: dr. Ahmad Yafiz Hasby Tempat / Tgl Lahir : Medan, 4 September : Tasbi 2 Blok IV No.33 Medan

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 Riwayat Hidup Peneliti Nama : dr. Ahmad Yafiz Hasby Tempat / Tgl Lahir : Medan, 4 September 1982 Agama : Islam Alamat Rumah : Tasbi 2 Blok IV No.33 Medan Nama Ayah : dr. M. Nauni Hasby Nama Ibu : Fauziah Fatmi, BA. Status : Menikah Nama Istri : Yuke Sarastri Anak : - Riwayat Pendidikan : SDN Inpres P. Rakyat : SMP Negeri 1 Medan : SMU Negeri 4 Medan : Fakultas Kedokteran UISU Medan 2010 Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK- USU Riwayat Pekerjaan : Dokter Umum PT. Jamsostek Perawang, Provinsi Riau : Dokter PTT di Puskesmas Merah Mege Kabupaten Aceh Tengah Provinsi Nangroe Aceh Darussalam

2 LAMPIRAN 2 Jadwal Penelitian 1 Bimbingan Proposal Mei Agustus 2 Seminar Proposal September 3 Perbaikan Proposal Oktober 4 Komisi Etika FK USU November 5 Pengumpulan Data November-Desember 6 Pengolahan & Analisis Data Januari Seminar Akhir Penelitian Januari 2015 AGENDA Bimbingan Proposal Mei Juni Juli Agus tus Septe mber Okto ber Novem ber Desemb er Janua ri 2015 Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komite Etik FK USU Pengumpulan Data Pengolahan dan Analisis Data Seminar Akhir Penelitian

3 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Assalamu alaikum, Salam sejahtera, Bapak/Ibu/Saudara/i Yth, Perkenalkan Saya, dr. Ahmad Yafiz Hasby, saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran dan sedang melakukan penelitian yang berjudul: Perbandingan Premedikasi Klonidin 3 µg/kgbb Intravena Dan Diltiazem 0.2 mg/kgbb Intravena Dalam Menumpulkan Respon Hemodinamik Pada Tindakan Laringoskopi dan Intubasi Endotrakhea. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan alternatif obat untuk mencegah peningkatan respon hemodinamik pada tindakan laringoskoipi dan intubasi endotrakhea. Bapak/Ibu/Saudara/i Yth : Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan pembiusan umum. Pembiusan umum adalah suatu tindakan untuk membuat pasien tertidur selama operasi dengan pemasangan alat bantu nafas atau pipa nafas sebagai alat memasukkan obat bius yang diuapkan guna memelihara kondisi pembiusan pasien. Pemasangan alat bantu nafas atau pipa nafas tersebut dapat mengakibatkan reaksi-reaksi yang merugikan terhadap pasien, berupa peningkatan tekanan darah dan denyut jantung. Banyak obat-obat yang dapat digunakan sebelum dilakukan pemasangan alat bantu nafas atau pipa nafas untuk mencegah reaksi-reaksi yang merugikan tersebut. Yang paling sering digunakan adalah obat opioid seperti fentanyl dan obat anestesi

4 lokal seperti lidokain. Obat ini juga sudah lazim digunakan di RSUP H. Adam Malik Medan dan di seluruh dunia. Bapak/Ibu/Saudara/i Yth : Saat ini telah diketahui bahwa bila reaksi peningkatan tekanan darah dan denyut jantung terlalu tinggi dapat menimbulkan resiko stroke, bahkan dapat membahayakan jantung pada pasien dengan penyakit darah tinggi. Maka dari itu, maksud dari penelitian ini adalah memberikan obat yag menumpulkan reaksi-reaksi yang merugikan sebelum pemasangan alat bantu nafas atau pipa nafas sehingga mengurangi kejadian gejolak reaksi-reaksi yang merugikan tersebut. Hasil yang diharapkan dari penelitian ini adalah bahwa dengan pemberian Klonidin 3 µg/kgbb Intravena dan Diltiazem 0.2 mg/kgbb Intravena diperoleh penurunan kejadian reaksi-reaksi yang merugikan saat pemasangan alat bantu nafas atau pipa nafas tersebut tanpa menyebabkan efek samping. Caranya adalah dengan menilai perubahan tekanan darah dan denyut jantung sebelum dan sesudah pemasangan alat bantu nafas atau pipa nafas. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Untuk lebih jelasnya pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur sebagai berikut : 1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan. 2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke ruang tunggu kamar operasi dan dipastikan infus terpasang lancar. 3. Satu jam sebelum pembedahan sukarelawan akan dibagi menjadi dua kelompok secara acak. Kelompok A akan mendapatkan klonidin 3 µg/kgbb intravena. Kelompok B akan mendapat diltiazem 0.2 mg/kgbb intravena. Hal ini tidak diketahui oleh peneliti maupun sukarelawan.

5 4. Sukarelawan dipersiapkan masuk ke ruang operasi dan dipasang alat monitor EKG dengan elektroda, alat saturasi oksigen, dan alat pengukur tekanan darah. 5. Selanjutnya kedua kelompok diberikan obat diltiazem/klonidin sebelum dilakukan pembiusan umum. 6. Sebelum dilakukan pembiusan, dilakukan pencatatan tekanan darah awal dan denyut jantung awal. 7. Kedua kelompok menjalani tindakan anestesi yang sama dengan pembiusan umum. 8. Setelah dalam kondisi terbius, terhadap sukarelawan dilakukan tindakan pemasangan alat bantu nafas (pipa nafas). 9. Sesudah pemasangan pipa nafas, dilakukan pencatatan tekanan darah dan denyut jantung pada menit ke-1, ke-3 dan ke Setelah tindakan pembedahan dan pembiusan selesai, pasien bernafas spontan, adekuat dan dapat diperintah, dilakukan ekstubasi maka sukarelawan berangsur pulih dan sadar kembali seperti sedia kala. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, dan akan dilakukan pengawasan dan penanganan secara cepat terhadap efek samping maupun hal-hal yang tidak diinginkan selama dilakukannya penelitian. Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada peneltian ini, dapat menghubungi Saya, dr. Ahmad Yafiz Hasby (telp : ). Seluruh biaya yang timbul untuk penelitian ini serta akibat yang muncul dari penelitian ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya sendiri sebagai peneliti. Penelitian akan diawasi dan disupervisi oleh konsultan dan dokter ahli di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Kedokteran.

6 Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini, yang akan memakan waktu 1 hari. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Ahmad Yafiz Hasby. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Dan akhirnya sebagai peneliti, Saya mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini. Medan, Peneliti (dr. Ahmad Yafiz Hasby)

7 LAMPIRAN 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN INFORMED CONSENT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.. Umur :.. Alamat :.. Pekerjaan :.. No. telp. yang dapat dihubungi :..... Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat serta risiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul : Perbandingan Premedikasi Klonidin 3 µg/kgbb Intravena Dan Diltiazem 0.2 mg/kgbb Intravena Dalam Menumpulkan Respon Hemodinamik Pada Tindakan Laringoskopi dan Intubasi Endotrakhea. Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya dengan penuh kesadaran dan tidak dalam paksaan dalam bentuk apapun setuju ikut serta/ mengikutsertakan istri/anak/adik/ibu saya yang bernama : dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini Saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan, Mengetahui. Yang menyatakan, Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik (dr. Ahmad Yafiz Hasby) (Nama Jelas : )

8 Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik (Nama Jelas : ) (Nama Jelas : )

9 LAMPIRAN 5 LEMBARAN OBSERVASI PASIEN No. Sampel I. Identitas Pasien Nama : No. RM : Umur : tahun Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan Pekerjaan : Alamat : Suku /Agama : Berat badan : kg Tinggi badan : m BMI : kg/m 2 Diagnosis : Tindakan : PS ASA : I/ II Jenis Anestesi : General Anestesi ETT Mulai Penyuntikan : Diltiazem Klonidin Mulai Anestesi : Selesai : Mulai Operasi : II. Data Awal / Keadaan Pre Operasi Tekanan Darah Sistole : mmhg Tekanan Darah Diastole : mmhg Denyut jantung : x/i Tekanan arteri rerata : mmhg Rate Pressure Product :

10 III. Karakteristik Observasional A. Hemodinamik Waktu (menit) TDS (mmhg) TDD(mmHg) MAP (mmhg) HR (x/ menit) RPP (x/ menit) IV. Karakteristik Efek samping a. Hipotensi : a. Ya Menit ke: b. Tidak b. Bradikardi : a. Ya Menit ke: b. Tidak V. Pemakaian obat-obat emergency (Efedrin 5-15 mg/sulfas atropine 0.5 mg) : Ada/ tidak ada Bila TD < 80/50 mmhg atau HR < 60 VI. Waktu pemberian rescue pertama : Jam/menit VII. Pemakaian obat-obat emergency paska operasi : Jumlah total

11 LAMPIRAN 6 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian Klonidin (Catapres ) 40 x Rp ,- = Rp ,- Diltiazem (Herbesser ) 1 x Rp ,- = Rp ,- Propofol (Lipuro ) 50 x Rp ,- = Rp ,- Fentanil (Fentanyl ) 40 x Rp ,- = Rp ,- Midazolam (Dormicum ) 40 x Rp ,- = Rp ,- Rocuronium (Roculax ) 40 x Rp ,- =Rp ,- Ephedrine HCl 40 x Rp ,- = Rp ,- Sulfas Atropin 40 x Rp ,- = Rp ,- Timbangan badan (Tanita ) 1 x Rp ,- = Rp ,- Meteran tinggi badan (OneMed ) 1 x Rp ,- = Rp ,- Spuit 10 cc (Terumo ) 40 x Rp ,- = Rp ,- Stopwatch chronograph 1 x Rp ,- = Rp , Pengadaan literatur = Rp ,- 2. Penyusunan dan presentasi usulan penelitian = Rp ,- 3. Penyusunan dan presentasi hasil penelitian = Rp ,- 4. Cetak tesis 20 x Rp ,- = Rp ,- Subtotal = Rp ,- 5. Biaya tak terduga (10% subtotal) = Rp ,- Perkiraan biaya penelitian = Rp ,- *Seluruh biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti.

12 LAMPIRAN 7 Ujung pena dimulai dari nomer : 70 Selanjutnya berurut ke samping disusun berurut hingga Nomor Sekuens AAABBB AABABB AABBAB AABBBA ABAABB ABABAB ABABBA ABBAAB ABBABA ABBBAA BAAABB BAABAB BAABBB BABAAB BABABA BABBAA BBAAAB BBAABA BBABAA BBBAAA Kelompok A : Klonidin 3 µg/kgbb Kelompok B : Diltiazem 0.2 mg/kgbb

13 LAMPIRAN 9

14