LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Saya sedang meneliti tentang gagasan bunuh diri pada pasien gangguan depresif mayor. Saat ini bunuh diri sudah menjadi masalah kesehatan dunia yang serius. Secara global, sekitar satu juta kematian akibat bunuh diri dicatat setiap tahun, dan jumlah usaha bunuh diri diperkirakan akan kali lebih tinggi dari ini. Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa salah satu upaya bunuh diri terjadi setiap tiga detik, dan terdapat 1 orang setiap menit yang meninggal karena bunuh diri. Pada penelitian ini saya akan melakukan pemeriksaan dengan menggunakan alat bantú penilaian Beck Suicide Intent Scale (BSIS). Dimana para peserta akan menjawab pertanyaan yang berada didalam alat bantu tersebut. Kemudian saya akan menginformasikan kepada Bapak/Ibu/Sdr/i hasil dari penilaian tersebut. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/Ibu/Sdr/i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami

2 berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu/Sdr/i dapat menghubungi saya: dr. Tiodoris Siregar, Departemen Psikiatri FK-USU, telepon atau telepon genggam Terima kasih. Medan, Maret 2011 Hormat Saya dr. Tio doris Siregar

3 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Hubungan dengan pasien : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Gambaran Tingkat Risiko Gagasan Bunuh Diri Pada Pasien Gangguan Depresif Mayor. dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut. Medan (...)

4 DATA PENELITIAN PASIEN Nomor : Tanggal : Nomor Medical Record : A. Data Demografik 1. Nama : 2. Umur : / ( Tahun/bulan ) 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan : 7. Status pernikahan : Kawin/ tidak kawin/janda/duda :

5 Nama Jenis Kelamin : L / P Usia : Status pekerjaan : Bekerja / tidak bekerja Status pernikahan : Menikah / tidak menikah / janda / duda Status pendidikan SMP/SMU/Universitas/lain - lain Lokasi Penelitian : Medical Record : Tanggal pemeriksaan : Nama Pemeriksa : Beck Suicide Intent Scale Nomer Keadaan yang berhubungan dengan percobaan bunuh diri Skor 1 Isolasi 0. Ada orang lain 1. Ada orang lain di dekatnya ( baik secara visual maupun melalui telepon) 2.Tidak ada seorangpun didekatnya ( baik secara visual maupun melalui telepon) 2 Waktu 0. Intervensi mungkin dilakukan 1. Intervensi tidak disukai 2 Intervensi sangat tidak disukai 3 Tindakan pencegahan pada dirinya jika menghadapi ancaman 0.Tidak ada tindakan pencegahan 1. Tindakan pencegahan/ perhatian secara pasif ( menghindar dari orang lain tapi tidak melakukan sesuatu tindakan pencegahan terhadap dirinya misalnya sendiri di dalam kamar tetapi tidak mengunci pintu kamar) 2. Aktif melakukan tindakan pencegahan ( mengunci pintu kamar) 4 Bertindak untuk mendapatkan pertolongan selama dan setelah melakukan usaha percobaan bunuh diri 0.Berusaha mencoba meminta pertolongan sehubungan dengan usaha tersebut 1.Berusaha menghubungi tetapi tidak memberikan informasi secara spesifik kepada penolong sehubungan dengan usaha tersebut 2.Tidak ada usaha untuk meminta pertolongan atau bantuan 5 Tindakan akhir untuk mengantisipasi kematian 0. Tidak ada 1. persiapan sebagian atau adanya gagasan 2. Telah membuat suatu rencana dan telah melengkapi semua persiapan 6 Persiapan terencana sehubungan dengan usaha bunuh diri

6 0. Tidak ada 1. Sedikit sampai sedang 2.Terus menerus 7 Catatan kematian 0. Tidak ada catatan 1. Mencatat tetapi merobeknya 2. Ada suatu catatan 8 Adanya komunikasi yang jelas sebelum melakukan usaha tersebut 0.Tidak ada 1. Tidak jelas atau samar-samar 2. Komunikasi jelas 9 Tujuan percobaan bunuh diri 0. Untuk memanipulasi lingkungannya 1. Antara 0 dan 2 2. Untuk menghilangkan dirinya dari lingkungan ( melepaskan diri dan memecahkan masalah) Laporan diri 10 Pandangannya tentang tindakan bunuh diri yang bersifat fatal 0. Berpikir bahwa kematian adalah sesuatu yang tidak disukai 1. Berpikir bahwa kematian itu mungkin tapi tidak memungkinkan 2. Berpikir bahwa kematian adalah sesuatu yang yang mungkin dan dapat dilakukan 11 Konsep metode kematian 0. Pasien sedikit memikirkan tentang kematian 1.Pasien tidak yakin atau yang dia lakukan dan pikirkan dapat mematikan 2.Adanya konsep atau pemikiran yang sama atau melebihi apa yang pasien pikirkan dapat menyebabkan kematian 12 Percobaan yang serius 0. Pasien tidak mempertimbangkan tindakan yang dilakukannya adalah suatu tindakan yang dapat mengakhiri hidupnya 1. Pasien tidak yakin bahwa tindakannya tersebut dalah tindakan yang serius yang dapat mengakhiri hidupnya. 2. Pasien memperimbangkan bahwa tindakannya tersebut adalah suatu tindakan serius yang dapat mengakhiri hidupnya 13 Ambivalensi 0. Tidak ingin mati 1. Pasien tidak perduli apakah dia hidup atau mati 2. Menginginkan kematian 14 Konsep bantuan medis 0. Menurut pendapat pasien, dia tidak akan mati kalau mendapat bantuan

7 medis 1. Pasien tidak yakin apakah kematian dapat dicegah dengan bantuan medis 2. Pasien yakin akan kematian bahkan jika mendapat bantuan medis 15 Derajat Persiapan 0. Tidak ada; dorongan kata hati 1. Tindakan bunuh diri sudah direnungkan selama 3 atau kurang dari 3 jam sebelum melakukan usaha bunuh diri tersebut 2. Tindakan bunuh diri sudah direnungkan selama lebih dari 3 jam sebelum melakukan usaha bunuh diri tersebut Terdiri dari 15 pertanyaan yang masing-masing diberi skor dari 0-2 pertanyaan berisi pikiran pasien dan emosi pasien pada saat akan melakukan percobaan bunuh diri pertanyaan lainnya tentang keadaan atau situasi pada saat melakukan tindakan percobaan bunuh diri. bila total skor <4 : risiko rendah skor 4-10 : risiko sedang skor >10 : risiko tinggi Dikutip dari : Gelder M, Mayou R, Geddes J. Suicide and deliberate self harm. Dalam psychiatry. Edisi ke 3. New York: Oxford University press; h

8 NOMOR MR Nama Umur JK Pendidikan B/TB K/TK Sedang Tinggi BS RS NT NE MB RL HS MA RU PE AD MU ED JU IR JH KL RE MN SU JU SE AN AW RA NS DE JS RS NT RL MB RP

9 MK AH RU MI RU DE ES AI AA KS SG RA AB MP DP DS SP LS WH WY HL SM PS ZL KG SR AD TR CG

10 Jenis Kelamin (JK) Pekerjaan: Score BSIS 1 = Laki - laki 1 = bekerja Sedang = > = Perempuan 2 = tidak bekerja Tinggi = > 10 Pendidikan SMP = 1 SMA = 2 Perguruan Tinggi = 3 Status perkawinan: 1 = kawin 2 = Tidak kawin 3= Duda/Janda

11

12 Lampiran 6. RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama : Tio Doris Siregar Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Serdang, 15 Januari 1979 Agama : Protestan Alamat : Jl. Sei Berantas No. 26 C Medan Baru Sumut Telepon : / doris_regar@yahoo.co.id Riwayat Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun 2009 sekarang : SD. RK. Budi Luhur Medan : SMP Trisakti I Medan : SMU Budi Murni I Medan : Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara (UISU) : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Riwayat Pekerjaan Tahun : PTT di RSUP. Raden Mattaher Propinsi Jambi