BAB II RESUME KEPERAWATAN. Pengkajian dilakukan tanggal 25 Juli 2005 pukul 7.30 WIB.

Transkripsi

1 BAB II RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 25 Juli 2005 pukul 7.30 WIB. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama An. R, umur 10 bulan 19 hari (6 September 2004), jenis kelamin perempuan, agama Islam, alamat Jl. Jahe 4 no. 368 Sambiroto Tembalang, no. register, Diagnosa medis GEDS tanggal masuk 24 Juli 2005 pukul WIB. b. Identitas Penanggung jawab Nama Tn. A umur 38 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan swasta, alamat : Jalan Jahe no. 368 Sambiroto Tembalang, agama Islam, hubungan dengan klien ayah kandung. Nama : Ny. P umur 27 tahun, pendidikan SMK, pekerjaan swasta, Agama Islam, hubungan dengan klien ibu kandung. 2. Riwayat Kesehatan Keluhan utama BAB 3 kali cair, rewel Riwayat penyakit sekarang. Ibu pasien menyatakan 2 hari yang lalu (tanggal 23 Juli 2005) anak/pasien BAB kurang lebih 5 kali sehari, konsistensi feses cair, 18

2 19 dan oleh orang tua dibawa ke bidan tapi belum berkurang dan akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Roemani dan dianjurkan untuk rawat inap Riwayat penyakit dahulu. Ibu pasien menyatakan pasien belum pernah menderita diare sebelumnya. 3. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu HB 1, BCG, Polio 1, usia 0 bulan, HB 2, DPT I, Polio 2 usia 2 bulan, DPT II, Polio 3 usia 3 bulan, DPT 3, Polio 4 usia 4 bulan, HB 3 usia 6 bulan, Campak usia 9 bulan. 4. Riwayat kehamilan dan persalinan. Prenatal : Saat hamil ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x vitamin dan tambah darah. Natal : an. R lahir dengan berat badan 3100 gram panjang badan 50 cm lahir normal dirumah bersalin dengan umur kehamilan 9 bulan. Post Natal : tidak ada kelainan pada An. R setelah dilahirkan, anggota tubuh lengkap, anus ada, genetal ada. 5. Riwayat penyakit keluarga. Ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti klien.

3 20 Keterangan : = Laki laki = Perempuan = Penderita = Garis Keturunan 6. Riwayat sosial Ibu pasien mengatakan pasien di rumah lebih sering berinteraksi dengan pengasuhnya, hubungan interaksi dengan orang tuanya kurang karena ditinggal bekerja. 7. Riwayat kesehatan saat ini. a. Diagnosa medis : GEDS. b. Therapy : Infus KA EN 3B 15 tetes/mnt Injeksi Kalfoxim mg Injeksi Primperan 3. 1/6 amp. Oral : Sanmol 3. 0,9 cc Smecta 3. 4 saset

4 21 Pemeriksaan penunjang Feses ( ) Makroskopis - Warna : coklat - Konsistensi : lunak - Lendir : (-) - Darah : (-) Mikroskopis - Amoba : (-) - Telur cacing : (-) - Lekosit : ( 0 1 ) / lpb - Eritrosit : (0 1) / lpb - Sisa makanan : (+) Lain-lain Benzidin test : Sudan / III : (+) Pemeriksaan Hematologi WBC 15,9 H 10 3.mm 3 40 / 11.0 RBC 4, /mm / 620 HGB /dl 12.0 / 160 MCV 79 η m / 100 MCH 27.1 pg 26.0 / 34.0 MCHC 34.4 gld 31.0 / 32.0

5 22 RDW 13.3 % 10.0 / 20.0 PLT / mm / 450 MPV 6.9 ηm / 10.0 Pcl % / PDW 9.5 % 8.0 / 18.0 Lym % 67.7 H 10.8 H 25.0 / / 5.50 MON % 11.4 h 1.81 H 2.0 / / 1.10 NEU % 17.5 L / / 8.80 E05 % \ / / 0.55 BA5% 2.8 h 0.45 H 0.0 / / 0.22 ALY % 3.3 h 0.53 h 0.0 / / 0.22 LIC % 4.8 h 0.72 H 0.0 / / 0.22 Diet = bubur tempe. 8. Pola fungsional menurut Gordon. a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, keluarga selalu berusaha menjaga kesehatan klien dengan memberinya cukup ASI saat sakit ibu atau keluarga segera membawa An. R kepelayanan kesehatan terdekat yaitu ke bidan. b. Pola nutrisi. Sejak lahir hingga saat ini klien minum ASI, ditambah dengan makanan tambahan, sebelum dirawat anak minum ASI ditambah susu

6 23 laktogen dan makanan tambahan, selama sakit klien masih minum ASI dan minum susu tambahan (LLM) makan bubur habis 3 sendok. c. Pola eliminasi. Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R BAB 1 2 kali sehari, konsistensi lunak, BAK lancar dan sering, selama sakit BAB 5 7 kali sehari konsisten cair, BAK lancar dan sering. d. Pola aktifitas dan latihan. Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R selalu ceria dan rame, aktifitas sehari-hari dibantu orang tua dan pembantu, selama sakit ibu klien mengatakan An. R agak lemah tidak ceria e. Pola istirahat tidur. Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R tidur 3 kali sehari yaitu pagi, siang, malam hari, selama sakit ibu klien mengatakan An. R tidak bisa tidur, rewel. f. Pola kognitif dan persepsi. Ibu pasien mengatakan pasien sudah bisa mengatakan mama, papa. g. Pola persepsi dan konsep diri. Reaksi anak terhadap cemas adalah menangis. h. Pola peran dan hubungan Peran An. R sebagai anak dalam keluarga, dalam hubungan dengan orang tua baik, gelisah jika jauh dari ibunya. i. Pola seksual. Jenis kelamin An. R adalah perempuan

7 24 j. Pola koping, toleransi dan stress Anak bila cemas / takut mendekap ibunya. k. Pola keyakinan Orang tua An. R beragama Islam. 9. Pemeriksaan fisik. Dilakukan tanggal 25 Juli 2005 pukul WIB Keadaan umum Kesadaran : baik : composmentis Tanda-tanda vital : S : 37 o C, N : 110 kali / menit, RR : 32 kali / mnt kali BB sekarang, 7,5 kg BB sebelum 8,5 kg Kepala Mata Hidung Mulut Telinga : Mesosepal. Kulit kepala dan rambut bersih : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis : Simetris, bersih, dapat bernafas dengan normal : bersih, mukosa kering : Tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran Leher Dada Abdomen : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. : Simetris tidak ada wheezing : I = datar Pa = lemas Pe = tidak kembung Genetal Anus : bersih tidak ada kelainan : bersih tidak ada kemerahan, lembab

8 25 Ekstremitas : Atas : dapat bergerak dengan normal, tak ada kelainan terpasang infus, Ka EN 3B 15 tts / mnt pada turgor kiri. Bawah Integamen : tak ada kelainan, dapat bergerak dengan normal. : turgor kulit cukup, warna kuning langsat. 10. Riwayat perkembangan dan hospitalisasi. Sesuai dengan format DDST pada An. R sudah mengenal ibunya sehingga akan terjadi strainger anxiety, kecemasan dimanifestasikan dengan menangis marah, pergerakan yang berlebihan. Respon bayi terhadap rasa nyeri dapat dilihat dari ekspresi wajah yang tidak menyenangkan, menangis kuat. B. DATA FOKUS Subyektif : - Ibu klien mengatakan An. R masih diare, encer, sedikit ampas, tadi pagi BAB 3 kali. - Ibu klien mengatakan An. R lemah, tidak ceria. - Ibu klien mengatakan anak R rewel. - Ibu klien mengatakan An. R tidak mau makan / susah makannya. - Ibu klien mengatakan ada iritasi daerah anus. Obyektif : - BB turun dari 8,5 kg menjadi 7.5 kg - BAB 5 kali cair (pagi hari)

9 26 - An. R terlihat cemas - Tanda-tanda vital : N : 110 kali /mnt S : 37 o RR : 32 kali / mnt - Makan habis 3 sendok - anak menangis jika didekati perawat - Ada tanda iritasi di daerah anus. C. Analisa data : No. Data Fokus Problem Etiologi 1. S : Ibu klien mengatakan An. R, Gangguan pola Proses inflamasi masih diare, tadi pagi sebanyak 3 kali. O : BAB 3 kali cair (pagi hari) Mukosa kering, turgor cukup, S, 37 o C eliminasi (diare) BAB 2. S : Ibu klien mengatakan An. R Gangguan nutrisi Intake yang tidak tidak mau makan / susah kurang dari adekuat. makannya. kebutuhan tubuh. O : Makan habis 3 sendok, BB turun dari 8,5 kg mjd 7,5kg 3. S : Ibu klien mengatakan anaknya Gangguan Dampak sering rewel psikologis; cemas hospitalisasi O : Anak menangis jika didekati perawat. 4. S : Ibu mengatakan ada iritasi di Potensial Defekasi yang daerah anus kerusakan berlebihan.

10 27 No. Data Fokus Problem Etiologi O : Ada tanda iritasi di daerah integritas kulit. anus. D. Prioritas Masalah Dx Dx Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi Paraf 1. Gangguan pola eliminasi BAB 25 Juli 2005 (diare), b.d. proses inflamasi ditandai dengan : S : Ibu klien mengatakan An. R masih diare tadi pagi sebanyak 3 kali. O : BAB 3 kali cair (pagi hari), mukosa kering, turgor cukup S : 37 o C 2. Gangguan nutrisi kurang dari 25 Juli 2005 kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat ditandai dengan : S : Ibu klien mengatakan An. R tidak mau makan/susah makannya. O : Makan habis 3 sendok, BB turun dari 8,5 kg mejadi 7,5 kg

11 28 Dx Dx Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi Paraf 3. Gangguan psikososial : cemas 25 Juli 2005 b.d. dampak hospitalisasi ditandai S : ibu klien mengatakan anaknya sering rewel O : Anak menangis jika didekati perawat. E. Intervensi Keperawatan Hari/ tgl Senin No. Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Paraf Dx 1 Tujuan : Setelah dilakukan a. Segi frekuensi BAB, 25/7/05 tindakan keperawatan konsistensi BAB. b. Anjurkan ibu untuk selama 2 kali 24 jam memberikan banyak minum. klien Kriteria : BAB normal, c. Anjurkan keluarga konsistensi lunak. menjaga kelembaban daerah bokong dan perianal. d. Beri diet halus jika masukan makanan dapat ditoleransi. e. Batasi makanan produk

12 29 Hari/ tgl No. Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Paraf susu selama beberapa hari f. Berikan obat anti diare sesuai yang diresepkan. 2 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali 24 a. timbang berat badan b. Beri makanan sesuai diit (lunak, rendah lemak, cukup cairan). jam kebutuhan c. Kaji intake makanan nutrisi terpenuhi. d. Beri motivasi pada anak untuk menghabiskan Kriteria: nafsu makan meningkat, terjadi makanan yang disajikan. peningkatan berat badan. e. Beri pengertian pada keluarga tentang manfaa diit yang diberikan. 3. Tujuan: Cemas pasien berkurang. a. Kaji tingkat kecemasan anak. b. Beri kenyamanan dan Kriteria: Adanya peningkatan psikologis ketentraman hati. dan fisiologis. c. Singkirkan stimulus yang berlebihan, batasi kontak dengan orang lain.

13 30 Hari/ tgl No. Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Paraf d. Jalin hubungan saling percaya e. Berikan terapi bermain anak sesuai dengan kelompok usia. Selasa 26/7/05 4. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali 24 a. Kaji integritas kulit b. Kaji adanya kemerahan c. Gani popok setelah anak BAB/BAK jam kerusakan d. Beritahu prosedur integritas terjadi. tidak perawatan perianal. e. Beri perawata perianal. Kriteria: Anus lembab tidak ada kemerah an

14 31 F. Implementasi Hari/ No. Tgl Dx Implementasi Respon Paraf Senin 25/7/ Mengkaji pasien S : Ibu klien mengatakan sudah dua hari diare O : Feses cair, tidak ada lendir Menimbang berat badan klien Menganjurkan ibu untuk S : - O : BB 7,5 kg S : Ibu pasien mengatakan memberikan minum banyak mengerti O : Ibu pasien mengangguk angguk tanda mengerti ,2 Injeksi kalfoxim mg, primperan 3. 1/6 amp. S : - O : Obat masuk, anak menangis Menganjurkan keluarga untuk menjaga bokong dan perianal. S : Ibu klien mengatakan mau O ; Ibu klien menganggukangguk dan akan melaksanakannya Menganjurkan keluarga S : Ibu klien mengatakan untuk menyingkirkan mau melaksanakannya

15 32 Hari/ Tgl No. Dx Implementasi Respon Paraf stimulus yang berlebihan O : Ibu klien mengangguk dan membatasi kontak angguk. dengan orang lain. Selasa 26/7/ Mengkaji pola nutrisi pasien S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O : Klien makan habis ½ porsi Mengkaji tingkat cemas anak S : Ibu klien mengatakan an. R Sudah tidak begitu rewel. O : Anak tenang, tidak menangis Menimbang berat badan An. R S : An. R menangis O : BB naik dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg Membantu menyuapi An. R S : An. R menangis O : An. R mau makan, habis ½ porsi Mengajar bermain anak dengan memberikan 2 kubus S : - O : anak bisa membenturkan dua kubus.

16 33 Hari/ No. Tgl Dx Implementasi Respon Paraf Mengkaji daerah perianal S : Ibu klien mengatakan anak R anusnya merah O : daerah anus tampak merah 4 Mengajarkan prosedur perianal S : ibu lien mengatakan mau melakukannya. O : Ibu klien melakukan ulang prosedur perawatan perianal, perianal bersih. G. Evaluasi Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf S : Ibu 1 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih diare O : Feses cair A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi a, b, c, d, e, f. 2 S : Ibu klien mengatakan mau sedikit makan O : Anak makin habis 5 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : a, b, c, d, e 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel O : Anaknya menangis jika didekati perawat

17 34 Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : a, b, c, d, e Selasa 26/7/ S : Ibu klien mengatakan An. R terakhir BAB kemarin siang dan sekarang belum BAB Lagi. O : Anak tenang / rewel berkurang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi : b, d, e 2 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah mau menghabiskan ½ porsi makan. O : BB klien naik dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : a, b, c, d, e 3 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak begitu rewel O : Anak tidak menangis A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : b, e Selasa 26/ S : Ibu klien mengatakan Anak R mau makan O : An. R makan habis ½ porsi BB meningkat dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

18 35 Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak begitu rewel. O : Anak tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi b, d, e S : Ibu klien mengatakan An. R anusnya masih kelihatan merah. O : Daerah anus masih tampak merah. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi a, b, c, d.

19 Lampiran I 36 INTERPRETASI DDST II PADA AN. R TUMBUH KEMBANG BERDASARKAN DENVER 1. Personal Sosial Minum dengan cangkir Menirukan kegiatan Main bola dengan pemeriksa Daag-daag dengan tangan Menyatakan keinginan Tepuk tangan (by report) (pass) (pass) (by report) (pass) (by report) 2. Adaptif motorik halus Menaruh kubus di cangkir Membenturkan dua kubus (fail) (pass) 3. Bahasa Satu kata Papa / mama spesifik Mengoceh (pass) (fail) (pass) 4. Motorik Kasar Berdiri sendiri Berdiri dua detik (fail) (fail)

20 Lampiran II 37 PENDELEGASIAN Nama : An. R Umur : 10 bulan 19 hari Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa : GEDS No. Reg : Diagnosa yang muncul 1. Gangguan eliminasi BAB : Diare berhubungan dengan proses inflamasi Tindakan yang sudah dilakukan - Menganjurkan ibu untuk memberikan banyak minum - Memberi injeksi kalfoxin 3 x 250 mg - Menganjurkan keluarga untuk menjaga kelembaban bokong dan perianal. Tindakan yang perlu dilanjutkan - Mengkaji prekuensi BAB, konsistensi BAB - Anjurkan ibu untuk memberikan klien banyak minum - Anjurkan keluarga menjaga kelembapan daerah bokong dan perianal - Batasi makanan produksi susu selama beberapa hari - Beri diet halus jika masukan makanan dapat ditoleransi - Berikan obat anti diare sesuai yang ditetapkan.

21 38 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tindakan yang sudah dilaksanakan - Menimbang berat badan klien - Memberi injeksi primperan 3 x 1/6 amp. Tindakan yang perlu dilanjutkan - Timbang berat badan - Beri makanan sesuai diit (lunak, rendah lemak, cukup cairan) - Kaji intake makanan - Berikan motivasi pada anak untuk menghabiskan makan yang disajikan. - Beri pengertian pada keluarga tentang manfaat diit yang diberikan 3. Gangguan psikologis : cemas berhubungan dengan dampak hospitalisasi Tindakan yang sudah dilaksanakan - Menganjurkan keluarga untuk menyingkirkan stimulus yang berlebihan dan membatasi kontak dengan orang lain. Tindakan yang perlu dilanjutkan - Kaji tingkat kecemasan anak - Beri kenyamanan dan ketentraman hati - Singkirkan stimulus yang berlebihan dan batasi kontak dengan orang lain. - Berikan terapi bermain anak sesuai dengan kelompok usia. Perawat yang menerima delegasi Mahasiswa Siti Rohani Anik Suryani

22 Lampiran III 39 PRE PLANNING AKTIVITAS BERMAIN PADA ANAK USIA 10 BULAN (BAYI) Topik : Aktivitas bermain membenturkan dua kubus Alasan memilih topik : Meningkatkan kemampuan adaptif motorik halus Sasaran langsung : Klien An. R (10 bulan) Sasaran tidak langsung : Keluarga dan klien lain yang sesuai dengan klien usia An. R TIU : Setelah dilakukan aktivitas bermain selama 1 kali 15 menit diharapkan klien dapat meningkatkan kemampuan adaptif motorik halus. TIK : Setelah dilakukan aktivitas bermain klien An. R mampu / mau : 1. Memegang kubus 2. Membenturkan kubus Waktu Pelaksanaan : 15 menit Lama penyampaian : Pembukaan 2 menit Menjelaskan cara kerja permainan 2 menit Pelaksanaan Penutup 8 menit 3 menit Media : Kubus

23 40 Strategi bermain : 1. Dekatkan kubus didepan anak 2. Merangsang / stimulus anak untuk mau memegang kubus. 3. Rangsang anak untuk mau bermain dengan perawat 4. Minta anak untuk melakukan permainan seperti yang sudah dicontohkan. 5. Evaluasi, beri reward dan penutup. Evaluasi : 1. Anak mau memegang kubus 2. Anak dapat melempar kubus 3. Anak tidak menangis/rewel. Pelaksana Anik Suryani

24 Lampiran IV 41 PRE PLANNING Topik : Perawatan perianal Alasan pemilihan Judul : Keluarga dapat melakukan perawatan perianal Sasaran langsung : Keluarga dan klien An. R Sasaran tidak langsung : Kelaurga lain dengan penderita diare TIU : Meningkatkan penegtahuan keluarga dengan prosedur perawatan perianal. TIK : Setelah dilakukan ceramah dan demonstrasi keluarga mampu : 1. Menjelaskan alat dan bahan yang digunakan 2. Menjelaskan prosedur cara melaksanakan 3. Mendemonstrasikan ulang. Waktu : 25 menit Pelaksana : Pembukaan 2 menit Ceramah Demonstrasi Motivasi & mengulang Evaluasi Penutup 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit 3 menit Materi : Terlampir Media & Alat : Alat perawatan perianal Metode : Ceramah & Demonstrasi

25 42 Evaluasi : Keluarga mampu 1. Menjelaskan alat dan bahan yang digunakan 2. menjelaskan prosedur dan cara pelaksanaan 3. Mendemonstrasikan ulang

26 Lampiran V 43 PENDELEGASIAN Nama : an. R Umur : 10 bulan 19 hari Jenis kelamin : Perempuan Dx : GEDS Diagnosa yang muncul 1. Cemas berhubungan dampak hospitalisasi Tindakan yang sudah dilaksanakan - Mengajurkan keluarga untuk menyingkirkan stimulus yang berlebihan dan membatasi kontak dengan orang lain. - Memberikan terapi bermain anak sesuai usia. Tindakan yang perlu dilanjutkan - Berikan kenyamanan dan ketentraman hati - Singkirkan stimulus yang berlebihan dan batasi kontak dengan orang lain. 2. Potensial kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi deferasi Tindakan yang sudah dilaksanakan - Mengkaji daerah perianal an. R - Mengajarkan keluarga tentang prosedur perawatan perianal

27 44 Tindakan yang perlu dilanjutkan - Kaji adanya kemerahan - Ganti popok setelah anak BAB / BAK - Beri perawatan perianal Perawat yang menerima delegasi Mahasiswa Ambarwati Anik suryani

28 45 MATERI Pengertian Perawatan perianal, perawatan yang diberikan pada perinium dan menggunakan teknik yang bersih Tujuan perawatan perianal 1. Memberi rasa nyaman pada anak 2. Mencegah terjadinya iritasi pada kulit 3. Menjaga kebersihan pada perianal Cara perawatan perianal Alat : Kapas cebok Kom berisi air hangat Tempat sampah Handuk Pengalas Minyak kelapa Dengan prosedur 1. Cuci tangan sebelum tindakan 2. Beritahu pasien 3. Pasien sampiran bila perlu 4. Dekat alat 5. Siapkan pasien

29 46 6. Siapkan pengalas pada bokong 7. Buka celana pasien 8. Ambil kapas cebok yang direndam dalam air hangat dan usapkan sekali dari arah atas ke bawah 9. Ulangi no. 8 sampai permukaan bersih 10. Keringkan bokong dengan handuk 11. Oleskan minyak kelapa pada daerah perianal agar tetap lembab.