LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 40 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Muhammad Ali, SpA(K) 2. dr. Johannes H Saing, M. Ked(Ped), Sp.A(K) 3. dr. Tina C.L. Tobing, M. Ked(Ped), Sp.A(K) 4. dr. Risky A, M.Ked (Ped), Sp.A(K) 5. dr. Silvia Yasmin Lubis 2. Biaya Penelitian 1. Pemeriksaan profil Rp x 24 : Rp Rp x 48 : Rp Penyusunan / Penggandaan proposal Kertas quarto : 3 Rp : Rp Tinta printer : 4 Rp : Rp Jilid proposal : Rp : Rp Pembuatan laporan penelitian Kertas quarto : 3 Rp : Rp Tinta printer : 4 Rp : Rp Jilid laporan : Rp : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 41 3. Jadwal Penelitian Kegiatan/ 2 31 Juli 1 Agustus Februari Waktu Januari Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

3 42 4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak / Ibu... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Ghazali Ahmad Siregar bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai Hubungan Penyakit Gagal Jantung Kongestif dengan Kejadian Low T3 syndrome. Gagal jantung adalah kumpulan gejala dimana jantung tidak mampu dengan cukup untuk memompa darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan kerja tubuh. Penyebab penyakit ini diakibatkan oleh penyakit jantung bawaan dan penyakit jantung didapat. Keadaan ini menyebabkan gangguan primer otot jantung, atau beban jantung yang berlebihan, atau juga kombinasi keduanya sehingga timbul gagal jantung. Diagnosa gagal jantung diperoleh dari hasil pemeriksaan klinis oleh dokter spesialis kardiologi anak Kadar hormon tiroid dapat digunakan sebagai prediksi dari perjalan penyakit ini. Anak bapak/ibu akan diambil darahnya dari pembuluh darah di lipatan siku dengan jarum suntik. Darah diambil sebanyak ± ½ sendok teh, dalam waktu 5 menit. kemudian diperiksakan ke laboratorium patologi klinik RSUP Haji Adam Malik Medan. Biaya pemeriksaan ini akan ditanggung oleh peneliti dan BPJS kesehatan. Partisipasi Bapak/Ibu/Wali bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Wali tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Wali membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:

4 43 Nama Alamat : dr. Ghazali Ahmad Siregar : Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP.H.Adam Malik Medan Jl,Bunga Lau No.17, Medan No.HP : Bapak/Ibu/Wali dapat menolak keikut sertaan anaknya untuk ikut dalam penelitian ini. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Wali yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Wali dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Wali bersedia mengisi lembar persetujuaan yang telah kami siapkan. Medan, Juli 2014 Peneliti (dr.ghazali Ahmad Siregar)

5 44 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... tahun L / P Pekerjaan :... Alamat :... Orang tua dari :... Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan Hubungan Penyakit Gagal Jantung Kongestif dengan Kejadian Low T3 syndrome. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Medan, 2014 Yang memberi persetujuan ( )

6 45 5. Kuisioner Penelitian Divisi Kardiologi Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan Tanggal : 1. Nama Anak : BB: Kg; TB: cm; BB/TB: % 2. Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Urutan Anak dalam keluarga : 5. Jumlah saudara : orang 6. Alamat / Telp : 7. Nama Sekolah : 8. Kelas : 9. Orang tua : Ayah Ibu Nama : Umur : Agama : 10. Pendidikan terakhir : 11. Pekerjaan : 12. Klinis : Pemeriksaaan fisik : Diagnosis : Kelas gagal jantung :

7 Kadar hormon tiroid : T3 : T4 : TSH: 14. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :

8 47 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : dr. Ghazali Ahmad Siregar Tempat dan Tanggal Lahir : Petangguhan, 17 Juli 1982 Alamat : Jl. Bajak 2H Komp. Villa Mutiara 3 Blok B no 4 Medan Nama Istri : dr. Wika Erzarina Hasibuan Nama Anak : Muhammad Rafa Alfatih Siregar PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri desa Petangguhan, kec. Galang, kab. Deli Serdang, tamat tahun 1995 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 2 Galang, kab. Deli Serdang tamat tahun 1998 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Lubuk Pakam, kab. Deli Serdang, tamat tahun 2003 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU, tamat tahun 2007 Pendidikan Spesialis : Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran USU, tahun sekarang

9 48 RIWAYAT PEKERJAAN : - Dokter Jaga Klinik Altara Medan tahun Dokter UGD RSUD Nagan Raya, Aceh Tahun Dokter PTT kecamatan Teluk Dalam dan Kecamatan Salang, Kabupaten Simeulue, Aceh Tahun PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut, April 2012, sebagai peserta. 2. Advance Pediatrice Resusitation Course 2012, sebagai peserta ORGANISASI sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

10 49