KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...
Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :..."

Transkripsi

1 Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... ( tgl/bln/thn ) Usia :. tahun Anak ke : Jumlah Anak :. Jumlah tanggungan dalam keluarga :... Nama orang tua :.. Hubungan dengan anak :.. Alamat rumah : STATUS SOSIO-EKONOMI : 1. Pendidikan ibu : ( ) Tidak sekolah ( ) Tamat SD ( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Akademik / Pendidikan Tinggi 2. Pendidikan ayah : ( ) Tidak sekolah ( ) Tamat SD ( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Akademik / Pendidikan Tinggi 3. Pekerjaan Ayah : 4. Pekerjaan Ibu : 5. Jumlah Pendapatan Keluarga Per Bulan : ( ) < 2,2 juta ( ) > 2,2 juta

2 KESEHATAN ORAL ANAK DAN EFEK PSIKOSOSIAL : 1. Siapakah yang paling sering menjaga anak? ( ) Ibu ( ) Nenek / Kakek ( ) Ayah ( ) dll:.. 2. Apakah anak ibu / bapak / penjaga pernah mengalami sakit / nyeri gigi? 3. Bila ya, berapa kalikah anak ibu/bapak mengalami sakit gigi? a. Lebih dari 1 kali setiap bulannya, sebutkan. b. 1 kali sebulan. c. 3 bulan sekali. d. 6 bulan sekali. e. 1 tahun sekali. f. Lain-lain. Sebutkan :. 4. Apakah anak ibu / bapak pernah merasa sakit gigi sewaktu memakan makanan atau minuman dingin / panas? 5. Apakah anak ibu / bapak pernah merasa sakit gigi sewaktu memakan yang cukup keras seperti daging / keripik / kacang? 6 Apakah anak ibu/ bapak pernah merasa sakit gigi sewaktu memakan makanan yang manis? 7. Apakah anak ibu/ bapak ada kesulitan berbicara / pengucapannya tidak jelas seperti menyebut huruf s, f, v? 8. Apakah anak ibu/ bapak pernah merasa malu untuk senyum karena kondisi / keadaan giginya?

3 9. Apakah anak ibu/ bapak pernah diejek oleh teman karena kondisi giginya? 10. Apakah anak ibu/bapak pernah berhenti atau kurang bermain karena sakit gigi? 11. Apakah anak ibu/bapak pernah terjaga / kesulitan tidur pada waktu malam hari karena sakit gigi? 12. Apakah ibu/bapak pernah tidak masuk kerja karena sakit/perawatan gigi anak? 13. Apakah tindakan yang dilakukan jika anak ibu/bapak mengalami sakit gigi? ( ) Tidak ada tindakan ( ) Diberi obat penahan sakit / Beli obat sendiri ( ) Dibawa ke dokter gigi ( ) Lain-lain. Sebutkan: a. Apakah anak ibu/bapak pernah dibawa ke dokter gigi? ( ) Tidak pernah ( ) Pernah b. Jika pernah, masalah apa yang dialami anak? i ) Gigi sakit v ) Kontrol ii ) Gigi berlubang vi ) Gigi berjejal iii ) Gusi bengkak vii) Lain-lain. Sebutkan :... iv ) Gusi berdarah c. Perawatan apa yang diterima anak sewaktu ke dokter gigi? i ) Tambalan ii ) Pencabutan iii) Diberi obat makan / resep iv) Tidak diberi perawatan v ) Lain-lain. Sebutkan : d. Bagaimanakah sikap anak sewaktu dirawat oleh dokter gigi? i ) Takut ii ) Menolak Perawatan dengan Ekstrem

4 iii) Berhasil Dirawat iv) Senang hati selama perawatan 15. Apakah sakit / perawatan gigi anak ibu/bapak membebankan kondisi keuangan keluarga? 16. Apakah anak ibu/bapak merasa sedih karena kondisi giginya menjadi tidak bagus? 17. Apakah ibu/bapak pernah menyalahkan anak jika giginya tidak bagus? 18. Sejauh manakah pengaruh kondisi gigi/mulut anak ibu/bapak terhadap kehidupannya sehari-hari? ( ) Tidak ada ( ) Sedikit ( ) Banyak 19. Apakah pendapat ibu/bapak tentang kesehatan mulut anak secara keseluruhannya? ( ) Bagus ( ) Tidak Bagus ** 20. Bagaimanakah perasaan adik apabila teringat tentang gigi kamu? ( ) ( )

5 Lampiran 2 Nama Anak :... Nama orang tua :... Alamat :...

6 Lampiran 3 INFORMASI KEPADA ORANG TUA / WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak / Ibu / Sdr... Orang tua/ Wali dari... Alamat... Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/ Sdr dapat mengijinkan ananda untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : Efek Psikososial pada Anak usia 3-5 Tahun yang Memiliki Karies Tinggi dan Rendah. Dengan tujuan, Mendata hubungan tingkat keparahan karies dengan efek psikososial pada anak usia 3-5 tahun. Dalam penelitian tersebut anak akan dilakukan : 1. Pemeriksaan rongga mulut mengenai adanya gigi berlubang. 2. Ditanyakan soal berhubung perasaan mengenai giginya. Adapun ketidaknyamanan yang dialami dalam prosedur penelitian yaitu : Anak membuka mulut sedikit lebih lama untuk memeriksa keadaan tiap gigi dan keadaan rongga mulut.

7 Namun keuntungan menjadi subjek penelitian adalah : Mendapat data kondisi rongga mulut anak, efek dari karies anak serta saran upaya pencegahan. Pemeriksaan yang dilakukan tidak dikenakan biaya apapun. Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat membantu solusi pencegahan gigi berlubang pada anak-anak Indonesia dimasa yang akan datang. Jika Bapak/ Ibu/ Sdr bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Peneliti harap ditandatangani dan dikirim kembali kepada peneliti. Perlu Bapak/ Ibu/ Sdr ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat Bapak/ Ibu/ Sdr untuk dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung. Mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan ibu dan ananda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan,... Peneliti, ( Dalia Harun )

8 Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN Setelah membaca keterangan tentang risiko, keuntungan dan hak-hak saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : Efek Psikososial pada Anak usia 3-5 Tahun yang Memiliki Karies Tinggi dan Rendah. Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia mengijinkan anak saya dan saya berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Dalia Harun sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Medan, Tanda Tangan, (... ) Orang Tua Ananda :... Alamat :... No. Telp/ Hp. :...

dokumen-dokumen yang mirip

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan Lampiran 1 INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr.. Orang Tua/Wali dari Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan ananda Untuk berpartisipasi

Lebih terperinci

Informasi Kepada Orang Tua/ Wali Subjek Penelitian. Kepada Yth, Bapak/Ibu/ Sdr.. Orang Tua/ Wali Ananda... SD :. Kelas :.

Informasi Kepada Orang Tua/ Wali Subjek Penelitian. Kepada Yth, Bapak/Ibu/ Sdr.. Orang Tua/ Wali Ananda... SD :. Kelas :. Lampiran 1 Informasi Kepada Orang Tua/ Wali Subjek Penelitian Kepada Yth, Bapak/Ibu/ Sdr.. Orang Tua/ Wali Ananda... SD :. Kelas :. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr dapat mengijinkan ananda..

Lebih terperinci

LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA. 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA. 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan Lampiran 1 LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA NAMA PEMERIKSA : DATA ANAK Nama : 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan Tanggal

Lebih terperinci

HASIL ANALISIS DATA. Kelompok Usia Responden. Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent tahun 33 64,7 64,7 64,7

HASIL ANALISIS DATA. Kelompok Usia Responden. Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent tahun 33 64,7 64,7 64,7 Lampiran HASIL ANALISIS DATA Frequency Table Kelompok Usia Responden Frequency Cumulative 6-12 tahun 33 64,7 64,7 64,7 13-18 tahun 18 35,3 35,3 100,0 Total 51 100,0 100,0 Jenis Kelamin Responden Frequency

Lebih terperinci

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat...

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN. Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat... Lampiran 1 INFORMASI KEPADA ORANG TUA/ WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/ Ibu/ Sdr... Orang Tua/ Wali Ananda... Alamat... Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr dapat mengizinkan ananda......untuk

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Orang Tua/Wali Ananda :..

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Orang Tua/Wali Ananda :.. 55 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI OBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Orang Tua/Wali Ananda :.. Alamat : Bersama ini saya yang bernama, Nama : Ravinraj Ilangovan NIM : 110600209 Mahasiswa

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :...

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :... Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :... Bersama ini saya yang bernama, Nama : Zilda Fahnia NIM : 110600132

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. Saudara. Saya yang bernama Albert Prawira, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. Saudara. Saya yang bernama Albert Prawira, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Saudara Saya yang bernama Albert Prawira, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan

Lebih terperinci

INFORMASI KEPADA ORANG TUA. Bapak / Ibu / Sdr.. Orang tua dari :. Bersama dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu / Sdr dapat mengijinkan anak

INFORMASI KEPADA ORANG TUA. Bapak / Ibu / Sdr.. Orang tua dari :. Bersama dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu / Sdr dapat mengijinkan anak Lampiran IFORMASI KEPADA ORAG TUA Kepada Yth, Bapak / Ibu / Sdr.. Orang tua dari :. Bersama dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu / Sdr dapat mengijinkan anak Saudara. dan saudara.untuk berpartisipasi

Lebih terperinci

GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN. Tanggal lahir : (tanggal-bulan-tahun)

GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN. Tanggal lahir : (tanggal-bulan-tahun) LAMPIRAN 1 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA GAMBARAN STATUS KARIES GIGI DAN STATUS GIZI PADA ANAK SINDROM DOWN USIA 12-18

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth Ibu... Di tempat Perkenalkan saya Rezi Gustiadi, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas

Lebih terperinci

EFEK PSIKOSOSIAL ANAK USIA 3-5 TAHUN DENGAN KARIES TINGGI DAN RENDAH

EFEK PSIKOSOSIAL ANAK USIA 3-5 TAHUN DENGAN KARIES TINGGI DAN RENDAH EFEK PSIKOSOSIAL ANAK USIA 3-5 TAHUN DENGAN KARIES TINGGI DAN RENDAH SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi Oleh : Dalia Harun NIM : 060600172

Lebih terperinci

*coret yang tidak perlu

*coret yang tidak perlu 44 Lampiran 1. Persetujuan Responden LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur / Kelamin : tahun, Laki-laki* / Perempuan* Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya

Lebih terperinci

PENGARUH PEMAKAIAN GIGITIRUAN LEPASAN TERHADAP PERTUMBUHAN

PENGARUH PEMAKAIAN GIGITIRUAN LEPASAN TERHADAP PERTUMBUHAN Lampiran 1 Kerangka Konsep Skripsi PENGARUH PEMAKAIAN GIGITIRUAN LEPASAN TERHADAP PERTUMBUHAN Candida albicans PADA PASIEN KLINIK PROSTODONSIA RSGMP FKG USU PERIODE JANUARI-FEBRUARI 2010 Perawatan Prostodonsia

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Komisi Etik Penelitian

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Komisi Etik Penelitian Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik Penelitian 68 Lampiran 2 Surat Permohonan Penelitian 69 Lampiran 3 Surat Keterangan Penelitian 70 Lampiran 4 Informed Consent KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN

Lebih terperinci

LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI HUBUNGAN PERAN IBU DALAM MEMBERSIHKAN RONGGA MULUT DENGAN PENGALAMAN KARIES ANAK UMUR 1-3 TAHUN DI DESA PAYA GELI

LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI HUBUNGAN PERAN IBU DALAM MEMBERSIHKAN RONGGA MULUT DENGAN PENGALAMAN KARIES ANAK UMUR 1-3 TAHUN DI DESA PAYA GELI LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI HUBUNGAN PERAN IBU DALAM MEMBERSIHKAN RONGGA MULUT DENGAN PENGALAMAN KARIES ANAK UMUR 1-3 TAHUN DI DESA PAYA GELI Tanggal pemeriksaan : Nama ibu : Nama anak : Tanggal lahir : Alamat

Lebih terperinci

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih. Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Vikneswari Asokan mahasiswa yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Gigi S1 di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bersama dengan ini saya, Linda, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saat ini. saya sedang mengadakan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan

BAB I PENDAHULUAN. sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

Lebih terperinci

TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL HEALTH COMPONENT PADA SMA N 8 MEDAN

TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL HEALTH COMPONENT PADA SMA N 8 MEDAN 37 LAMPIRAN 1 DEPARTEMEN ORTODONTI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL HEALTH COMPONENT PADA SMA N 8 MEDAN No. Kartu : Pemeriksa

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Masalah yang paling umum dari seluruh masalah kesehatan pada masa. dengan adanya nanah di dalam gusi (Gunadi, 2011).

BAB I PENDAHULUAN. Masalah yang paling umum dari seluruh masalah kesehatan pada masa. dengan adanya nanah di dalam gusi (Gunadi, 2011). BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gigi merupakan jaringan tubuh keras yang memiliki fungsi untuk mengunyah, berbicara, dan memperindah wajah (Suryawati, 2010). Struktur gigi berlapis-lapis mulai dari

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman, saya Diah Okti mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera

Lebih terperinci

Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Khaera mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera, Saya Dziah Marhani sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi di Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Universitas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dina Maulida Lubis Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 23 September 1992 Agama : Islam Alamat : Kompleks Kasuari Blok B1 No 16 Riwayat Pendidikan : 1. SD F. Tandean

Lebih terperinci

DATA SISWA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN AJARAN 2018/2019 TKIT/RAIT KODE PPDB :... NAMA :... SEKOLAH ISLAM TERPADU (SIT)

DATA SISWA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN AJARAN 2018/2019 TKIT/RAIT KODE PPDB :... NAMA :... SEKOLAH ISLAM TERPADU (SIT) DATA SISWA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN AJARAN 2018/2019 TKIT/RAIT KODE PPDB :... NAMA :... SEKOLAH ISLAM TERPADU (SIT) BINA INSANI KEDIRI CERDAS MULIA BERJAYA I. DATA SISWA A. IDENTITAS

Lebih terperinci

Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek

Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Calon subyek dapat berasal dari masyarakat (penelitian komunitas) atau pasien (penelitian klinis). Lembar penjelasan harus cukup jelas dan mudah

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. Penyakit gigi dan mulut merupakan penyakit tertinggi ke enam yang

BAB 1 PENDAHULUAN. Penyakit gigi dan mulut merupakan penyakit tertinggi ke enam yang BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit gigi dan mulut merupakan penyakit tertinggi ke enam yang dikeluhkan masyarakat Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT, 2001) dan menempati peringkat

Lebih terperinci

Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher

Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher Suyanto & Ummi. (2009). Riset Kebidanan Metodologi dan Aplikasi. Yogyakarta : Mitra Media

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi

ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi ALAT PENELITIAN I. Petunjuk 1. Bapak/Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada 2. Tuliskan tanda benar ( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat 3. Pada pertanyaan Data demografi,

Lebih terperinci

LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LAMPIRAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PENJELASAN PENELITIAN KEPADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG MENJALNI HEMODIALISIS DI

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN

LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN LEMBAR INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara di Tempat Perkenalkan, saya Miranda Purnama Sari Fauzi mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan

Lebih terperinci

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran kebutuhan keluarga pasien yang menunggu keluarganya yang di rawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh : Teti Hariani Pane Saya adalah mahasiswi

Lebih terperinci

Komplikasi Diabetes Mellitus Pada Kesehatan Gigi

Komplikasi Diabetes Mellitus Pada Kesehatan Gigi Komplikasi Diabetes Mellitus Pada Kesehatan Gigi Komplikasi diabetes mellitus pada kesehatan gigi masalah dan solusi pencegahannya. Bagi penderita diabetes tipe 2 lebih rentan dengan komplikasi kesehatan

Lebih terperinci

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama Lengkap : Nadia Jenis Kelamin : L / P Tempat tgl. Lahir : 29/12/1990 Agama :hindu... Pekerjaan : mahasisiwa Bangsa

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu

INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu Pelayanan Keperawatan dengan tingkat Kepatuhan Perawat Melaksanakan SPO

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP :

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Rina Silvia Srg, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ira Meta Lestari Nababan / 105102028 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini saya

Lebih terperinci

Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 54 Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Kepada Yth Bapak/ Ibu Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. Kesehatan gigi dan mulut memiliki peranan yang besar dalam kehidupan

BAB 1 PENDAHULUAN. Kesehatan gigi dan mulut memiliki peranan yang besar dalam kehidupan BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan gigi dan mulut memiliki peranan yang besar dalam kehidupan manusia, terutama dalam proses pencernaan makanan. Untuk itu kesehatan gigi dan mulut anak sangat

Lebih terperinci

DATA PERSONALIA PENELITI

DATA PERSONALIA PENELITI LAMPIRAN 1 DATA PERSONALIA PENELITI Riwayat Peneliti Nama : Vandersun Lestari Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 24 Oktober 1994 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Buddha Anak ke : 5 (lima) dari 5 (lima)

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Dalam beberapa tahun terakhir, dunia telah mengalami peningkatan populasi

BAB I PENDAHULUAN. Dalam beberapa tahun terakhir, dunia telah mengalami peningkatan populasi BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Dalam beberapa tahun terakhir, dunia telah mengalami peningkatan populasi lansia (lanjut usia) dengan jumlah yang signifikan. Jumlah orang yang lebih tua

Lebih terperinci

BAB III METODE PENELITIAN. Jenis penelitian yang digunakan adalah observational analitik dengan desain

BAB III METODE PENELITIAN. Jenis penelitian yang digunakan adalah observational analitik dengan desain BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Desain Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah observational analitik dengan desain cross sectional. B. Populasi dan Subjek Penelitian 1. Populasi Populasi

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian : TUNTUNGAN Jawablah pertanyaan di bawah

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di lingkungan 15 Pekan Labuhan Saya yang bernama Sri Mardiati Ananda, Nim 091121061

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya yang benama Eva Sartika Simbolon sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 JADWAL KEGIATAN. Bulan. Penelusuran kepustakaan. Pembuatan proposal. Seminar proposal. Pengumpulan data. Pengolahan data. 6.

LAMPIRAN 1 JADWAL KEGIATAN. Bulan. Penelusuran kepustakaan. Pembuatan proposal. Seminar proposal. Pengumpulan data. Pengolahan data. 6. LAMPIRAN 1 JADWAL KEGIATAN No. 1. 2. 3. 4. 5. Kegiatan Penelusuran kepustakaan Pembuatan proposal Seminar proposal Pengumpulan data Pengolahan data Bulan Agustus September Oktober November Desember Januari

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan bahwa: 1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian Pengalaman

Lebih terperinci

Lampiran 1. Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Standar IMT pada anak laki-laki usia 6-12 tahun Lampiran 2 Standar IMT pada anak perempuan usia 6-12 tahun Lampiran 3 Tanggal Pemeriksaan :... No. Kartu : DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT IJIN PENELITIAN

Lampiran 1 SURAT IJIN PENELITIAN Lampiran 1 SURAT IJIN PENELITIAN 65 Lampiran 2 SURAT IJIN PENELITIAN 66 Lampiran 3 SURAT IJIN PENELITIAN 67 Lampiran 4 LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Lebih terperinci

PENDAHULUAN. mulut adalah penyakit jaringan keries gigi (caries dentis) disamping penyakit gusi.

PENDAHULUAN. mulut adalah penyakit jaringan keries gigi (caries dentis) disamping penyakit gusi. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah. Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian dari kesehatan tubuh yang tidak dapat dipisahkan satu dengan yang lainnya sebab kesehatan gigi dan mulut akan mempengaruhi

Lebih terperinci

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp.

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp. LAMPIRAN 1 Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Kristina Ambarita Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Pembimbing Penelitian 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped),

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH

Lebih terperinci

Lampiran 1 DEPARTEMEN RADIOLOGI DENTAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. No. Responden : Tanggal : Usia : Jenis Kelamin : L / P

Lampiran 1 DEPARTEMEN RADIOLOGI DENTAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. No. Responden : Tanggal : Usia : Jenis Kelamin : L / P Lampiran 1 DEPARTEMEN RADIOLOGI DENTAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PENGETAHUAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK TERHADAP ANATOMI NORMAL RONGGA MULUT DITINJAU DARI RADIOGRAFI PANORAMIK

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Algung Yosinta Laim NIM : 462011042 Alamat : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga Adalah mahasiswa Program

Lebih terperinci

DATA RESPONDEN. Laki-laki. Perempuan. 2. Berapakah usia Bapak/ Ibu/ Saudara saat ini : Tahun. 3. Apakah pendidikan tertinggi Bapak/ Ibu/ Saudara :

DATA RESPONDEN. Laki-laki. Perempuan. 2. Berapakah usia Bapak/ Ibu/ Saudara saat ini : Tahun. 3. Apakah pendidikan tertinggi Bapak/ Ibu/ Saudara : DATA RESPONDEN Petunjuk : 1. Isilah titik-titik sesuai dengan jawaban anda. 2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih pada setiap nomor. PROFIL RESPONDEN Responden nomer :...

Lebih terperinci

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bersama dengan ini saya, Olivian Wijaya, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saat ini, saya sedang

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden di RSUD Dr Pirngadi Medan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan

Lebih terperinci

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Kehilangan gigi geligi disebabkan oleh faktor penyakit seperti karies dan

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Kehilangan gigi geligi disebabkan oleh faktor penyakit seperti karies dan BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Faktor Penyebab Kehilangan Gigi Kehilangan gigi geligi disebabkan oleh faktor penyakit seperti karies dan penyakit periodontal. Faktor bukan penyakit seperti gaya hidup dan faktor

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik 58 59 Lampiran 2 Lembar informed consent LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Sejahtera Saudara / Saudari, Perkenalkan nama saya Rafeatun Nisa, saat

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA 68 LAMPIRAN 2 SURAT IJIN PENELITIAN DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALUKU TENGAH 69 LAMPIRAN 3 SURAT IJIN

Lebih terperinci

PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN

PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN Lampiran 1 PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter..., bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Iimu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. ADAM

Lebih terperinci

DEPARTEMEN ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

DEPARTEMEN ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN DEPARTEMEN ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Hotnida purba Status : Mahasiswa

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan adalah salah satu bagian terpenting dari hidup setiap manusia. Kebanyakan orang baru mulai menyadari betapa pentingnya kesehatan disaat mereka sudah mulai

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN I. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth: Selamat Pagi/ Siang, Saya Tan Piao Sheng, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi,.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutia Sari NIM : 101101127 No. HP : 087763529321 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rivhan Fauzan Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 14 Juni 1993 Agama Alamat : Islam : Komp. Citra Garden Blok C9 No.21 Medan Telepon : 087868806425 Orangtua : -

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PENJELASAN PENELITIAN KEPADA IBU YANG MEMILIKI ANAK USIA 5-11 TAHUN DI DUSUN TLOGO TAMANTIRTO KASIHAN

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA

FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN

KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN Lampiran 1 64 65 Lampiran 2 KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN Data Pribadi Ibu: Usia : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Jumlah anak : Bayi Jenis Kelamin : Pengetahuan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU

LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU 168 LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU 169 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA/ KELUARGA Assalamualaikum Wr. Wb./ Selamat pagi Bapak/ Ibu Yth, Saat ini saya, dr. Kiking sedang melakukan

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. Kesehatan mulut merupakan hal penting untuk kesehatan secara umum dan kualitas

BAB 1 PENDAHULUAN. Kesehatan mulut merupakan hal penting untuk kesehatan secara umum dan kualitas BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan mulut merupakan hal penting untuk kesehatan secara umum dan kualitas hidup. Mulut sehat berarti terbebas kanker tenggorokan, infeksi dan luka pada mulut, penyakit

Lebih terperinci

DAMPAK KESEHATAN RONGGA MULUT TERHADAP KUALITAS HIDUP MENGGUNAKAN INDEKS OIDP PADA SISWA SMP AL-AZHAR MEDAN

DAMPAK KESEHATAN RONGGA MULUT TERHADAP KUALITAS HIDUP MENGGUNAKAN INDEKS OIDP PADA SISWA SMP AL-AZHAR MEDAN DAMPAK KESEHATAN RONGGA MULUT TERHADAP KUALITAS HIDUP MENGGUNAKAN INDEKS OIDP PADA SISWA SMP AL-AZHAR MEDAN SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Saya yang bernama Sally Almira. Dlm Nim: 091121057 adalah mahasiswa Fakultas keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor Kegagalan

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi, Saya Kelvin Gohan mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas kedokteran Gigi. Saya akan mengadakan penelitian

Lebih terperinci

Universitas Sumatra Utara

Universitas Sumatra Utara Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Ahmad Syahidin Sinaga, mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi 2012 Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Stres Keluarga

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Putri Junita S. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 13 Juni 1989 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Bunga Mawar XII no. 3 Koserna, P.Bulan, Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK IMMANUEL

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul ::: Kepuasan Pasien Dengan Teknik Perawatan Luka Modern Di Asri Wound

Lebih terperinci

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Lampiran 1 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... tahun (L / P) Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Jadwal Penelitian. Desember Februari Januari Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

LAMPIRAN. 1. Jadwal Penelitian. Desember Februari Januari Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan November 2009 Desember 2009 Januari 2010 Februari 2010 Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 2. Personil penelitian 1. Ketua Penelitian

Lebih terperinci

Lampiran 1. Data Responden

Lampiran 1. Data Responden Lampiran 1. Data Responden Kode Responden Jenis Kelamin Jurusan Total Skor Tingkat Pengetahuan Konsumsi 01 Perempuan IPA 35 Baik Rendah 02 Perempuan IPA 23 Sedang Rendah 03 Perempuan IPA 31 Sedang Rendah

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU POSTPARTUM TENTANG PERAWATAN MASA NIFAS DI RUANG CAMAR I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Februari 2017 Kepada Yth. Saudara/i Responden di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Wiga Eryzha Fajarwati Prayudha

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Kebersihan mulut merupakan hal yang sangatlah penting. Beberapa masalah

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Kebersihan mulut merupakan hal yang sangatlah penting. Beberapa masalah BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kebersihan mulut merupakan hal yang sangatlah penting. Beberapa masalah mulut bisa terjadi karena karena kurangnya menjaga kebersihan gigi dan mulut sehingga kesadaran

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jongkong no. 36, Medan-20124 Telepon : 061-8462162 II.

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. dimana sebanyak 129,98 juta jiwa merupakan penduduk dengan jenis kelamin

BAB I PENDAHULUAN. dimana sebanyak 129,98 juta jiwa merupakan penduduk dengan jenis kelamin BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Indonesia merupakan salah satu negara terbesar di Asia Tenggara serta terdiri dari banyak pulau dan terbagi dalam 34 provinsi. Berdasarkan data sensus penduduk pada

Lebih terperinci

Nama : Novita Sitanggang. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 3. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A (K)

Nama : Novita Sitanggang. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 3. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A (K) 44 LAMPIRAN 1 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Novita Sitanggang Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, Sp.A (K) 2. dr. Rita

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. sudah dimulai sejak 1000 tahun sebelum masehi yaitu dengan perawatan

BAB I PENDAHULUAN. sudah dimulai sejak 1000 tahun sebelum masehi yaitu dengan perawatan BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Gigi yang tidak beraturan, irregular, dan protrusi merupakan masalah bagi beberapa individu sejak zaman dahulu dan usaha untuk memperbaiki kelainan ini sudah dimulai

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci
2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan