TINJAUAN KASUS POST OPERASI. Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Maret 2011 jam WIB.

Transkripsi

1 TINJAUAN KASUS POST OPERASI A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Maret 2011 jam WIB. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. S : 70 tahun : Laki-laki : Swasta : Smp : Ketapang Rt 22 Rw 07 Kendal No. Register : Diagnosa Medis Tanggal operasi : Post op EKEK+IOL hari pertama : 17 Maret jam wib 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Nyeri pada mata kiri terasa ada yang mengganjal. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh mata kirinya kabur sejak 1 tahun yang lalu. Klien didiagnosa mengalami katarak senilis matur. Saat ini klien dirawat inap di ruang KENANGA RSUD H. SOEWONDO dan telah 42

2 menjalani operasi ekstraksi katarak ekstrakapsular dengan pemasangan IOL pada tanggal 17 Maret 2011 jam Pola fungsi kesehatan menurut Gordon a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit : klien merasa kesehatan adalah hal yang penting. Klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari, ganti baju 2 kali sehari. Jika sakit, klien memeriksakan dirinya ke dokter. Selama sakit : klien didiagnosa mengalami katarak senilis matur dan telah menjalani operasi pada mata kiri. Mata kiri diganti balutannnya setiap hari dan setiap 4 jam diberi tetesan C.xytrol 1 tetes. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit : klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, ditambah makanan ringan atau buahbuahan. 1 porsi habis. Klien minum ± 1 liter air putih sehari dan ditambah 1 gelas teh setiap pagi. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan buah. 1 porsi habis yang disediakan RS. Klien minum ± 1 liter air putih sehari ditambah 200cc teh atau susu setiap pagi yang disediakan RS. 43

3 c. Pola eliminasi Sebelum sakit : klien BAB 2 hari sekali. Konsistensi kuning, lembek, bau khas. Klien BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau khas. Selama sakit : setelah operasi klien belum BAB. Klien BAK 3-4 kali sehari. Konsistensi jernih, kuning, bau khas. d. Pola aktivitas Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas sehari-hari dirumah. Sebagai pensiunan, klien menghabiskan waktunya untuk membersihkan rumah, membaca, dan menghabiskan waktu bersama keluarganya. Selama sakit : klien belum bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena diharuskan bedrest total selama 24 jam setelah menjalani operasi. Aktivitas klien dibantu keluarga. e. Persepsi dan Kognitif Sebelum sakit : klien mengatakan penglihatannya terganggu terutama pada mata kiri. Terasa kabur dan tidak jelas. Klien juga mengeluh silau jika terkena sinar yang terang sejak 1 tahun yang lalu. Selama sakit : klien mengeluh nyeri terasa cekot-cekot pada mata kiri, skala nyeri 7, intermitten, bertambah bila beraktivitas. Klien merasa tidak nyaman dengan 44

4 adanya balutan. Klien mengatakan penglihatannya belum membaik, masih terasa kabur dan terasa ada benda yang mengganjal pada mata kirinya. f. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : klien tidur sekitar 2 jam pada siang hari (pukul ) dan 6 jam pada malam hari (pukul ). Selama sakit : klien tidur sekitar 6-7 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam istirahat dan tidur. Klien tidur dengan leher diganjal bantal pasir untuk mencegah peningkatan TIO. g. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit : hubungan denagn orang lain baik. Tidak ada hambatan. Selama sakit : hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan sesama pasien dan perawat juga baik. Orang terdekat klien adalah anak perempuannya. h. Pola reproduksi dan seksual Klien tidak memikirkan seksualitasnya selama dirawat di rumah sakit karena klien juga seorang duda. i. Pola mekanisme koping Klien merasa optimis akan sembuh. Klien selalu berdiskusi dengan anak-anaknya demi kepentingan kesembuhan penyakitnya saat ini. 45

5 j. Pola nilai dan kepercayaan Pasien pemeluk agama Islam dan ia taat beribadah. Ia yakin bahwa Allah SWT akan memberi kesembuhan pada dirinya. Sebelum dirawat di RS pasien taat beribadah yaitu selalu menjalankan sholat 5 waktu dalam sehari. Selama di rawat di RS, klien tetap menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan berdzikir. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Kesadaran composmentis, klien post operasi OS EKEK+IOL hari pertama, tanda-tanda vital TD : 120/90 mmhg, temperatur : 36, 4 0 C, nadi: 100 kali/ menit, pernafasan : 24 kali/ menit. b. Kulit Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka, akral dingin, CRT < 2 detik. c. Kepala Bentuk mesochepal, rambut tidak mudah dicabut, rambut hitam dan beruban, bergelombang. Kulit kepala bersih. d. Mata Terdapat luka post operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri. Jahitan pada kornea, oedema di daerah mata kiri. Luka bersih, tidak ada pus ataupun rembesan darah. 46

6 e. Telinga Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran, pendengaran pasien masih dalam batas normal dan saat diajak bicara pasien mudah menangkap dengan intensitas suara sedang. f. Mulut Mulut bersih dan tidak bau, tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada caries gigi walaupun gigi pasien sudah ada yang tanggal. Mukosa bibir lembab. g. Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tonsil. tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri telan. h. Dada Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan. - Paru : Pergerakan simetris, suara napas vesikuler, redup, tidak ada ronchi, weezhing, maupun mengi. - Jantung : Suara jantung S1 dan S2, irama teratur, tak ada gallop ataupun murmur. i. Abdomen Berbentuk datar, tympani, bising usus aktif 5 kali/menit, tidak ada asites, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas. 47

7 j. Genetalia Tidak ada hemoroid dan tidak terpasang kateter. k. Ekstremitas Bersih, turgor baik, tidak ada edema, tidak terpasang infus, koordinasi gerak dan keseimbangan baik, capillary refill time < 2 detik. 5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan oftalmoskopi (24 februari 2010) VOD: 6/30, VOS: 2/60 Palpebra: oedem (+) Konjungtiva: hipereremis (-) Kornea: oedem (+), DF/ jahitan rapat Iris: kripte (+), synekia (-) Pupil: bulat, diameter 3 mm RP (+)/N Lensa: pseudofuki IOL ditempat, pigmen iris FR: kurang cemerlang b. Therapy 1. C. Xytrol 4x1 tetes Deuleus sinistra 2. Amoxicillin 3x500 mg 3. Asam mefenamat 3x500 mg 4. Ganti balut 1 kali sehari 48

8 6. Pathways Kasus Katarak senilis matur Prosedur pembedahan EKEK+IOL Prosedur invasif Perubahan status organ indera Adanya luka pembedahan Gangguan penglihatan Resiko Tinggi Infeksi Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan Resiko cedera 49

9 B. Analisa Data Tgl No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi 17 1 DS : Gangguan rasa Luka post operasi Mar 11 Klien mengeluh nyeri cekotcekot pada mata kiri, skala 7, nyaman: nyeri (akut) terasa hilang- timbul selama sekitar 1 menit, bertambah bila beraktivitas DO : - Luka post operasi hari pertama dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri - Terdapat jahitan pada kornea - TD: 120/90 mmhg, Nadi 100 kali/ menit, pernapasan 24 kali/ menit, suhu 36, 4 0 C 18 2 DS : Gangguan Perubahan status Mar 11 Klien mengatakan penglihatannya belum membaik, masih sensori persepsi: organ indera tampak kabur dan mata yang penglihatan dioperasi terasa mengganjal DO : - Mata kiri klien tertutup balutan post operasi, bersih, dan terpasang DOP - VOD: 6/30, VOS: 2/60 50

10 17 3 DS : Resiko tinggi Adanya luka Mar 11 - Klien mengeluh nyeri pada mata kiri yang telah infeksi pembedahan dioperasi DO : - Klien post operasi OS EKEK+IOL hari pertama - Terdapat luka operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri - Luka bersih, tidak ada pus maupun rembesan darah 18 Mar 11 4 DS : - Klien merasa tidak nyaman dengan adanya balutan Resiko cedera Gangguan penglihatan - Klien mengatakan terasa ada benda yang mengganjal pada mata kirinya DO : - Terdapat luka operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri - VOD: 6/30, VOS:2/60 - oedema didaerah mata kiri - terdapat jahitan pada kornea 51

11 C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi 2. Gangguan sensori persepsi: penglihatan berhubungan dengan perubahan status organ indera 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pembedahan 4. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan D. Intervensi Keperawatan No. Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional Dx 1. 17/03/11 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas - Membantu mendiagnosa adanya komplikasi selama3x24 jam, nyeri berkurang atau hilang KH : (skala 0-10), pantau TTV. 2. Selidiki nyeri akut yang sifatnya tajam - Ketidaknyamanan mungkin karena prosedur - Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang dan mendadak, kegelisahan, disorientasi dan gangguan pembedahan. Nyeri akut menunjukkan TIO dan/atau - Bebas tanda komplikasi, TTV dalam batas normal pembalutan. Observasi hifema (perdarahan pada mata). perdarahan yang karena regangan atau tak diketahui penyebabnya. 3. Ajarkan menggunakan teknik manajemen nyeri: - Meningkatkan relaksasi dan koping. 52

12 2. 18/03/11 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, penglihatan klien membaik. KH: - Peningkatan tajam penglihatan - Tidak ada tandatanda komplikasi pembedahan napas dalam dan latihan relaksasi. 4. Berikan analgesik resep sesuai advis dokter. Evaluasi keefektifannya. Beri tahu dokter bila nyeri menetap setelah pemberian pengobatan. 1. Tentukan kembali ketajaman penglihatan 2. Orientasikan kembali klien terhadap lingkungan, staf, orang lain disekitarnya. 3. Observasi tanda dan gejala disorientasi. Pertahankan pagar tempat tidur sampai benar-benar sembuh dari anestesia. 4. Pendekatan dari sisi yang tidak dioperasi, Menurunkan TIO. - Analgesik memblokir jaras nyeri. Ketidaknyamanan menetap menandakan komplikasi dan perlu penanganan segera. - Mengobservasi kemajuan tindakan medis yang telah dilakukan - Menurunkan cemas dan disorientasi pasca operasi. - Terbangun dalam lingkungan tidak dikenal dan mengalami keterbatasan penglihatan dapat mengakibatkan bingung pada orang tua. - Memberikan rangsang sensori 53

13 3. 23/02/10 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, infeksi tidak terjadi. KH : - Penyembuhan luka tepat waktu - Bebas drainase purulenta dan eritema bicara dan menyentuh sering, dorong orang terdekat tinggal dengan klien. 5. Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur dan iritasi mata dimana dapat terjadi bila menggunakan obat tetes mata. 6. Ingatkan klien menggunakan kacamata katarak. 1. Observasi tanda terjadinya infeksi. 2. Ganti balutan dengan teknik aseptik. 3. Berikan pendkes tepat terhadap isolasi dan menurunkan bingung. - Gangguan penglihatan/ iritasi dapat berakhir 1-2 jam setelah tetesan mata tetapi secara bertahap menurun dengan penggunaan. - Memperbesar ± 25% penglihatan perifer yang hilang untuk mencegah cedera sampai klien mampu mengkompensasi. - Infeksi memerlukan upaya intervensi. - Teknik aseptik yang tepat menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang. - Meningkatkan 54

14 - Tidak ada tandatanda infeksi ataupun gejala komplikasi 4. 23/02/10 Setelah dilakukan tindak keperawatan selama2x24 jam, tidak terjadi cedera. KH - Menunjukkan perubahan perilaku untuk melindungi diri dari cedera dan bebas jatuh. - Klien dapat meningkatkan keamanan dirinya - Tidak ada peningkatan TIO tentang perawatan mata post operasi katarak. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi. 1. Diskusikan apa yang terjadi pada pasca operasi tentang nyeri, pembatasan aktivitas, balutan mata. 2. Beri lingkungan tenang.pertahankan posisi tempat tidur. 3. Observasi pembengkakan luka, bilik anterior yang kempes, pupil berbentuk buah pir. 4. Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke pengetahuan klien dan kepatuhan untuk mempercepat proses penyembuhan. - Terapi lebih agresif diperlukan bila terjadi infeksi. - Membantu mengurangi rasa takut dan meningkatkan kerjasama - Beberapa ketidakseimbangan dapat terjadi pada mata yang ditutup terutama pada lansia. - Menunjukkan prolaps iris atau ruktur luka yang disebabkan kerusakan jahitan atau tekanan mata. - Menurunkan tekanan pada mata yang sakit, 55

15 sisi yang tidak dioperasi sesuai keinginan. 5. Berikan pendkes perawatan post operasi katarak. 6. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi. meminimalkan resiko perdarahan pada jahitan. - Meningkatkan pemahaman klien dan mempercepat penyembuhan. - Digunakan untuk melindungi cedera pada mata dan menurunkan gerakan mata 56

16 E. Tindakan Keperawatan Hari / tanggal No.Dx Implementasi Respon Pasien Tanda tangan 23 februari 1 Mengkaji karakteristik S : klien mengatakan mata kiri 10 nyeri terasa nyeri senut-senutan, skala 7, hilang timbul, bertambah bila beraktivitas. O: klien belum tidur, sering mengusap dahi diatas mata kiri Mengajarkan teknik S : klien mengatakan merasa relaksasi napas dalam. ngantuk. O: klien mempraktekkan teknik relaksasi napas dalam Memberikan S : - lingkungan yang tenang O: Klien tidur dengan dan nyaman untuk penerangan lampu yang klien, memasang pagar tidak terlalu terang dan tempat tidur klien kepala diganjal bantal pasir. 24/02/10 2 Mengobservasi tanda S : klien mengatakan ini pagi disorientasi klien hari jam dan klien sekaligus mengukur TTV dan masih berada di rumah sakit dan saat ini klien mengobrol mengorientasikan dengan perawat. Klien kembali klien terhadap mengatakan masih ingat lingkungan dengan pendekatan dari sisi mata yang tidak dioperasi dengan struktur ruangan. O: TD 110/70 mmhg, nadi 84 kali/ menit, pernafasan 22 kali permenit, suhu 36, 8 0 C 57

17 Membagikan obat oral: asam mefenamat 500 mg Membagikan obat oral amoxicillin 500 mg Mengobservasi ulang nyeri pada Tn.K Mengobservasi tanda infeksi pada mata dan mengganti balutan mata pada klien dan memberikan tetes mata Cendoxytrol 1 tetes pada mata kiri &4 Memberikan pendkes pada Tn. J tentang perawatan post operasi katarak Memberikan posisi yang nyaman untuk klien tidur, yaitu kepala lebih tinggi dan memasang pengaman tempat tidur. S : - O: klien meminum obat yang diberikan. S : - O: klien meminum obat yang diberikan. S : klien mengatakan nyeri mulai berkurang. Skala nyeri 4. Terasa saat beraktivitas terlalu berat. Dirasakan hilang timbul kurang dari 5 menit. O: klien rileks dan kooperatif. S : - O: Balutan mata bersih, bebas tanda infeksi, tidak ada perdarahan, DOP terpasang sempurna. S : klien menjawab pertanyaan perawat sesuai materi yang telah diberikan. O: klien kooperatif S : - O: Klien rileks dan tidur. 58

18 25/02/10 1 Mengobservasi ulang keluhan nyeri dan ketidaknyamanan pada mata sambil mengukur tanda- tanda vital klien Memeriksa ketajaman penglihatan klien Mengganti balutan mata pada klien dan memberikan tetes mata C.xytrol 1 tetes pada mata kiri. Mengobservasi ada tidaknya tanda komplikasi. S : klien mengatakan matanya sudah tidak nyeri. Klien merasa sudah terbiasa dengan adanya balutan pada matanya. O: balutan bersih, bebas tanda komplikasi dan infeksi. TD 110/70 mmhg, nadi 84 kali/ menit, pernapasan 22 kali/ menit, suhu 36, 6 0 C S : klien mengatakan matanya terasa membaik dan tidak terasa mengganjal. O: VOD 6/30, VOS 20/30 S : Klien mengatakan sudah tau cara ganti balut dan memberikan obat tetes mata yang benar. O: Balutan mata bersih, bebas tanda infeksi, tidak ada perdarahan dan tanda komplikasi, DOP terpasang sempurna. Oedem pada mata kiri sudah tidak ada. 59

19 F. Catatan Perkembangan Hari/ Tgl No. Dx Catatan Perkembangan 25/02/10 1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri. O: Klien rileks, tidak ada tanda-tanda komplikasi pada area mata yang dioperasi. TD 110/ 70 mmhg, nadi 84 kali/ menit, pernapasan 22 kali/ menit, suu 36,6 0 C A: Masalah teratasi sebagian. - Nyeri klien hilang P : Pertahankan intervensi. Anjurkan klien minum obat teratur dan kontrol rutin ke Rumah Sakit serta melakukan perawatan mata dirumah. 25/02/10 2 S : Klien mengatakan matanya terasa membaik dan tidak lagi mengganjal. O: VOD 6/30, VOS 20/30. A: Masalah teratasi sebagian. - Ketajaman penglihatan Tn.K mengalami peningkatan dari VOS 2/60 menjadi 20/30 P : Pertahankan intervensi. Anjurkan klien melakukan perawatan mata dirumah dengan baik untuk menghindari komplikasi pasca operasi dan kontrol rutin ke Rumah Sakit. 25/02/10 3 S : - O: Mata klien bebas tanda infeksi. Tertutup balutan, bersih, terpasang DOP, mata kiri sudah tidak oedem A: Masalah teratasi sebagian. Paraf 60

20 - Tidak ada tanda komplikasi dan menunjukkan penyembuhan luka P : Lanjutkan intervensi. Discharge planning ketika klien diperbolehkan pulang. 25/04/10 4 S : Klien mengatakan tidak pernah jatuh dan sudah bisa beraktivitas secara mandiri. Klien merasa mulai terbiasa dengan matanya yang masih dibalut. O: Klien melakukan aktivitas tanpa bantuan. Klien sering jalan-jalan dan mengobrol dengan pasien lain. Tidak ada peningkatan TIO dan perdarahan. A: Masalah teratasi sebagian. - Selama dirawat klien tidak pernah jatuh, mematuhi anjuran dokter dan perawat P : Pertahankan intervensi. Motivasi klien untuk menggunakan pelindung mata sesuai indikasi dan melaporkan segala bentuk ketidaknyamanan pada mata. 61