Presentasi Kasus Spinal Cord Injury

Transkripsi

1 Presentasi Kasus Spinal Cord Injury Evan Pramudito Mulyadi Audi Fikri Aulia Kepanitraan Klinik SMF Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2016

2 IDENTITAS No. RM : Nama : Ny. ENM Usia : 34 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kp. Babakan Mustika Jaya, Bekasi Status pernikahan : Menikah Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : ibu rumah tangga Agama : Islam

3 ANAMNESA Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Februari 2016 Keluhan Utama Kelemahan pada keempat ekstremitas sejak 1 bulan sebelum masuk RS.

4 kesemutan pada keempat ekstremitas, pasien pergi ke RS terdekat dan diberi rujukan ke RSUP Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan kelemahan pada empat ekstremitas sejak 1 bulan yang lalu, keluhan disertai rasa baal dan kesemutan. Kelemahan bersifat progresif, awalnya terasa berat saat digerakkan hingga sangat sulit digerakkan sampai pasien tidak bisa berjalan. Selain itu pasien juga sulit untuk makan karena leher yang fleksi dan sangat nyeri bila digerakkan meskipun dengan gerakan membuka mulut. Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa, keluhan disertai sulit makan, sulit BAB dan BAK. Tidak ada keluhan batuk lebih dari 2 minggu, batuk berdarah, penurunan berat badan drastis dalam 3 bulan, demam, kejang, dan penurunan kesadaran. keluhan pertama kali dirasakan 6 bulan sebelum masuk RS yaitu pegal-pegal pada tengkuk, saat itu keluhan kelemahan ekstremitas, rasa baal dan kesemutan belum ada. Pasien berusaha mengobati dengan mengkonsumsi obat warung tapi tak kunjung membaik. Lalu nyeri tersebut bertambah hebat hingga membatasi aktivitas pasien, pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Saat itu pasien berobat ke alternatif dan dilakukan pijat urut selama beberapa bulan, karena tidak ada perubahan dan keluhan bertambah hebat disertai kelemahan, rasa baal, dan

5 Riwayat Penyakit Sekarang Operasi dilakukan dalam dua tahap pertama pada 27 Agustus dan 3 September tahap pertama dilakukan debridement anterior dan pada tahap kedua dilakukan dekompresi dan stabilisasi anterior. Setelah operasi semua keluhan mulai membaik. Keadaan saat ini pasien sudah tidak ada keluhan kelemahan, rasa baal, dan kesemutan pada keempat ekstremitas. Pasien sudah dapat beraktivitas normal seperti berjalan dan berbelanja. Keluhan kesulitan BAB dan BAK sudah tidak ada. Pasien sudah dilakukan operasi uuntuk melepas pen dan stabilizer 1 bulan yang lalu.

6 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat Sosial dan kebiasaan Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien jarang berolahraga, di lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada yang mengalami hal serupa maupun sakit TBC. Pasien tidak merokok. Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat TBC pada keluarga disangkal.

7 Pemeriksaan Fisik Agustus 2014 TD 120/80 mmhg, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36.8 C GCS E4M6V5 333(compos 3 3 mentis), 333 kekuatan motorik: Februari 2014 TD 120/80 mmhg, Nadi 80 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu 36.7 C GCS E4M6V5 (compos mentis), kekuatan motorik: Sensorik: Sensasi ke empat tungkai dan wajah terhadap sentuhan dan tajam baik.

8 Kajian Indeks ADL Barthel Fungsi Skor Max Nilai Sebelum operasi Setelah operasi Mengendalikan rangsang BAB Mengendalikan rangsang BAK Membersihkan diri Penggunaan jamban Makan Berbaring ke duduk Berpindah/berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi HASIL : mandiri/12-19: ketergantungan ringan / 9-11: ketergantungan sedang / 5-8: ketergantungan berat / 0-4: ketergantungan total

9

10

11 Diagnosis Spondilitis Tuberkulosis Cervical 1-2 dengan Paravertebral Abses Diagnosis Fungsional Impairment: Kelemahan pada keempat ekstremitas, instabilitas, disfagia Disability: ketergantungan dalam aktivitas sehari-hari, imobilitas,fungsi menelan, Handicap: psikososial dan vokasional

12 Rencana Tatalaksana Farmakologi R/H/Z/E 450/300/1000/500 Operatif Konsul orthopedi Non-Farmakologi Konsul Rehab Medik Edukasi terhadap pencegahan komplikasi (Pneumonia, ISK, dekubitus, dll) Edukasi terhadap keluarga dan / atau care giver.

13 Prognosis Ad Vitam : ad bonam Ad Functionam : ad bonam Ad Sanationam: ad bonam

14 Terima Kasih