BAB III TINJAUAN KASUS. - Suku bangsa : Jawa/Indonesia. - Pekerjaan : Ibu rumah tangga. - Alamat : Truntum no II Rt/Rw 02/II Tlogosari,

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata Pasien - Nama : Ny. D - Umur : 25 tahun - Agama : Islam - Jenis kelamin : Perempuan - Suku bangsa : Jawa/Indonesia - Pendidiak : SMA - Pekerjaan : Ibu rumah tangga - Alamat : Truntum no II Rt/Rw 02/II Tlogosari, Pedurungan, Semarang. - No. Register : Diagnosa medis : Post Sectio Caesaria Indikasi KPD hari ke 2 G I P I A O - Tanggal masuk : 27 Maret Tanggal pengkajian : 28 Maret 2005 Biodata penaggung jawab : o Nama o Umur o Jenis kelamin o Pendidikan : Tn.H : 31 th : Laki-laki : SMA

2 o Pekerjaan o Alamat : Swasta : Truntum no II Rt/Rw 02/II Tlogosari, o Hubungan dengan klien : Suami Pedurungan, Semarang. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Pada saat dialkukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada luka daerah pembedahan bagian bawah dengan skala nyeri 8, dan klien mengatakan belum tahu tentang perawatan post operasi sectio caesaria karena klien belum pernah operasi. b. Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 25 Maret 2005 jam WIB penderita mengalami kencengkenceng, pada tanggal 27 Maret 2005 jam WIB klien mengeluarkan air banyak pervagina, dan langsung dirujuk ke RS. Roemani jam WIB. Keadaan waktu datang : sadar tekanan dara 120/90 MMHg, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah Px, CT Ø 1 jari, KK rembes, his dalam 15 menit dan letak janin letak kepala, hok I portio kaku, jam WIB lapor dr. Wagino,persiapan operasi dimulai jam dan operasi selesai jam WIB klien melahirkan dengan selamat, lahir bayi perempuan dengan afgor score , BB 3000 gr, panjang badan 50 cm. c. Riwayat Kesehatan dahulu

3 Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius atau berat sehingga membutuhkan perawatan dirumah sakit. Klien tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM, jantung, dan klien bila sakit cukup berobat ke puskesmas. d. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular, hipertensi, kencing manis, ashma dan jantung. e. Riwayat obsetri Klien mengalami kehamilan I (satu) kali, kelahiran 1 (satu) kali sekarang, absortus belum pernah, kelahiran anak pertama dengan operasi sectio caesaria dengan indikasi KPD klien menarche pada usia 12 tahun lama 7 hari, teratur, siklus 2 hari. HPHT : 9 Juli 2004 HPL : 16 April 2004 f. Riwayat antenatal care Klien selama kehamilan control di bidan 2 3 kali 1 bulan, kehamilan 4 7 bulan klien control setengah bulan sekali dapat suntikan tetanus toxoit 2 kali. g. Riwayat perkawinan Klien menikah satu kali, lama perkawinan satu tahun h. Riwayat KB

4 Klien baru hamil ini belum pernah mengikuti KB, dan klien mengataka mempunyai rencana untuk mengikuti proram KB spiral kurang lebih selama 4 tahun karena masih trauma operasi caesaria pada anak pertama. 3. Pola Kebutuhan Sehari-hari a. Pola persepsi kesehatan Klien mengatakan jika ada atau merasa sakit capek dibawa ke dokter atau puskesmas, dan pasien menganggap kesehatan itu penting dan harus dijaga apalagi selagi hamil pasien menjaga kehamilannya dengan hati-hati b. Pola eliminasi Sebelum operasi frekuensi BAK 4 5 kali sehari dan frekuensi BAB 1 x sehari, konsistensi lunak tidak mengalami kesulitan dalam BAB. Sesudah operasi klien masih dipasang power cateter keluar jernih, kuning ± 250 CC, BAB belum. c. Pola aktvitas dan latihan Setelah operasi dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga, kemampuan pemenuhan kebutuhan diri sendiri klien dibantu perawat. Namun ibu mampu beraktivitas tidur miring kanan atau kiri, tetapi mengeluh nyeri pada luka operasi. d. Pola istirahat tidur Sebelum operasi pasien tidur 6 7 jam, tidur siang 2 jam, tidak menggunakan obat-obatan untuk tidur. Sesudah operasi klien mengeluh tidak bisa tidur, sering terbangun kerena nyeri pada perut, tidur siang 1 jam dan tidur malam 3 4 jam.

5 e. Pola kognitif Klien kooperatif dapat memahami pertanyaan yang diajukan. Ibu dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik, tidak ada gangguan pendengaran atau penciuman. f. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya walaupun melalui persalinan dengan operasi sectio caesaria. g. Pola hubungan social Hubungan dengan keluarga baik, respon klien dengan kelahiran anaknya positif. h. Pola seksual dan reproduksi Klien tidak ada masalah dalam melakukan hubungan suami istri, dalam seminggu melakukan hubungan kurang lebih tiga kali, dan klien mempunyai rencana untuk mempunyai dua orang anak. i. Pola mekanisme koping Klien orangnya terbuka, selama ini jika klien ada masalah selalu diselesaikan dengan suami dan keuarga, orang yang terdekat adalah suami. j. Nilai kepercayaan dan keyakinan Klien dan keluarga beragama Islam, taat menjalankan ibadah dan percaya bahwa kepada Allah untuk ksesembuhannya. 4. Pemeriksaan Fisik Pada tanggal 28 maret 2005 saat dilakukan pengkajian didapatkan pemeriksaan fisik sebagaiberikut :

6 - Keadaan umum : composmentis, baik - Tanda-tanda vital: TD : 110 / 70 MMHg Suhu : 37 º C N : 80 x / menit RR : 20 x / menit - Kepala : mesochepal, kulit kepala bersih - Rambut : hitam, bersih, tidak mudah rontok - Mata : konjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik - Hidung : tidak ada secret, tidak ada poup - Telinga : tidak ada serumen, tiak ada gangguan pendengaran - Leher : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid - Dada : simetris, mamae lembek, areola mamae menghitam, putting susu tidak kotor dan tidak lecet, pengeluaran ASI sudah keluar tapi masih sedikit - Abdomen : bentuk datar tidak dijumpai penonjolan yang abnormal, terdapat luka operasi tertutup, tidak ditemukan rembesan pada balutan luka dan daerah sekitar luka bersih dan kering. Dan terdapat nyeri tekan di daerah perut dan bekas luka operasi, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat. - Genetalia : vulva tidak ada oedema, perineum tidak ada REEDA, ada pengeluaran locea ± 10 cc, warna merah dan berbau amis. Pemeriksaan Fisik bayi : - Keadaan umum : baik - Jenis kelamin : perempuan

7 - Berat badan : gr - Panjang badan : 50 cm - Lingkar kepala : 34 cm - Reflek menghisap: baik - Reflek rooting : baik - Meconium + 5. Pemeriksaan penunjang a. Hasil laboratorium tanggal 28 Maret WBC : 16,9 10³/mm³ (04,0 11,0 ) - RBC : 4,57 10³/mm³ (04,0 16,20) - HB : 13,7 9/DL (12,0 16,0 ) - HT : 39,2 % (35,0 55,0) - MCV : 86 mm³ (80 100) - MCH : 29,9 Pg (26,0 34,0) - MCHC : 34,9 9 / dl ( 31,0 35,0 ) - ROW : 14,3 % ( 10,0 20,0 ) - PLT : ³/mm³ ( ) - MPV : 7,0 mm³ ( 6,0 10,0 ) - PCT : 0,226 % ( 0,200 0,500 ) - PDW : 10,8 % ( 8,0 18,0 ) b. Pengobatan Tanggal 28 Maret 2005 / 29 Maret Amoxan 3 x 1 gr ( ) - Metergin 1 x 1 amp Tanggal 30 Maret Spiradan 2 x 1

8 - Meterinal 3 x 1 - Maloco 3 x 1 Parenteral - Infus Ds % 20 kks /mnt B. Analisa Data No Data Fokus Etiologi Problem 1. DS: Klien mengatakan nyeri pada Trauma jaringan, Gangguan rasa luka operasi dengan skala adanya luka nyaman/ nyeri nyeri 6 pembedahan DO: Ekspresi wajah menyeringai menahan nyeri 2 DS: klien mengatakan belum tahu Pembedahan, luka Resiko infeksi tentang cara perawatan luka insisi keusakan kulit post operasi sekunder post sectio DO: adanya luka operasi ±10 cm caesaria luka operasi tertutup rapat 3 DS: klien mengatakan belum tahu Informasai tentang Kurang tantang perawatan bayi perawatan bayi; pengetahuan DO: pasien tidak dapat memandikan, menjelaskan ketika ditanya merawat tali pusat cara perawatan.

9 4 DS: klien mengatakan kurang mengerti tentang KB DO: klien bertanya tentang macam-macam KB Keterbatasan informasi yang di dapat tentang KB Kurangnya pengetahuan ibu tentang KB. C. Diagnosa 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, adanya luka pembedahan 2. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan, luka insisi kerusakan kulit sekunder post sectio caesaria. 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang didapat tentang perawatan bayi. 4. Kurangnya pengetahuan ibu tentang KB berhubungan dengan keterbatasan informasi yang didapat tentang KB D. Rencana Keperawatan 1. Dx 1. Gangguan rasanyaman nyeri berhubungan dengan jaringan adanya luka pembedahan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang. Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, ekspresi wajah rileks

10 Intervensi : - kaji skala dan intensitas nyeri - ajarkan klien teknik relaksasi napas dalam bila nyeri timbul - atur posisi klien dengan tidur senyaman mungkin : kaki diganjal dengan bantal - observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital - kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik 2. Dx. 2 Resiko Infeksi berhubungan dengan pembedahan luka insisi kerusakan kulit sekunder post sectio caesaria Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : Luka bersih, kering, tidak ada tanda-tanda infeksi (robor, tumor, color, dolor, fungsiolaesa) Intervensi : - Kaji tanda tanda inveksi - Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik antisaptik - Anjurkan klien untuk menjaga kekeringan dan kebersihan luka - Monitor tanda-tanda vital - Kolaborasi dengan dokter untuk peberian obet antibiotik. 3. Dx. 3 Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi tentang peraatan diri dan bayinya Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mengetahui cara perawatan bayi dengan benar.

11 Kriteria : Mengetahui cara perawatan bayi yang benar: memandikan dan merawat tali pusat. Intervensi : - kaji tingkat pengetahuan dan kemampuan klien - berikan informasi tentang perawatan diiri dan bayi - ajarkan pada pasien tentang cara perawatan bayi dan lakukan prosedur demonstrasi yang benar - beri kesempatan pasien untuk merawat bayinya; memandikan dan merawat tali pusat 2. Dx 5. kuangnya pengetahuan ibu tentang KB berhubungan dengan keterbatasan informasi yang didapat tentang KB Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam mengetahui tentang KB Kriteria : klien mengerti dan memahami tentangkb Intervensi : - kaji tingkat pengetahuan klien tentang KB pada sectio caesaria - berikan penyuluhan tentang KB - beri kesempatan klien untuk bertanya tentang KB 1. Implementasi Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon TTD 28 Maret Mengkaji skala dan intensitas nyeri pasien S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala

12 Menganjurkanklien untuk nyeri 8 tarik nafas dalam apabila O: Klien melakukan nafas klien merasa nyeri dalam jika nyeri timbul, - Mengatur posisi yang ekspresi wajah nyaman untuk mengurangi menyeringai menahan nyeri nyeri S : - 0: Posisi tidur dengan mengganjal bantal pada kaki Memberi injeksi amoxan S : - 1 gr (IV) O : Obat masuk amoxan 1 gr (IV) tidak ada tanda-tanda alergi Mengkaji tanda tanda S : - infeksi. O: Tidak ada tanda-tanda - Menganjurkan klien untuk infeksi (runor, tumor, menjaga kekeringan dan color, dolor, kebersihan luka. fungisiolaesa). Luka operasi kering, balutan kering masih tertutup

13 rapat Memberi penyuluhan S : Klien mengatakan kesehatan tentang mengerti tentang perawatan bayi : perawatan bayi memandikan dan merawat O : Klien mampu tali pusat menjawab pertanyaan tentang cara perawatan bayi Mengkaji respon terhadap S: klien mengatakan kehadiran bayinya dan senang kerana bayinya peran menjadi orang tua lahir dengan selamat, dan mengatakan sudah siap menjadi orang tua O: klien tampak senang dengan kelahiran bayinya dan siap menjadi orang tua Memberikan informasi S: Klien mengatakan tentang KB mengerti tentang KB O: Klien mampu

14 menjawab petanyaan tentang KB , 1 - Mengukur tanda-tanda vital S :- O : TD : 110/70 MMHg N : 100 x/mnt S : 37ºC RR : 20 x/mnt 29 Maret 1 - Menganjurkan klien untuk S: Klien mengatakan nyeri 2005 tarik nafas dalam apabila berkurang dengan skala klien merasa nyeri nyeri 5 O: Klien bisa melakukan tarik nafas dalam jika nyeri timbul, wajah rileks Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan menjaga kekeringan dan mengerti tentang cara kebersihan luka menjaga kebersihan dan kekeringan luka O: Luka operasi kering, balutan kering masih

15 tertutup rapat Mengajarkan cara S: Klien mengatakan memandikan dan merawat mengerti tentang tali pusat perawatan bayi O: Klien mampu memandikan dan merawat tali pusat bayi Membantu klien dalam S : - melakukan personal O: Tidak ada tanda tanda hygiena (Vulva Hygiene) infeksi (rubor, tumor, dolor, color, fungsiolaesa) Mengukur tanda-tanda vital S : - O : TD : 110/70 MMHg N : 100 x/mnt S : 37ºC RR : 20 x/mnt 2. Evauasi

16 Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan TTD 28 maret S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 7 O: Ekspresi wajah menyeringai menahan nyeri, klien bisa melakukan tarik nafas dalam jika nyeri timbul A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi : - kaji skala nyeri dan intensitas nyeri - ajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri timbul - monitor tanda-tanda vital 2 S : - O: Luka tertutp rapat, balutan kering T: 110/70 MMHg, N: 100 x/mnt S : 37ºC A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - kaji tanda-tanda infeksi - lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik - menganjurkan klien untuk menjaga kekeringan dan kebersihan luka 28 Maret 3 S: Klien mengatakan mengerti tentang perawatan bayi:

17 memandikan dan perawatan tali pusat O: Klien mampu menjawab pertanyaan tentang perawatan bayi A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: - beri kesempatan klien untuk merawat bayinya: memandikan dan merawat tali pusat 4 S: Klien mengatakan mengerti tentang KB pada sectio caesaria O: Klien mampu menjawab tentang kb sectio caesaria A: Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 29 Maret S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5 O: Ekspresi wajah rileks, klien melakukan teknik relaksasi tarik nafas panjang jika nyeri timbul A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam jika nyeri timbul - kaji skala nyeri dan intensitas nyeri

18 2 S: Klien mengatakan mengerti tentang cara menjaga kebersihan dan kekeringan luka O: Luka operasi kering, balutan kering masih tertutup rapat, TD: 110/70 MMHg N: 100 x/mnt S : 37ºC RR: 20 x/mnt A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: - menganjurkan klien untuk menjaga kekeringan dan kebersihan luka - kaji tanda-tanda infeksi - monitor tanda-tanda vital 3 S: Klien mengatakan mengerti tentang perawatan bayi O: Klien mampu memandikan dan merawat tali pusat A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi: - ajarkan cara perawatan bayi