LAMPIRAN. : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik. Respirasi FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil penelitian Nama Jabatan : dr. Andhika Kesuma Putra : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/RSHAM Pembimbing penelitian 1. Dr. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, SpP(K) 2. Dr. Pandiaman Pandia, SpP(K) 3. Drs. Abd Djalil Amri, M.Kes 2. Jadwal penelitian Kegiatan Februari Maret-April Juni Persiapan Pembacaan Proposal Pengumpulan data Analisis dan pengolahan data Penulisan laporan Seminar Hasil penelitian 3. Perkiraan biaya a. Pengumpulan Kepustakaan Rp ,- b. Pembuatan proposal Rp ,- c. Seminar proposal Rp ,- d. Tim pendukung penelitian Rp ,- e. Pembuatan dan penggandaan laporan Rp ,- f. Seminar hasil penelitian Rp ,-

2 Jumlah: Rp ,- 4. Lembar penjelasan kepada subjek penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Penelitian KEJADIAN TUBERKULOSIS PADA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH DENGAN PENDERITA TB PARU BTA POSITIF Selamat pagi/siang/sore, Bapak/Ibu/Sdr/i, saya dr. Andhika Kesuma Putra, peserta PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, saat ini sedang melakukan penelitian KEJADIAN TUBERKULOSIS PADA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH DENGAN PENDERITA TB PARU BTA POSITIF dengan tujuan untuk melihat frekuensi infeksi TB pada anggota keluarga yang tinggal serumah dengan penderita TB paru BTA positif. Penyakit TB paru merupakan infeksi paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (TB). Tuberkulosis ditularkan melalui udara oleh partikel kecil yang berisi kuman tuberkulosis yang disebut droplet nukleus. Batuk merupakan mekanisme yang paling efektif untuk menghasilkan droplet nukleus. Satu kali batuk yang cepat dan kuat akan menghasilkan partikel infeksius sama banyaknya dengan berbicara keras selama lima menit. Penyebaran melalui udara juga dapat disebabkan oleh manuver ekspirasi yang kuat seperti bersin, berteriak, bernyanyi. Satu kali bersin dapat menghasilkan droplet, tapi kebanyakan merupakan partikel yang besar sehingga tidak infeksius. Pasien yang batuk lebih dari 48 kali/malam akan menginfeksi 48% dari orang yang kontak dengan pasien.

3 Sementara pasien yang batuk kurang dari 12 kali/malam menginfeksi 28% dari kontaknya. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian untuk melihat sebanyak apakah kejadian tuberculosis pada anggota keluarga yang tinggal serumah dengan penderita TB paru BTA positif. Jika Bapak/Ibu/Sdr/i bersedia mengikuti penelitian ini, akan dilakukan wawancara dan pemeriksaan klinis / pemeriksaan fisik jasmani, pemeriksaan dahak, pemeriksaan foto toraks, tes tuberkulin ataupun biopsi kelenjar getah bening. Pemeriksaan-pemeriksaan ini tidak berbahaya dan hanya terasa sedikit sakit, itupun pada bagi yang dilakukan tes tuberkulin ataupun biopsi kelenjar getah bening. Pada anak-anak untuk wawancara boleh diwakilkan oleh walinya. Prosedur penelitian ini tidak dipungut biaya dan selanjutnya bila didapati ada anggota keluarga yang terinfeksi TB maka akan diarahkan untuk mendapatkan pengobatan yang semestinya. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdr/i dalam penelitian ini karena selain bermanfaat bagi diri sendiri, juga bermanfaat untuk masyarakat pada umumnya. Dengan penelitian ini setiap warga yang diteliti bisa menjadi duta bagi keluarga-keluarga lainnya agar memeriksakan kelurganya yang mengalami gangguan sistem pernafasan khususnya dan penyakit lain pada umumnya. Pada lazimnya penelitian ini tidak berbahaya bagi Bapak/Ibu/Sdr/i sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Sdr/i dapat menghubungi saya. Nama Alamat kantor : dr. Andhika Kesuma Putra : Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU RS H Adam Malik Medan, Jl Bunga Lau 17

4 Telp Alamat rumah : Jl. Jemadi 8 P Brayan Darat II Medan, Telp Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini banyak bermanfaat bagi kita semua. Medan, (dr. Andhika Kesuma Putra) 5. Persetujuan peserta penelitian PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... tahun L/P Wali atas :... Umur :... tahun L/P Alamat : Setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan hal-hal yang berhubungan dengan penelitian mengenai KEJADIAN TUBERKULOSIS PADA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH DENGAN PENDERITA TB PARU BTA POSITIF. Maka dengan ini saya menyatakan tidak keberatan untuk ikut serta dalam

5 penelitian ini. Bila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini. Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, Yang memberi penjelasan Peserta (dr. Andhika Kesuma Putra) (...) Saksi-saksi Tanda tangan Persetujuan Komite Etik

6 7. Format Status Penelitian STATUS PENELITIAN IDENTITAS PESERTA PENELITIAN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : 4. Pendidikan : 5. Pekerjaan : 6. Pendapatan : 7. No Rekam Medis : 8. Alamat : PEMERIKSAAN KLINIS Pemeriksaan gejala klinis Anamnesis :

7 Riwayat kontak dengan penderita TB paru BTA positif : ada, yakni : Pemeriksaan jasmani Keadaan Umum TD : mmhg, Nadi : x /i, Nafas : BB : (kg) TB : cm x /i, Temp : 0 C Kepala : Leher : Toraks : Jantung : Paru Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi SP : ST : Abdomen : Hepar/Lien/Renal : Ekstremitas :

8 PEMERIKSAAN PENUNJANG BTA Sputum : Foto toraks : Tes Mantoux : Biopsi kelenjar : Dan lain-lain : Data-data hasil penelitian 63