laki 68 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 3 KU Laki-laki 70 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IV Karboplatin 4 IR Laki-laki 71 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIIA Karboplatin 4 A Perempuan 78 Menikah Jawa PNS SCC IV Sisplatin 6

9 H Laki-laki 69 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Karboplatin 3 TS Laki-laki 69 Menikah Batak Berkebun Adenocarcinoma IV Karboplatin 3 SS Laki-laki 48 Menikah Jawa pns Adenocarcinoma IIB Karboplatin 1 SH Laki-laki 47 Menikah Batak PNS Adenocarcinoma IIB Karboplatin 4 DS Laki-laki 56 Menikah Jawa wiraswasta Adenocarcinoma IIIA Karboplatin 4 MA Laki-laki 51 Menikah Batak pns Adenocarcinoma IIIA Karboplatin 4 IH Laki-laki 52 Menikah Jawa PNS SCC IV Karboplatin 5 LL Perempuan 55 Menikah Jawa IRT Adenocarcinoma IIIB Karboplatin 3

10

11

12

13