L A M P I R A N. : dr. Boynardo Simamora Tempat / Tgl Lahir : Medan, 7 Februari 1982 : Kristen Protestan : Jl Teh 2 No 28 P.

Transkripsi

1 L A M P I R A N Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti Nama : dr. Boynardo Simamora Tempat / Tgl Lahir : Medan, 7 Februari 1982 Agama : Kristen Protestan Alamat Rumah : Jl Teh 2 No 28 P.Simalingkar Medan Nama Ayah : MD Simamora, SH Nama Ibu : M Damanik Status : Belum menikah Nama Istri : - Nama Anak : - Riwayat Pendidikan : SD St Thomas 5 Medan : SMP Negeri 1 Medan : SMU Negeri 1 Medan : Fakultas Kedokteran USU Medan 2008 Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan Riwayat Pekerjaan 2009 Sekarang : PNS Kab. Serdang Bedagai Sumatera Utara 54

2 Lampiran 2. Jadwal Tahapan Penelitian 1 Bimbingan Proposal Jan Maret Seminar Proposal Maret Perbaikan Proposal Maret Komisi Etika FK USU Maret - April Pengumpulan Data April Agustus Pengolahan & Analisis Data September Seminar Akhir Penelitian September 2013 Agenda Bimbingan Proposal Januari 2913 Maret 2013 April 2013 Agustus 2013 September 2013 Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komisi Etika FK USU Pengumpulan Data Pengolahan & Analisa data Seminar Akhir Penelitian 55

3 Lampiran 3. Persetujuan Komite Etik 56

4 Lampiran 4. Penjelasan Penelitian PENJELASAN PENELITIAN Bapak/Ibu yang terhormat,yang dalam hal ini merupakan kelurga yang memiliki hubungan darah langsung dengan pasien (suami, istri, anak, orang tua,saudara kandung) sehingga dapat mewakili pasien dalam memberi persetujuan tindakan yang akan saya jelaskan dalam penelitian ini. Saat ini saya,dr Boynardo Simamora, sedang melakukan penelitian dengan judul PERBANDINGAN EFEK DEKONTAMINASI ORAL LISTERIN DENGAN KLORHEKSIDIN 0,2% TERHADAP KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN Setiap pasien yang mendapat perawatan di ruangan perawatan internsif dapat mengalami kejadian infeksi paru terlebih pasien yang menggunakan mesin bantu pernafasan. Kejadian infeksi paru pada pasien dengan mesin bantu pernafasan ini dapat dicegah,salah satunya dengan membersihkan rongga mulut pasien dengan menggunakan larutan antiseptik. Biasanya digunakan antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol pada setiap pasien yang dirawat di ICU. Saat ini saya sedang meneliti perbandingan efektifitas penggunaan antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol dengan klorheksidin 0,2% terhadap kejadian infeksi paru setelah pemasangan pipa nafas. Antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol merupakan antiseptik oral yang selama ini telah digunakan di UPI RS H Adam Malik Medan, sedangkan klorheksidin 0,2% merupakan antiseptik rongga mulut yang sudah banyak digunakan di luar negeri dan terbukti efektif menurunkan kejadian VAP, bahkan di beberapa tulisan disebutkan bahwa klorheksidin menjadi obat membersihkan rongga mulut yang direkomendasikan di unit perawatan intensif. Seperti antiseptik lainnya, klorheksidin juga dapat menimbulkan iritasi pada mukosa mulut, namun kejadiannya cukup jarang. Selain itu kejadian alergi juga dapat 57

5 terjadi, dan hal ini pun kejadiannya juga sangat kecil. Dan bila hal ini terjadi, kami sudah memiliki protokol standar dalam mengatasinya, dan obat antiseptik yang digunakan juga akan dihentikan. Adapun tindakan pembersihan rongga mulut dengan menggunakan antiseptik tersebut akan dilakukan oleh perawat di unit perawatan intensif yang sudah diberi pelatihan tentang tatacara pemberisihan rongga mulut dimana obat yang digunakan baik antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol maupun klorheksidin 0,2% akan dioleskan pada permukaan mukosa pipi,gusi, lidah dan gigi. Obat desinfeksi yang digunakan sebanyak 30 ml akan dioleskan menggunakan kasa steril dengan dibantu pinset steril. Mengenai penilaian pada pasien akan digunakan suatu scoring dengan menilai suhu tubuh, jumlah leukosit, cairan saluran nafas, perbandingan nilai tekanan oksigen dan persentase oksigen yang diberikan dan foto radiologis dada dimana penilaian tersebut dinamakan dengan CPIS. Biaya-biaya dalam penelitian ini seperti pemeriksaan foto dada, jumlah sel darah putih dan nilai oksigen darah yang merupakan parameter yang akan digunakan dalam penilaian tidak akan dibebankan kepada pasien. Demikianlah informasi tentang penggunaan antiseptik pada pasien dengan bantuan mesin nafas saya sampaikan, dan jika bapak/ibu setuju untuk mengikuti penelitian ini, diharapkan untuk bersedia mengisi lembar persetujuan yang ada. Namun jika bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini, maka pasien akan tetap mendapat tindakan perawatan standar pembersihan rongga mulut dengan menggunakan antiseptik rongga mulut yang mengandung timol dan eukaliptol. Peneliti (dr. Boynardo Simamora) 58

6 Lampiran 5. Persetujuan mengikuti penelitian Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Alamat: Hubungan dengan pasien: PERNYATAAN PERSETUJUAN menyatakan telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penelitian perawatan rongga mulut menggunakan listerin ataupun klorheksidin 0,2%. Saya menyetujui untuk dilakukan tindakan tersebut di atas terhadap diri pasien: Nama : Jenis kelamin/umur : Diagnosis : Medan, 2013 ( ) 59

7 Lampiran 6. Lembar observasi pasien DATA PENELITIAN PERBANDINGAN EFEK DEKONTAMINASI ORAL LISTERIN DENGAN KLORHEKSIDIN 0,2% TERHADAP KEJADIAN VAP DI UNIT PERAWATAN INTENSIF A. Identitas Nama : MR : Umur : Berat : Alamat : Jenis Kelamin : Diagnosis : Tgl. masuk UPI : Tgl. Intubasi : RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN Clinical Pulmonary Infection Score jam ke 48 Variabel Demam 0 = 36,5 0 C dan 38,4 0 C 1 = 38,5 0 C dan 38,9 0 C 2 = 39 0 C atau < 36,5 0 C Leukosit darah 0= 4000 dan = < 4000 atau > = < 4000 atau > bentuk band 50% Sekret trakea 0 = tidak ada 1 = sekret non purulen 2 = sekret purulen Nilai PaO 2 /FiO 2 Radiologis dada Nilai total 0 = >240, ARDS atau kontusio paru 2 = 240 tanpa ARDS 0 = tidak dijimpai infiltat 1 = infiltrat yang difus 2 = infiltrat terlokalisir 60

8 Lampiran 7. Rencana anggaran penelitian Rencana Anggaran Penelitian Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian Klorheksidin 0,2% merk minosep 30 x Rp40.000,- = Rp ,- listerin 30 x Rp30.000,- = Rp ,- Termometer 5 x Rp50.000,- = Rp ,- Handscoon steril 100 x Rp ,- = Rp ,- Alkohol 70% 5 x Rp ,- = Rp ,- Pengadaan literatur = Rp ,- 2. Seminar usulan penelitian Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar = Rp ,- Pengadaan bahan seminar 30 x Rp30.000,- = Rp ,- 3. Sukarelawan Ucapan terima kasih 10 x Rp ,- = Rp ,- 4. Pembacaan tesis Konsumsi tesis 50 x Rp30.000,- = Rp ,- Cetak tesis 40 x Rp50.000,- = Rp ,- Subtotal = Rp ,- 5. Biaya tak terduga (10% subtotal) = Rp ,- Perkiraan biaya penelitian = Rp ,- *Seluruh biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti 61

9 62