FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
|
|
- Johan Irawan
- 6 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 FORMULIR PENGKAJIAN SPIRITUAL PASIEN Nama: L No. Register: Umur: Ruang: No. Rekam Medik: P 1. Keyakinan pasien terhadap Tuhan yang memotivasi kesembuhan: Nilai-nilai hidup pasien: Tujuan hidup pasien: Kepercayaan pasien: Pengkajian spiritual dilakukan pada tanggal...jam...s.d... WIB. Tumpang,... Nama Lengkap & Tanda Tangan FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
2 Nama :... Umur :... tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ Ibu/lainnya *) Nomor Rekam Medik : Nama Pasien : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat : Dirawat di Ruang : Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniawan berdasarkan agama dan kepercayaan saya. Tumpang,... Saksi, Yang Membuat Pernyataan, (...) (...) Nama Petugas RS Nama Terang *) Coret yang tidak perlu PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien :
3 No. Rekam Medis : Tanggal Lahir : Alamat : No. Telepon : PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA. MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang Bertanda tangan di bawah ini: Nama : Alamat : No. Telepon : Selaku pasien/wali hukum RS. Sumber Sentosa dengan menyatakan persetujuan: I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di RS. Sumber Sentosa sebagai pasien rawat jalan/rawat inap*) tergantung kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh: wawancara dan pemeriksaan fisik) Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RS. Sumber Sentosa atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. II. III. IV. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS. Sumber Sentosa akan menjamin kerahasiaannya. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di RS. Sumber Sentosa melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang, perhiasan, barang berharga lainnya. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit
4 menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS. Sumber Sentosa dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapa pun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit. V. PRIVASI Saya mengizinkan/tidak mengizinkan*) RS. Sumber Sentosa memberi akses bagi: Keluarga dan orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan)... VI. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit. *) Coret yang tidak perlu TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami setiap hal pada formulir persetujuan umum/general Consent. Tumpang,... Saksi, Yang Membuat Pernyataan, (Wali jika pasien < 18 tahun) (...) (...) Nama Petugas RS Nama Terang
5 FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN Nama: L No. Register: Umur: Ruang: No. Rekam Medik: P No. Jenis Harta/Benda Jumlah Kondisi Barang Saat Dititipkan Tanggal... Saat Diserahkan Tanggal... Baik Buruk Baik Buruk
6 Tumpang,... Petugas Saksi Pasien/Keluarga Pasien Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan dari RS. FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) / DOKTER SPESIALIS RAWAT INAP Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur/Tempat Tanggal Lahir : Alamat : Diri Sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari pasien: Nama : Tempat Tanggal Lahir : No. Rekam Medis : Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa: 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat di rumah sakit. 2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter...sebagai dokter penanggung jawab/dokter spesialis *)...
7 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Tumpang,... Petugas Saya yang menyatakan, *) Coret yang tidak perlu FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI Diisi oleh pasien/keluarga Nama lengkap pasien:... No. Rekam Medis:... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.... Alamat : No. Telepon :... Hubungan dengan pasien: diri sendiri / orang tua / anak / wali *) Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali *) mengizinkan/tidak mengizinkan RS. Sumber Sentosa memberi akses bagi keluarga yang bernama... dan kerabat yang
8 bernama... serta orang lain yang bernama... yang akan menengok/menemuinya. 2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *): a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain Tumpang,... Pasien / Keluarga / Wali... *) Coret yang tidak perlu SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin: (L/P) Nomor Kartu Identitas :... Umur :... Alamat :... Diri sendiri / suami / isteri / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari pasien : Nama :... Jenis Kelamin: (L/P) Tanggal Lahir :... Nomor Rekam Medis :... Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa: 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak rumah sakit. 2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion terhadap alternatif diagnosis / pengobatan diri saya / pasien ke dokter... di Rumah Sakit Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri saya / pasien / keluarga. 4. Untuk keperluan tersebut di atas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya / pasien berupa:...
9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Tumpang,... Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan, (...) (...) (...) Tanggal / Waktu pengembalian dokumen yang dipinjam:... Petugas, Peminjam, (...) (...) PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION) Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama..., tanggal lahir..., alamat... Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas: Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya. Saksi: Pasien / Wali** Tumpang,...
10 *) Coret yang tidak perlu **) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut. SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama umur tahun, Laki-laki / perempuan*, alamat, Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN: terhadap saya / saya* bernama, tanggal lahir:, laki/laki / perempuan*, alamat Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tesebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut. Tumpang, tanggal, pukul Yang Menyatakan, Saksi: ( ) ( ) ( )
11 SURAT PERNYATAAN PULANG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat (...) dari pasien : Nama : Tempat, tanggal lahir : No. Rekam Medis : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak rumah sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan : Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
12 3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan / menuntut rumah sakit ini. 4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya. Tumpang,... Saksi 1 Saksi 2 Pembuat pernyataan, FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MATI BATANG OTAK) Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemberi Informasi Penerima Informasi No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( ) 1. Diagnosis 2. Dasar Diagnosis 3. Tes Diagnostik 4. Perkembangan Penyakit - Penyakit dalam tahap mati batang otak (MBO) - Kondisi pasien melemah - Pengobatan tidak berjalan efektif - Pengobatan yang diberikan bersifat suportif / bukan mengobati 5. Komplikasi - Ketergantungan alat bantu nafas - Meninggal dunia 6. Prognosis Ad malam 7. Alternatif - Pendekatan kerohanian - Memberikan kesempatan pasien 8. Lain-lain meninggal dengan alamiah - Do not resusitation
13 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dokter... Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaiman di atas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan telah memahami Tanda tangan LEMBAR INFORMASI TENTANG ANESTESI DAN SEDASI DALAM DAN MENENGAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tanggal Lahir : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi tentang ANESTESI/SEDASI DALAM/MENENGAH (coret yang tidak dilakukan) keadaan yang tidak diharapkan. Efek samping serta resikonya walaupun keadaan ini sangat jarang terjadi. Tindakan anestesi secara umum terdiri dari anestesi umum dan anestesi regional. 1. Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi. Anestesi umum dapat menggunakan obat intravena (injeksi) atau inhalasi. Anestesi umum ditujukan membuat pasien sepenuhnya tidak sadar selama operasi. Obat bius biasanya disuntikkan ke tubuh pasien atau dalam bentuk gas yang dilewatkan melalui alat pernafasan. Pasien sama sekali tidak akan mengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum mempengaruhi otak dan seluruh tubuh. Selama dalam pengaruh anestesi, fungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh dipantau secara ketat. Efek samping tersebut di antaranya: mengiritasi aliran udara, menyebabkan batuk dan spasme laring (golongan halogen). Menimbulkan stadium kataleptik yang menyebabkan pasien sulit tidur karena mata terus terbuka (ketamin), depresi napas pada susunan saraf pusat, aspirasi, nyeri tenggorokan, sakit kepala, perasaan lelah dan bingung selama beberapa hari. Hal-hal tersebut di atas adalah sebagian dari efek samping pembiusan total. Efek samping tersebut bersifat sementara. Namun ada pula komplikasi serius yang dapat terjadi. Untungnya komplikasi tersebut sangat jarang, dengan perbandingan 4 komplikasi dalam jutaan pasien yang diberi obat anestesi. Pencegahan efek samping anestesi yang terbaik adalah dengan penjelasan selengkap mungkin terhadap pasien mengenai efek samping dan resiko yang mungkin terjadi, pemeriksaan menyeluruh, dan pemberian obat anestesi yang tidak melebihi dosis. 2. Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar saraf sehingga area yang disarafi teranestesi. Anestesi regional diberikan pada dan di sekitar saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang lebih besar. Pada prosedur ini pasien mungkin tidak sadarkan diri selama periode waktu yang lebih panjang. Di sini, obat anestesi disuntikkan dekat kelompok saraf untuk menghambat rasa sakit selama dan setelah prosedur bedah. Anestesi regional dapat dibagi menjadi epidural, spinal, dan blok saraf tepi.
14 Anestesi spinal adalah suntikan obat anestesi ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal atau subaraknoid blok (SAB) adalah bentuk anestesi regional yang disuntikkan ke dalam tulang belakang pasien, pasien akan mengalami mati rasa pada leher ke bawah. Tujuan dari anestesi adalah untuk memblokir transmisi sinyal saraf. Stelah sinyal sistem saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit, biasanya pasien tetap sadar selama proses medis, namun obat penenang diberikan untuk membuat pasien tetap tenang selama operasi. Jenis anestesi ini umunya digunakan untuk prosedur pembedahan di pinggul, perut, dan kaki. Anestesi epidural adalah penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ekstradural. Anestesi epidural adalah bentuk anestesi regional dengan cara kerja mirip anestesi spinal. Perbedaannya, anestesi epidural disuntikkan di ruang epidural dan kurang menyakitkan dari pada anestesi spinal. Epidural paling cocok digunakan untuk prosedur pembedahan pada panggul, dada, perut, dan kaki. Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan di daerah yang akan dioperasi. 3. Anestesi Lokal, seperti namanya, digunakan untuk operasi kecil pada bagian tertentu tubuh. Suntikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasiuntuk mengurangi rasa sakit. Anestesi juga dapat diberikan dalam bentuk salep atau semprotan. Sebuah anestesi lokal akan membuat pasien terjaga sepanjang operasi, tapi akan mengalami mati rasa di sekitar daerah yang akan dioperasi. Anestesi lokal memiliki pengaruh jangka pendek dan cocok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan dengan gigi. Efek samping anestesi yang mungkin terjadi walaupun sangat jarang terjadi. Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan anestesi terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat. Komplikasi bisa bersifat sementara, namun ada pula yang berefek hingga cukup lama. Di bawah ini adalah beberapa efek samping anestesi: 1. Nyeri di sekitar tempat suntikan 2. Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal 3. Penurunan tekanan darah 4. Kerusakan saraf 5. Karena overdosis anestesi, pernapasan pasien dan sistem peredaran darah bisa saja mengalami masalah. 6. Mati rasa pada mulut. Komplikasi anestesi seperti di atas jarang terjadi. Segera hubungi dokter jika efek samping tersebut muncul. Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu, dam perfusi jaringan. Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan menengah. a. Sedasi dalam/analgesia. Obat-obat jenis ini merangsang depresi dan penurunan kesadaran. Kita akan sulit menyadarkan pasien dengan keadaan ini, namun masih dapat dibantu dengan memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada pasien. b. Sedasi menengah. Obat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien, namun ia masih akan dapat memberikan respon terhadap perintah verbal, baik dengan kemampuannya sendiri ataupun dengan stimulasi rangsang cahaya. Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi 1 Tanda tangan saksi 2
15 (...) (...) (...) PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN Saya yang bertanada tangan di bawah ini, Nama :... Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir :... Tgl MRS :... DPJP :... No. RM :... Menyatakan bahwa sesuai Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 36/MENKES/PER/III/2008, maka saya menunjuk yang tersebut di bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya: a. Nama :... Telepon :... Hubungan dengan pasien :... b. Nama :... Telepon :... Hubungan dengan pasien :... Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tumpang,...pukul... Pembuat Pernyataan, (...)
16 SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE) Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama :... Tgl Lahir :... Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintag do not resucitate (jangan diresusitasi). Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung yang akan dilakukan oleh staf medis rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat. Saya memahami keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit. Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat. Yang menyatakan, Saksi Saksi (...) (...) (...)
17 FORMULIR JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE) Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan). Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan, atau tata laksanan lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas. - Nama pasien :... - Tanggal lahir :... Perintah / pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini: - Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE (TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU/RJP) - Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi. Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu: - Pasien - Tenaga medis yang ditunjuk pasien - Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan) - Anggota keluarga pasien Jika yang di atas tidak memungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada: - Instruksi pasien sebelumnya - Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa RJP akan mendatangkan hasil yang tidak efektif.
18 Tanda tangan dokter :... Nama Lengkap:... No. Telp.... Tanggal... LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan kedokteran Pemberi informasi Penerima informasi / pemberi persetujuan*. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Risiko 8. Komplikasi 9. Prognosis 10. Alternatif & Resiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya* bernama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, Saya memahamai perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukan keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa., Tanggal Pukul Yang menyatakan, Saksi ( ) ( ) ( ) LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan kedokteran Pemberi informasi
19 Penerima informasi / pemberi persetujuan*. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Risiko 8. Komplikasi 9. Prognosis 10. Alternatif & Resiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan terhadap saya / saya* bernama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, Saya memahamai perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbulsebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut., Tanggal Pukul Yang menyatakan, Saksi ( ) ( ) ( ) FORMULIR KELUHAN DAN SARAN PASIEN/KELUARGA PASIEN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap* : Alamat : Telepon* : Waktu terjadi keluhan * :
20 Nama Pasien : Hubungan dengan pasien : Tgl MRS*: Dengan ini saya ingin menyampaikan keluhan/saran antara lain: *Harus diisi NB: Bila Formulir tidak diisi lengkap, maka keluhan tidak ditanggapi Tumpang,.. (Nama dan tanda tangan)
PEDOMAN WAWANCARA. 1. Apakah pasien yang anda rawat, diberikan penjelasan tentang diagnosa. - tingkat pemahaman pasien/keluarga yang berbeda
Lampiran 1. PEDOMAN WAWANCARA Identitas Nama : Umur : Alamat : Pendidikan : Pekerjaan : Pertanyaan Penelitian Dokter Spesialis 1. Apakah pasien yang anda rawat, diberikan penjelasan tentang diagnosa penyakitnya?
Lebih terperinciSURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ( DO NOT RESUCITATE )
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) 322333, Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail : rumahsakit.tmc@gmail.com www.rstmc.co.id SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ( DO NOT RESUCITATE
Lebih terperinciSURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
RM 02.05.04.0114 Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi Penerima Informasi / Pemberi Penolakan * SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( ) 1
Lebih terperinciPANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA RS X TAHUN 2015 JL.
PANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA RS X TAHUN 2015 JL. SURAT KEPUTUSAN No. : Tentang PANDUAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DIREKTUR RS Menimbang : a. Bahwa untuk mengimplementasikan hak pasien dan keluarga di
Lebih terperinciPANDUAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)
PANDUAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) A. PENGERTIAN Resusitasi merupakansegala bentuk usaha medis, yang dilakukan terhadap mereka yang berada dalam keadaan darurat atau kritis, untuk mencegah kematian. Do
Lebih terperinciKEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH NOMOR : 096/SK-Dir/RSB-A/II/2016
Jl. Jend. A. Yani No.52 Telp. (0725) 49200, Fax. (0725) 41928 Kota Metro, Kode Pos 34111 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH NOMOR : 096/SK-Dir/RSB-A/II/2016 TENTANG KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
Lebih terperinciPELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar PAB.1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan
Lebih terperinciPERATURAN DIREKTUR RS ROYAL PROGRESS NOMOR /2012 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
PERATURAN DIREKTUR RS ROYAL PROGRESS NOMOR /2012 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Royal Progress, maka diperlukan
Lebih terperinciPELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB)
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB) STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN >/= 8% Terpenuhi 2-79% Terpenuhi sebagian < 2% Tidak terpenuhi Standar PAB.1. Tersedia pelayanan
Lebih terperinciDO NOT RESUSCITATE BAB I DEFINISI
BAB I DEFINISI I. DEFINISI II. 1. Tindakan Do Not Resucitate ( DNR ) adalah suatu tindakan dimana apabila pasien mengalami henti jantung dan atau henti napas para medis tidak akan dipanggil dan tidak akan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Definisi
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu dasar moral dari adanya suatu persetujuan tindakan kedokteran adalah menghormati martabat manusia (respect for person), yang mana setiap individu (pasien)
Lebih terperinciPERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA NOMOR : 224/RSPH/I-PER/DIR/VI/2017 TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA NOMOR : 224/RSPH/I-PER/DIR/VI/2017 TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA, Menimbang Mengingat : a.
Lebih terperinciPedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) Rumah Sakit xy Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran 1. Umum a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung
Lebih terperinciPANDUAN PELAYANAN PASIEN DENGAN ALAT PENGIKAT (RESTRAINT) RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN MEDAN
PANDUAN PELAYANAN PASIEN DENGAN ALAT PENGIKAT (RESTRAINT) RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN MEDAN I. DEFINISI Pelayanan pasien adalah penyediaan jasa oleh Rumah Sakit kepada orang sakit yang dirawat di Rumah
Lebih terperinciPERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN ( GENERAL CONSENT )
LAMPIRAN-LAMPIRAN LAMPIRAN 1 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN ( GENERAL CONSENT ) Pengertian : Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan ( General Consent for Treatment) adalah persetujuan yang diberikanoleh
Lebih terperinciRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CITRA INSANI SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR NO /SK-DIR/RSIA-CI/VIII/2014 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CITRA INSANI SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR NO /SK-DIR/RSIA-CI/VIII/2014 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT) DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CITRA INSANI Menimbang
Lebih terperinciPANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RUMAH SAKIT RAWAMANGUN
PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RUMAH SAKIT RAWAMANGUN RUMAH SAKIT RAWAMANGUN JAKARTA, INDONESIA 2013 Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) Rumah Sakit Rawamangun Paduan Pelaksanaan
Lebih terperinciPanduan Identifikasi Pasien
Panduan Identifikasi Pasien IDENTIFIKASI PASIEN 1. Tujuan Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. Mengurangi kejadian
Lebih terperinciSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PT. RUMAH SAKIT...No. T E N T A N G KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PT. RUMAH SAKIT...No. T E N T A N G KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA RUMAH SAKIT... MEDAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lebih terperinciPAB: Maksud Anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah sering dilakukan dan kompleks Hal-hal tersebut membutuhkan: Pengkajian yang lengkap dan meny
Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) PAB: Maksud Anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah sering dilakukan dan kompleks Hal-hal tersebut membutuhkan: Pengkajian yang lengkap dan menyeluruh Perencanaan
Lebih terperinciPERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK [ INFORMED CONSENT ]
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK [ INFORMED CONSENT ] Tujuan Belajar Setelah mempelajari keterampilan medik mengenai Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) ini, mahasiswa diharapkan: 1. Memahami kepentingan
Lebih terperinciPenyebab, gejala dan cara mencegah polio Friday, 04 March :26. Pengertian Polio
Pengertian Polio Polio atau poliomyelitis adalah penyakit virus yang sangat mudah menular dan menyerang sistem saraf. Pada kondisi penyakit yang bertambah parah, bisa menyebabkan kesulitan 1 / 5 bernapas,
Lebih terperinciRUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR Jln. Dg. Ngeppe No. 14 Telp. 856091 855894 Fax. (0411) 855934 Makassar 90224 KEPUTUSAN Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI
Lebih terperinciMANAJEMEN REKAM MEDIS DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
MANAJEMEN REKAM MEDIS DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 EMAN SULAEMAN, SKM DPP PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia) TUJUAN AKREDITASI (PMK NO.12/2012 TENTANG
Lebih terperinciPERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2014 TENTANG PENENTUAN KEMATIAN DAN PEMANFAATAN ORGAN DONOR
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2014 TENTANG PENENTUAN KEMATIAN DAN PEMANFAATAN ORGAN DONOR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Peraturan Menteri
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
Lebih terperinciPERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2016 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PENATA ANESTESI
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2016 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PENATA ANESTESI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang
Lebih terperinciDitetapkan Tanggal Terbit
ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur O1 dari 04 Ditetapkan Tanggal Terbit dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS Direktur medis Asesmen ulang pasien
Lebih terperinciDigunakan untuk mengukur suhu tubuh. Digunakan untuk memeriksa suara dari dalam tubuh seperti detak jantung, usus, denyut nadi dan lain-lain
BEBERAPA PERALATAN DI RUANG ICU 1. Termometer 2. Stethoscope Digunakan untuk mengukur suhu tubuh 3. Tensimeter Digunakan untuk memeriksa suara dari dalam tubuh seperti detak jantung, usus, denyut nadi
Lebih terperinciSurat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir
Lebih terperinciBAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Informed consent 2.1.1 Definisi Informed consent Informed consent adalah suatu persetujuan mengenai akan dilakukannya tindakan kedokteran oleh dokter terhadap pasiennya. Persetujuan
Lebih terperinciPANDUAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN LOGO RS X
PANDUAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN LOGO RS X PANDUAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN I. DEFINISI 1. Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan pribadinya,
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. tindakan perbaikan kemudian akan diakhiri dengan penutupan dengan cara. penjahitan luka (Sjamsuhidajat & De Jong, 2013).
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembedahan adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani. Pembukaan tubuh ini umumnya
Lebih terperinciPANDUAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA
PANDUAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA Jl. Jawa No.2 Medan 20231 Telp : (+62 61) 8050 1 888 Fax : (+62 61) 8050 1 777 Website : www.rsmurniteguh.com 2014 PANDUAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA
Lebih terperinciHAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
HAK PASIEN AN KELUAGA (HPK) Standar HPK 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan. Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu hak asasi manusia yang telah di amanatkan dalam UUD 1945 ialah hak untuk hidup sejahtera lahir dan batin, memperoleh pelayanan kesehatan, mendapatkan kemudahan
Lebih terperinciBAB 5 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
BAB 5 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) Gambaran Umum Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dilaksanakan di rumah sakit. Hal tersebut memerlukan 1)
Lebih terperinciSusunan Peneliti. a. Nama Lengkap : Dr. Samson Sembiring. d. Fakultas : Kedokteran. e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1 Susunan Peneliti Peneliti a. Nama Lengkap : Dr. Samson Sembiring b. Pangkat/Gol/NIP : --------------- c. Jabatan Fungsional : ----- d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Pembimbing
Lebih terperinciInformed Consent INFORMED CONSENT
Informed Consent INFORMED CONSENT Asal mula istilah consent ini adalah dari bahasa latin: consensio, consentio, consentio, dalam bahasa Inggris consent berarti persetujuan, izin, menyetujui, memberi izin
Lebih terperinciU/ meningkatkan hak pasien di rs, harus dimulai dgn mendefinisikan hak tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut.
Latar Belakang Setiap pasien itu unik, dgn kebutuhan, keunggulan, budaya dan kepercayaan masing2. RS membangun kepercayaan & komunikasi terbuka dgn pasien u/ memahami & melindungi nilai budaya, prikososial
Lebih terperinciPANDUAN REKAM MEDIK PUSKESMAS KARANGLEWAS. No Dokumen :PD/C.VII/UKP/ /IV/2016 Tanggal Terbi:4 April No Revisi : -
PANDUAN REKAM MEDIK PUSKESMAS KARANGLEWAS No Dokumen :PD/C.VII/UKP/ /IV/2016 Tanggal Terbi:4 April 2016. No Revisi : - DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2016 KATA PENGANTAR Puji syukur
Lebih terperinciFORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN
FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN Lampiran 6 No. No. RM IDENTITAS PASIEN Nama TTL JK Pekerjaan SP Agama Ayah Ibu Alamat anamnesis diagnosis Tindakan/ Pengobatan Dokter/
Lebih terperinciCODE BLUE SYSTEM No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/4 Disusun oleh Tim Code Blue Rumah Sakit Wakil Direktur Pelayanan dan Pendidikan
Standar Prosedur Operasional (SPO) PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR CODE BLUE SYSTEM No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/4 Disusun oleh Diperiksa Oleh Tim Code Blue Rumah Sakit Wakil Direktur Pelayanan
Lebih terperinciDASAR HUKUM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DASAR HUKUM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia: a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan
Lebih terperinci- 1 - KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG NOMOR TAHUN 2014 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
- 1 - KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG NOMOR TAHUN 2014 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG, Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan
Lebih terperinciRUMAH SAKIT UMUM AULIA Jl. Raya Utara No. 03 Telp. (0342) , Fax. (0342) Kembangarum - Sutojayan - Blitar
RUMAH SAKIT UMUM AULIA Jl. Raya Utara No. 03 Telp. (0342) 444168, Fax. (0342) 444289 Kembangarum - Sutojayan - Blitar PERJANJIAN KERJA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM AULIA DAN DOKTER No. Yang bertanda tangan
Lebih terperinciProsedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
POKJA PETUGAS SUB KRITERIA DOK 7.. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan 5 6 7.. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi
Lebih terperinciBAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. A. Perjanjian yang Dilaksanakan antara Dokter dan Pasien dalam Operasi
BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Perjanjian yang Dilaksanakan antara Dokter dan Pasien dalam Operasi Bedah Caesar Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta merupakan salah satu rumah
Lebih terperinciBAB I DEFENISI. Tujuan Discharge Planning :
BAB I DEFENISI Pelayanan yang diberikan kepada pasien di unit pelayanan kesehatan rumah sakit misalnya haruslah mencakup pelayanan yang komprehensif (bio-psiko-sosial dan spiritual). Disamping itu pelayanan
Lebih terperinciPANDUAN TENTANG PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN DI RSUD Dr. M. ZEINPAINAN
PANDUAN TENTANG PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN DI RSUD Dr. M. ZEINPAINAN A Tujuan Sebagai proses pemberian informasi kepada pasien agar pasien memahami hak dan kewajibannya sebagai pasien
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Masalah
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Pada setiap pembedahan, dilakukan suatu tindakan yang bertujuan untuk baik menghilangkan rasa nyeri yang kemudian disebut dengan anestesi. Dan keadaan hilangnya
Lebih terperinciLAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Motivasi dan Beban Kerja dengan Kinerja Perawat pelaksana di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Peneliti
Lebih terperinciPANDUAN PELAYANAN RESUSITASI RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA BAB I
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSPP No. Kpts /B00000/2013-S0 Tanggal 01 Juli 2013 PANDUAN PELAYANAN RESUSITASI RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA 2 0 1 3 BAB I 0 DEFINISI Beberapa definisi Resusitasi Jantung
Lebih terperinciSurat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin
Lebih terperinciPANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II Jl. Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294 Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727 i SURAT
Lebih terperinciSurat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi
Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi Program Studi : Tanggal :... Identitas Calon Mahasiswa Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin
Lebih terperinciPANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. ROYAL PRIMA MEDAN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. ROYAL PRIMA MEDAN RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA MEDAN Jln. Ayahanda No. 68A Telp.061-80013181 Website : www.royalprima.com Email : contact@royalprima.com Medan Sumatera Utara
Lebih terperinciPERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 45
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. sakit memegang peranan penting terhadap meningkatnya derajat kesehatan
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
Lebih terperinciBANTUAN HIDUP DASAR (BHD) DAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD) DAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) Artikel ini merupakan sebuah pengetahuan praktis yang dilengkapi dengan gambar-gambar sehingga memudahkan anda dalam memberikan pertolongan untuk
Lebih terperinciLampiran 1 PENGANTAR KUESIONER Kepada Yth: Ibu Pimpinan Bidan Praktik Swasta di Kabupaten Bantul
Lampiran 1 PENGANTAR KUESIONER Kepada Yth: Ibu Pimpinan Bidan Praktik Swasta di Kabupaten Bantul Assalamu alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Sulistyaningsih,
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Pesatnya perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran menimbulkan
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pesatnya perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran menimbulkan persaingan antar rumah sakit. Hal ini dapat dilihat dari semakin banyaknya badan atau institusi yang
Lebih terperinciBAB 1 DEFINISI. 1. untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
BAB 1 DEFINISI I.1 Identifikasi merupakan suatu kegiatan memastikan pasien benar melalui mengecekan identitas pasien untuk mencegah keliru pasien pada semua aspek diagnosis dan pengobatan, Identifikasi
Lebih terperinciPEMINDAHAN PASIEN. Halaman. Nomor Dokumen Revisi RS ASTRINI KABUPATEN WONOGIRI 1/1. Ditetapkan, DIREKTUR RS ASTRINI WONOGIRI.
PEMINDAHAN PASIEN Adalah pemindahan pasien dari IGD ke ruang rawat inap yang dilaksanakan atas perintah dokter jaga di IGD, yang ditulis dalam surat perintah mondok/ dirawat, setelah mendapatkan persetujuan
Lebih terperinciANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN INFORMED CONSENT PERSFEKTIF HUKUM DI RS PROVINSI LAMPUNG Samino 1 ABSTRAK
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN INFORMED CONSENT PERSFEKTIF HUKUM DI RS PROVINSI LAMPUNG 2013 Samino 1 ABSTRAK Rumah Sakit (RS) sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan dituntut untuk memberikan
Lebih terperinciPengertian : Tata cara serah terima pasien yang akan dioperasi antara perawat ruangan/ bangsal dan staf kamar operasi.
R U M A H S A K I T D K DADI Tata cara serah terima pasien yang akan dioperasi antara perawat ruangan/ bangsal dan staf kamar operasi. Diketahui program pengobatan dan pelaksanaan operasi oleh petugas
Lebih terperinciPedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek
Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Calon subyek dapat berasal dari masyarakat (penelitian komunitas) atau pasien (penelitian klinis). Lembar penjelasan harus cukup jelas dan mudah
Lebih terperinciBAB II PELAYANAN BEDAH OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pelayanan bedah atau tindakan di bidang obstetri dan ginekologi merupakan suatu tindakan kedokteran yang dibutuhkan untuk memungkinkan suatu tindakan operasi oleh dokter
Lebih terperinciI.Pengertian II. Tujuan III. Ruang Lingkup IV. Prinsip
I.Pengertian Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu
Lebih terperinciKanker Paru-Paru. (Terima kasih kepada Dr SH LO, Konsultan, Departemen Onkologi Klinis, Rumah Sakit Tuen Mun, Cluster Barat New Territories) 26/9
Kanker Paru-Paru Kanker paru-paru merupakan kanker pembunuh nomor satu di Hong Kong. Ada lebih dari 4.000 kasus baru kanker paru-paru dan sekitar 3.600 kematian yang diakibatkan oleh penyakit ini setiap
Lebih terperinciBAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) GAMBARAN UMUM Pasien dan keluarganya adalah pribadi yang unik dengan sifat, sikap, perilaku yang berbeda-beda, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.
Lebih terperinciProsedur Penilaian Pasca Sedasi
Prosedur Penilaian Pasca Sedasi Revisi STANDART Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang PENGERTIAN : Penilaian kondisi pasien yang sudah tidak terpengaruh obat anastesi. TUJUAN : Memberikan pelayanan dan
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spritual yang komprehensif ditunjukan pada
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan nilai integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan
Lebih terperinciASPEK HUKUM REKAM MEDIS By: Raden Sanjoyo D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS By: Raden Sanjoyo D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan
Lebih terperinciINFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu
INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu Pelayanan Keperawatan dengan tingkat Kepatuhan Perawat Melaksanakan SPO
Lebih terperinciPANDUAN PENOLAKAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN RSIA NUN SURABAYA 1. LATAR BELAKANG
PANDUAN PENOLAKAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN RSIA NUN SURABAYA 1. LATAR BELAKANG Seiring perkembangan tekologi dan tingkat pendidikan masyarakat dewasa ini yang semakin maju maka rumah sakitpun dituntut
Lebih terperinciPedoman Pelayanan Anastesi
Pedoman Pelayanan Anastesi RSUD UMBU RARA MEHA WAINGAPU PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA Jln. Adam Malik No. 54 Telp. (0387) 61302 Fax. 62551 W A I N G A P U 8 7
Lebih terperinci9/4/2017 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) FOKUS AREA HAK PASIEN DAN KELUARGA
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS Seluruh Indonesia), Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care), Regional
Lebih terperinciBERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA
No.673, 2013 BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN. Perawat Anestesi. Penyelenggaraan. Pekerjaan. Pengawasan. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 31 TAHUN 2013 TENTANG
Lebih terperinciLampiran 1: LEMBAR PERSETUJUAN
65 Lampiran 1: LEMBAR PERSETUJUAN Anda diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul Perbandingan Tingkat Kepuasan Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan Kesehatan Nasional tentang
Lebih terperinciPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PERIODE BULAN JANUARI-MARET 2018
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PERIODE BULAN JANUARI-MARET 2018 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA INDIKATOR AREA KLINIS 1. Assesmen awal medis lengkap dalam 24
Lebih terperinciRESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP ) CARDIO PULMONARY RESUSCITATION ( CPR )
RESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP ) CARDIO PULMONARY RESUSCITATION ( CPR ) 1 MINI SIMPOSIUM EMERGENCY IN FIELD ACTIVITIES HIPPOCRATES EMERGENCY TEAM PADANG, SUMATRA BARAT MINGGU, 7 APRIL 2013 Curiculum vitae
Lebih terperinciExclusive. Nama perusahaan seperti saat pendaftaran
Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun
Lebih terperinciPANDUAN INFORMED CONSENT
PANDUAN INFORMED CONSENT A. PENGERTIAN Persetujuan tindakan medik atau yang sering di sebut informed consent sangat penting dalam setiap pelaksanaan tindakan medic di rumah sakit baik untuk kepentingan
Lebih terperinciInilah Isi Surat Curhat Prita Rabu, 03 Juni :09
JAKARTA Inilah surat yang mengantarkan Prita Mulyasari ke LP Wanita Tangerang pada 13 Mei 2009. Surat ini adalah curahan hati atas perlakukan yang diterima Prita saat di RS Omni Internasional Alam Sutera
Lebih terperinciTABULASI POKJA PAP ( PELAYANAN ASUHAN PASIEN)
TABULASI POKJA PAP ( PELAYANAN ASUHAN PASIEN) Standar / No Elemen Penilaian PAP 1 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memeberikan proses asuhan yang seragam
Lebih terperinciKEPUTUSAN MEDIS TENTANG AKHIR KEHIDUPAN. dr. Soetedjo, SpS(K) Bagian Neurologi/Histologi FK UNDIP
KEPUTUSAN MEDIS TENTANG AKHIR KEHIDUPAN dr. Soetedjo, SpS(K) Bagian Neurologi/Histologi FK UNDIP PENDAHULUAN Bagi manusia ternyata tidak enak : Diingatkan akan kematian Berpikir akan kematian Membicarakan
Lebih terperinciLAPORAN LAPORAN DAFTAR ISI INDIKATOR MUTU PMKP TRIWULAN 1 TAHUN 2017
LAPORAN LAPORAN DAFTAR ISI INDIKATOR MUTU PMKP TRIWULAN 1 TAHUN 2017 1. Pendahuluan X 2. Latar belakang X 3. Tujuan umum dan tujuan khusus X 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan X 5. Cara melaksanakan
Lebih terperinciFORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA. Alamat. T/T Lahir Jenis Kelamin Tinggi / Berat Badan
FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI PESERTA NATURE EXPLORER TRAINING 2016 (NET2016) Nama : Alamat : : T/T Lahir : Jenis Kelamin : Tinggi / Berat Badan : cm / kg Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam
Lebih terperinciMONITORING DAN ASUHAN KEPERAWATANA PASIEN POST OPERASI
MONITORING DAN ASUHAN KEPERAWATANA PASIEN POST OPERASI Oleh : Furkon Nurhakim INTERVENSI PASCA OPERASI PASE PASCA ANESTHESI Periode segera setelah anesthesi à gawat MEMPERTAHANKAN VENTILASI PULMONARI Periode
Lebih terperinciSTATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.
LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon
Lebih terperinciLampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi. Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI Komite Farmasi & Terapi Direktur RSUD
Lebih terperinciBAB III METODE PENELITIAN
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah diskriptif untuk mengetahui gambaran kelengkapan berkas rekam medis, degan pendekatan crossectional yaitu semua variable
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. dan lain-lain. Pemanfaatan teknologi informasi dapat meningkatkan
BAB 1 PENDAHULUAN 1. 1 Latar Belakang Pada era globalisasi, teknologi informasi berkembang dengan sangat pesat. Perkembangannya dapat dilihat pada berbagai bidang, seperti bidang usaha, komunikasi, industri,
Lebih terperinciTanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran kebutuhan keluarga pasien yang menunggu keluarganya yang di rawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh : Teti Hariani Pane Saya adalah mahasiswi
Lebih terperinciBantuan Hidup Dasar. (Basic Life Support)
Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) Sistem utama tubuh manusia Sistem Pernapasan Sistem Peredaran Darah Mati Mati klinis Pada saat pemeriksaan penderita tidak menemukan adanya fungsi sistem perdarahan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. (dipengaruhi oleh susunan saraf otonom) (Syaifuddin, 2006). Pembuluh
1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH Kardiovaskuler merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot dan bekerja menyerupai otot polos, yaitu bekerja di luar kemauan kita (dipengaruhi oleh susunan
Lebih terperinciDASAR-DASAR PELAYANAN REKAM MEDIS. MATERI MIK 1 RMIK smt 1
DASAR-DASAR PELAYANAN REKAM MEDIS MATERI MIK 1 RMIK smt 1 PENGERTIAN REKAM MEDIS KUBI : Hasil perekaman berupa keterangan tentang hasil pengobatan pasien; Sedangkan rekam kesehatan adalah hasil perekaman
Lebih terperinciBAB II. TINJAUAN PUSTAKA. Kedaruratan psikiatri adalah sub bagian dari psikiatri yang. mengalami gangguan alam pikiran, perasaan, atau perilaku yang
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA II.1. Kedaruratan Psikiatri Kedaruratan psikiatri adalah sub bagian dari psikiatri yang mengalami gangguan alam pikiran, perasaan, atau perilaku yang membutuhkan intervensi terapeutik
Lebih terperinciLampiran 1. Medan, 2013 Yang membuat pernyataan persetujuan. penjelasan. dr... Universitas Sumatera Utara
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.. Umur : tahun L / P Alamat :.... Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan
Lebih terperinci