LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: AKUT.

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: AKUT."

Suharto Lesmana
7 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR CIRCULATION STROKE DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA PENDERITA STROKE AKUT. yang menyangkut prognosis penderita stroke akut baik stroke iskemik maupun stroke hemoragik. Stroke merupakan salah satu sindroma neurologi yang merupakan ancaman terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Di Amerika Serikat, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Stroke iskemik mencapai 87% dari semua stroke, 13% sisanya stroke hemoragik. Sekitar tiga perempatnya adalah stroke baru, dan sisanya lagi adalah stroke berulang. Kematian akibat stroke 1 dari setiap 18 kematian di tahun Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan outcome atau prognosis pasien stroke akut dengan menggunakan penilaian / skala Modified Rankin Scale (mrs) dan Barthel Index (BI).

2 Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua pasien stroke akut (onset 0 7 hari), baik iskemik ataupun hemoragik yang ditegakkan diagnosanya berdasarkan anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan Head CT Scan akan dilakukan penilaian. Penilaiannya mencakup letak lesi pada pemeriksaan Head CT Scan, apakah Anterior Circulation Stroke (ACS) atau Posterior Circulation Stroke (PCS) kemudian penilaian outcome dengan menggunakan mrs dan BI. Yang dimaksud dengan ACS adalah stroke yang diakibatkan gangguan pada pembuluh darah bagian anterior sedangkan PCS adalah stroke yang diakibatkan gangguan pada pembuluh darah bagian posterior. Sedangkan mrs dan BI merupakan skala pengukuran outcome. Penilaian ACS, PCS, mrs dan BI dilakukan oleh peneliti. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Pada penelitian ini data diambil dari pemeriksaan Head CT Scan yang dilakukan pada saat Bapak/Ibu masuk ke Rumah Sakit. Pemeriksaan Head CT Scan tidak dikenakan biaya namun ditanggung oleh pihak BPJS. Kami juga menjamin kerahasiaan tentang data medis Bapak/Ibu. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan,

3 Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Rita Sibarani (Hp ) untuk mendapat pertolongan. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian. Medan, 2015 Peneliti (dr. Rita Sibarani)

4 LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR CIRCULATION STROKE DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA PENDERITA STROKE AKUT. dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Yang memberikan penjelasan Medan,.2015 Yang membuat pernyataan persetujuan

5 dr. Rita M.H.Sibarani LAMPIRAN 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA I. Data Pribadi Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan : : tahun : Laki-laki / Perempuan : : Buta huruf SD SLTP SLTA Akademi Perguruan tinggi Pekerjaan :... Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin Alamat :... II. Riwayat Penyakit Hipertensi : Ada Tidak Diabetes Melitus : Ada Tidak Peny. Jantung : Ada Tidak Merokok : Ada Tidak Dislipidemia : Ada Tidak TIA : Ada Tidak III. Hasil Head CT Scan Kesan :... ACS PCS

6 IV. Pemeriksaan Fisik a. Pada Saat Masuk Rumah Sakit Vital Sign Sensorium :... SKG... Tekanan Darah : mmhg Nadi : x / menit Pernafasan : x / menit Temperatur : 0 C Penilaian Outcome mrs :... BI :... b. Pada hari ke 14 Vital Sign Sensorium :... SKG... Tekanan Darah : mmhg Nadi : x / menit Pernafasan : x / menit Temperatur : 0 C Penilaian Outcome mrs :... BI :... c. Pada hari ke 30 Vital Sign Sensorium :... SKG... Tekanan Darah : mmhg

7 Nadi Pernafasan Temperatur : x / menit : x / menit : 0 C Penilaian Outcome mrs :... BI :...

8 LAMPIRAN 4 MODIFIED RANKIN SCALE Nama : SKOR DESKRIPSI 0 Tidak ada gangguan neurologik sama sekali 1 Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat membawa semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya tanpa bantuan orang lain. 2 Disabilitas ringan, tidak dapat membawa beberapa benda untuk kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi mampu menolong diri sendiri tanpa banyak dibantu. 3 Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping. 4 Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya tanpa bantuan orang lain. 5 Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya di tempat tidur,

9 mengompol dan membutuhkan perhatian dan perawatan teratur. 6 Meninggal. LAMPIRAN 5 BARTHEL INDEX Nama : Penilaian meliputi aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-hari yaitu : 1. Buang Air Besar 10 Tidak masalah. Bila perlu memakai obat pencahar. 5 Kadang kala bermasalah atau selalu membutuhkan obat pencahar. 2. Buang Air Kecil 10 Tidak bermasalah. Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan secara mandiri. 5 Kadang bermasalah atau membutuhkan bantuan orang lain untuk membersihkan alat bantu.

10 3. Kebersihan Diri 5 Membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri. 0 Penampilan buruk, tergntung bantuan orang lain. 4. Penggunaan Kamar Kecil 10 Mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil. 5 Membutuhkan bantuan untuk menyeimbangkan badan, membuka/memakai pakaian dan saat membersihkan diri. 5. Makan 10 Dapat melayani segala kebutuhan makan secara mandiri. 5 Membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging, mengoles mentega. 6. Pindah Dari Tempat Duduk Ke Tempat Tidur Dan Sebaliknya 15 Mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki. 10 Bantuan minimal, umumnya untuk pendamping. 5 Mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat. 7. Berjalan 15 Berjalan sendiri dengan jarak sekitar terbatas. Kadang butuh bantuan kecuali untuk berjalan dengan bertumpu [pada roda untuk berjalan. 10 Butuh bantuan untuk berjalan. 5 Mempergunakan kursi roda untuk jarak tertentu. 8. Berpakaian 10 Mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju. 5 Butuh bantuan, tetapi tidak semuanya dan dikerjakan dengan pelanpelan. 9. Naik Tangga 10 Mandiri. Kadang memerlukan alat seperti tongkat. 5 Perlu bantuan atau pengawasan. 10. Mandi 5 Mandiri tanpa bantuan

dokumen-dokumen yang mirip

LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU

168 LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU 169 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA/ KELUARGA Assalamualaikum Wr. Wb./ Selamat pagi Bapak/ Ibu Yth, Saat ini saya, dr. Kiking sedang melakukan