LAMPIRAN 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI. IDENTITAS DIRI dr.sonny Lesmana Surya Tempat/tanggal lahir Medan / 12 April 1981

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI IDENTITAS DIRI Nama dr.sonny Lesmana Surya Tempat/tanggal lahir Medan / 12 April 1981 Jenis Kelamin Laki-laki Agama Islam Alamat rumah Jalan tanjung permai X no.169 Komp.BTN tanjung permai medan Orang tua Surya Putra Sani, S.E, B.Sc Dharmawaty Status Belum menikah Nama istri - Status Pekerjaan dokter RIWAYAT PENDIDIKAN SD Ikal Medan SMP Negeri I Medan SMA Negeri 1 Medan Pendidikan Dokter Umum FK USU Medan Januari 2008 sekarang PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU RIWAYAT PEKERJAAN 2005 Sekarang dokter

2 LAMPIRAN 2 : PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Judul penelitian: PERBANDINGAN PERUBAHAN HEMODINAMIK PASIEN YANG MENJALANI SEKSIO SESARIA DENGAN SPINAL ANESTESI KO-LOADING KOLOID (HES) DENGAN KO-LOADING KRISTALOID Ibu/Saudarai yang saya hormati, Saat ini saya, dr.sonny Lesmana Surya, sedang melakukan penelitian yang berjudul : PERBANDINGAN PERUBAHAN HEMODINAMIK PASIEN YANG MENJALANI SEKSIO SESARIA DENGAN SPINAL ANESTESI KO-LOADING KOLOID (HES) DENGAN KO-LOADING KRISTALOID Yang menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan bius spinal. Ibu/ Saudari sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Seluruh biaya akan ditanggung oleh peneliti. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Ibu/Saudari akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut : bahwa semua pasien yang akan menjalani pembedahan akan dibagi menjadi dua kelompok, dimana Ibu/Saudari termasuk salah satunya. Prosedur yang akan dikerjakan adalah prosedur pembiusan sebagaimana lazim yang biasa dikerjakan dan obat yang digunakan adalah obat yang biasa digunakan. Ketika dilakukan tindakan pembiusan, pasien akan mendapat infus koloid dan akan mendapat infus kristaloid untuk kelompok lainnya sebagai upaya pencegahan perubahan tekanan darah. Penelitian ini bertujuan untuk melihat perubahan tensi Bapak/Ibu/Saudara/i ketika dilakukan pembiusan spinal. Manfaatnya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i adalahmendapatkan cairan yang tepat ketika Ibu/Saudari ketika operasi caesar. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Ibu/Saudari sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Ibu/Saudari sekalian dapat menghubungi dr.sonny Lesmana Surya ( Tel / ) untuk mendapatkan pertolongan. Selain dari itu penelitian ini juga diawasi konsultan

3 konsultan di bagian anestesiologi dan terapi intensif, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, peneliti dapat berkonsultasi dalam penanganan kejadian tersebut. Kerjasama Ibu/Saudari sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr.sonny Lesmana Surya. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Ibu/Saudari yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar peretujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Medan, 2011 Peniliti, dr. Sonny Lesmana Surya

4 LAMPIRAN 3 : LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat Pekerjaan No.KTP/Lainnya : : : Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul : PERBANDINGAN PERUBAHAN HEMODINAMIK PASIEN YANG MENJALANI SEKSIO SESARIA DENGAN SPINAL ANESTESI KO-LOADING KOLOID (HES) DENGAN KO-LOADING KRISTALOID Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta/mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama :......dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas. Medan, 2011 Mengetahui Penanggung Jawab Penelitian Yang menyatakan Peserta Uji Klinik (dr.sonny Lesmana Surya) (Nama Jelas: )

5 LAMPIRAN 4 : LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Nama Jenis kelamin Umur/Tgl.Lahir Pekerjaan Agama Alamat Pendidikan terakhir TB: BB: BMI: MR Diagnosa Tindakan PS-ASA

6 Pre-operasi Menit-1 Menit-5 Menit-10 Menit-15 Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik MAP (Mean Arterial Pressure) Laju nadi Jumlah efedrine yang digunakan: mg

7 LAMPIRAN 5 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL Nomor Sekuens AAABBB AABABB AABBAB AABBBA ABAABB ABABAB ABABBA ABBAAB ABBABA ABBBAA BAAABB BAABAB BAABBB BABAAB BABABA BABBAA BBAAAB BBAABA BBABAA BBBAAA 3 Kelompok A : Kelompok B : ko-loading koloid 10ml/kbBB ko-loading kristaloid 30ml/kgBB

8 LAMPIRAN 6 DAFTAR SAMPEL NO NAMA KELOMPOK NO NAMA KELOMPOK 1 F A 22 D B 2 W A 23 M A 3 T A 24 S A 4 Y B 25 J A 5 M B 26 J B 6 S B 27 D B 7 A A 28 R A 8 M B 29 C B 9 T B 30 M A 10 I A 31 A B 11 R A 32 S A 12 J B 33 D A 13 W A 34 A B 14 S B 35 R B 15 I A 36 V B 16 M A 37 A B 17 N B 38 N A 18 S B 39 M B 19 R B 40 N A 20 S B 41 I B 21 R A 42 E A

9 LAMPIRAN 7

10 66