LAMPIRAN 1 LEMBAR PEMERIKSAAN PENELITIAN

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 LEMBAR PEMERIKSAAN PENELITIAN Nama : Umur : Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Pekerjaan : No telepon : No RM : Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan Tinggi badan : cm Berat badan : kg Keluhan yang sering dirasakan : Tekanan Darah : mmhg Respiratory Rate : x/i Lama menderita PPOK : tahun Pemakaian obat bronkodilator sehari-hari: - Antikolinergik - Beta2Agonis - Xantin - Kombinasi SABA + Antikolinergik 49

2 - Kombinasi LABA + Kortikosteroid Riwayat merokok : 1. Tidak pernah 2. Sudah berhenti. Tahun 3. Masih merokok 4. Perokok pasif Lama merokok :.. tahun Jumlah batang per hari : batang/hari Indeks Brinksman : Riwayat penyakit paru lainnya : Hasil penilaian spirometri : Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014 Pada pasien dengan VEP1/KVP < 0.70 GOLD 1: Ringan VEP 1 80% prediksi GOLD 2: Sedang 50% VEP 1 <80% prediksi GOLD 3: Berat 30% VEP 1 <50% prediksi GOLD 4: Sangat berat VEP 1 < 30% prediksi Maka hasil pemeriksaan : VEP 1 / KVP : VEP 1 : KVP : Interpretasi : 50

3 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Rianti Tarigan, PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan antara pola kuman dengan derajat obstruksi (VEP 1 ) pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP. H.Adam Malik dan RS.Pirngadi Medan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana hubungan pola kuman pada PPOK eksaserbasi akut dengan derajat obstruksi (VEP 1 ) pada penyakit paru paru, mengetahui jenis antibiotik yang sensitive atau resisten, Manfaatnya agar dokter memiliki panduan dalam memberikan terapy yang tepat dan rasional terhadap bapak/ibu Bapak/Ibu akan diminta untuk melakukan pemeriksaan spirometri dengan cara meniup alat yang nanti akan saya sediakan dan akan saya jelaskan pada saat akan dilakukan pemeriksaannya. Kemudian Bapak/Ibu akan diminta untuk membatukkan dahak ke dalam wadah steril yang telah saya sediakan sebanyak 3-5mL, dimana terlebih dahulu Bapak/Ibu diminta melakukan kumur-kumur dengan air. Pemeriksaan ini dilakukan untuk keperluan pembiakan kuman dan uji sensitivitas/kepekaan terhadap antibiotik. Biaya pemeriksaan ditanggung oleh saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal hal berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/ibu dapat menghubungi saya : Nama Alamat Kantor : dr. Rianti Tarigan : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU RSUP.H.Adam Malik, Jl.Bunga Lau No.17 Telp

4 Alamat Rumah : Jalan Stella Raya Komp.Setiabudi Makmur Blok E No.60 kec.medan Tuntungan Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Medan, 2015 Peneliti, dr. Rianti Tarigan 52

5 LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas jelasnya mengenai penelitian di bawah yang berjudul Hubungan antara pola kuman dengan derajat obstruksi (VEP 1 ) pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP. H.Adam Malik dan RS.Pirngadi Medan Dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan pengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Yang menyatakan Peneliti ( ) ( dr. Rianti Tarigan ) 53