LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Johor Oleh: Vina Prismawati Sagala Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi kualitas tidur dan faktor-faktor gangguan tidur pada penderita hipertensi. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika Bapak/ Ibu bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Bapak/ Ibu untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Bapak/ Ibu memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela, sehingga Bapak/ Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/ Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Terimakasih atas partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka silahkan menandatangani lembar persetujuan ini. Medan, Februari 2011 Peneliti Responden (Vina Prismawati Sagala) (..)

2 Lampiran 2 INSTRUMEN PENELITIAN Instrumen dalam penelitian ini adalah kuesioner data demografi, kualitas tidur dan factor-faktor gangguan tidur. Ada 3 bagian yang termasuk di dalam kuesioner ini yaitu: Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Bagian 2. Kuesioner Kualitas Tidur (KKT) Bagian 3. Kuesioner Faktor-Faktor Gangguan Tidur (KFGT) 3.1. Faktor-faktor fisik 3.2. Faktor-faktor lingkungan

3 Kode : Tgl/ Waktu : Bagian 1. Kuesioner Data Demografi Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan gambaran situasi/ keadaan Bapak/ Ibu selama di rumah. 1. Umur : tahun 2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 3. Suku : a. Batak b. Aceh c. Jawa d. Melayu e. Minang f. Lain-lain 4. Pendidikan : a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi e. Lain-lain 5. Agama : a. Islam b. Kristen c. Budha d. Hindu e. Lain-lain

4 6. Status Perkawinan : a. Belum menikah b. Menikah c. Janda/ Duda d. Lain-lain 7. Pekerjaan : a. PNS/ TNI/ POLRI b. Pegawai swasta/ wiraswasta c. Buruh d. Bertani e. Lain-lain 8. Penghasilan/ bulan : a. <Rp ,- b. Rp ,- s/d Rp ,- c. >Rp ,- 9. Lokasi tempat tinggal : a. Pemuukiman rumah penduduk yang padat b. Di pinggir jalan umum/ jalan raya c. Lain-lain 10. Jumlah teman sekamar : a. Sendiri b. 1-2 orang c. 3-4 orang d. Lebih dari 4 orang

5 Bagian 2. Kuesioner Kualitas Tidur Bagian ini akan menanyakan tantang kualitas tidur Bapak/ Ibu yang sebenarnya tadi malam. 1. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari? a. <5 jam b. 5-6 jam c. 6-7 jam d. >7 jam 2. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam hari? a. >60 menit b menit c menit d. <15 menit 3. Berapa kali Bapak/ Ibu terbangun dari tidur di malam hari? a. >5 kali b. 3-4 kali c. 1-2 kali d. Tidak ada 4. Bagaimana perasaan Bapak/ Ibu ketika bangun tidur di pagi hari? a. Sangat mengantuk b. Mengantuk c. Sedikit mengantuk d. Segar

6 5. Seberapa nyenyak tidur Bapak/ Ibu di malam hari? a. Sebentar-bentar terbangun b. Tidur dan kemudian terbangun c. Tidur tetapi tidak nyenyak d. Tidur sangat nyenyak 6. Apakah Bapak/ ibu merasa segar saat bangun tidur di pagi hari? a. Sangat segar b. Sedang c. Cukup segar d. Tidak sama sekali 7. Apakah Bapak/ Ibu merasa lemah/ lelah saat beraktivitas pada pagi hari? a. Sangat lemah atau sangat lelah b. Lemah atau lelah c. Sedikit lemah atau lelah d. Tidak lemah atau lelah sama sekali

7 Bagian 3. Faktor-Faktor Gangguan Tidur Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan pendapat Bapak/ Ibu tentang factorfaktor fisik dan linngkungan yang mengganggu tidur Bapak/ Ibu pada malam hari. Penilaiannya adalah sebagai berikut: Nilai 1 = tidak ada gangguan Nilai 2 = gangguan ringan Nilai 3 = gangguan sedang Nilai 4 = gangguan berat Faktor Gangguan Tidur Faktor-faktor fisik 1. Pusing 2. Rasa tidak nyaman 3. Sulit bernafas 4. Sukar tidur 5. Mudah lelah 6. Lain-lain Total skor Faktor-Faktor Lingkungan 1. Suara bising dari keluarga 2. Sorot lampu ruangan yang terlalu terang 3. Suhu ruangan yang terlalu panas 4. Lain-lain Total skor Pengalaman Tingkat Gangguan Tidur Ya Tidak

8 Lampiran 3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Vina Prismawati Sagala Tempat/ Tanggal Lahir : Tanah Gambus, 03 Februari 1989 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Kristen Protestan : Jl. Berdikari No.2a, Pasar 1, Padang Bulan, Medan Riwayat Pendidikan: : SD INPRES No Aras Panjang : SMP Negeri 1 Dolok Masihul : SMA Surya Murni Pematangsiantar : Fakultas Keperawatan USU

9 Medan, 19 November 2010 Kepada Yth. Ibu Evi Karota Bukit, SKp, MNS Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan akan dilakukannya penelitian tentang Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Johor, maka peneliti berharap dapat mengguankan Sleep Quality Questionaires (SQQ) yang telah Ibu buat untuk thesis Ibu dengan judul Sleep Quality and Factors Interfering with Sleep Among Hospitalized Elderly in Medical Units, Medan Indonesia. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mengidentifikasi kualitas tidur dan factor-faktor yang mengganggu tidur pada penderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Medan Johor. Peneliti memilih Sleep Quality Questionaires (SQQ) karena dirasakan yang paling sesuai untuk pemakaian instrument SQQ demi kelancaran penelitian ini. Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Ibu saya ucapkan terimakasih. Hormat saya, Vina Prismawati Sagala

10

11

12