Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbatas darei rasa nyeri itu merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien dirimah sakit (Prasetyo, 2010) Bagaimana nyeri merambat dan dipersepsikan oleh individu masih belum sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan hingga derajat mana nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh interaksi antara sistem algesia tubuh dan transmisi sistem saraf serta inter prestasi stimulus (Mubarok & Chayatin, 2008). Nyeri mengganggu hubungan dan kemampuan individu untuk mempertahankan perawatan dirinya. Dengan menyadari prasangka atau kesalahpahaman, maka perawat akan dapat menangani masalah klien dengan lebih profesional. Perawat, yang berperan sebagai seorang pengamat yang aktif dan memiliki pengetahuan tentang klien yang mengalami nyeri, akan menganalisa lebih objektif tentang pengalaman nyeri. Klien membuat diagnosis bahwa ia mengalami nyeri dan perawat bekerja untuk menerapkan teknik-teknik dan keterampilan yang pada akhirnya akan menghilangkan nyeri (Potter & Perry, 2006). Berdasarkan klasifikasinya secara umum, menurut (Mubarok & Chayatin, 2008) nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis. a) Nyeri Akut Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanyameningkatkan persepsi nyeri (Mubarok & Chayatin, 2008). 4

2 b) Nyeri Kronis Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu (Mubarok & Chayatin, 2008).Adapun factor-faktor yang mrmpengaruhi nyeri menurut (Potter & Perry, 2006) sebagai berikut: a). Usia Usia merupakan veriabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak lansia breaksi terhadap nyeri. b). Jenis Kelamin Secara umum, pria dan waktu tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri.akan tetapi, toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu. c). Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharpkan dan apa yang diterima oleh kebudayan meraka. Hal ini meliputi bagaimana breaksi terhadap nyeri. d). Makna Nyeri Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut. e). Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respons nyeri yang menurun. 5

3 f). Ansietas Hubungan anatara nyeri dan ansietas bersifat kompleks.ansietas seringkali meningkat persepsi nyeri, terdapi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan satu perasaan ansietas. g). Keletihan Keletihan meningkatkan peresepsi nyeri.rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan kopoing.hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam jangka lama. h). Pengalaman Sebelumnya Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah masa yang aka datang. Apabila seorang klien tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu koping terhadap nyeri. i). Gaya Koping Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat anda merasakan kesepian.hal yang sering terjadi adalah klien yang merasa kehilangan kontrol terehap lingkungan atau kehilanagan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa yang terajdi. j). Dukungan Keluarga dan Sosial Faktor lain yang bermakana mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien. 1. Pengkajian Prasteyo (2010) mengatakan tindakan perawat yang perlu dilalukan oleh perawat dalam melakuka pengkajian pada pasien nyeri akut adalah: a) Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul). b) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c) Mengkaji tingkat keperawatan dan kulit nyeri. Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya 6

4 perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuanitas persepsi klien terhadap nyeri. Terdapat beberpa komponen yang harus diperhatikan seprang, perawat di dalam melalui mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan dan Girton (1984) dalam prasteyo, mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya: 1. Penentuan ada tidaknya nyeri: Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka.setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaiknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk,menghindari pengobatan. 2. Karakteristik Nyeri (P,Q,R,S,T) a. Faktor Pencetus (P: Provocate) Perawat menkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan obsevasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore persaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetus nyeri. b. Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien,seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: seperti tajam, tumul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. c. Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirakan tidak nyaman oleh klien. Unutuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersikat difus (menyebar). 7

5 d. Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat. Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan anatar nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bias disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda. e. Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi dan rangkain nyeri. Perawat dapat menanyakan: Kapan nyeri mulai di rsakan?, Sudah berapa lama nyeri dirasakan?, Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, Seberapa sering nyeri kambuh? atau dengan kata-kata lain yang semakna. 3. Respon fisiologi Tabel 1. Respon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain: Respon simpatik Respon fisiologis terhadap nyeri Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah) Peningkatakan kadar glukosa darah Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna 8

6 Respon parasipatik Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan dan kelelahan Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan adanya perubahanperubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri di atas untuk mendukung diagnose dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat. 4. Respon prilaku Respon perlu belajar dan mengenal berbagai repon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan klien. Respon prilaku yang bias ditunjukkan adalah merubah tubuh, menghusap bagian yang sakit, menggeretakan gigi, menunjukan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung. 5. Respon efektif Respon efektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. 6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya. 7. Peresepsi klien tentang nyeri Dalam hal ini perawat perlu mengkaji perespsi klien tentang nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya. 8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. 2. Analisa data Analisa data mencakup mengenali pola atau kecendrungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005). Batas karekteristik adalah kriteria klinis yang mendukung adanya 9

7 kategori diagnostik. Kriteria klinis adalah tanda dan gejala objektif dan subjektif atau faktor risiko (Capernito, 1995). Batas karakteristik multiple yang dihasilkan dari data pengkajian mendukung diagnosa keperawatan (Capernito, 1995). 3. Rumusan Masalah Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon,1994). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Diagnosa keperawatan NANDA mungkin muncul pada klien dengan masalah nyeri adalah (Potter & Perry, 2006). 1. Nyeri yang berhubungan dengan a. Cedera fisik atau trauma. b. Penurunan suplai darah ke jaringan. c. Proses melahirkan normal. 2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan a. Jaringan parut. b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat. 3. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan a. Nyeri kronik 4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal b. Nyeri insisi 5. Resiko cedera yang berhubungan dengan a. Penurunan resepsi nyeri 6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal 7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan 10

8 a. Nyeri artritis panggul 8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan a. Nyeri punggung bagian bawah. 4. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nyeri berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan. No. Dx Perencanaan Keperawatan 1 Tujuan dan Kriterria Hasil: 1. Memperlihatkan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai keamanan. 2. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri. 3. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia kesehatan. 4. Pasien melaporkan pola tidurnya membaik. Rencana Tindakan Rasional Lakukan pengkajian nyeri yang Mengetahui derjat/skala nyeri komprehensif meliputi lokasi, yang dialami. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas atau keparahan nyeri faktor presipitasinya. Kaji tanda-tanda vital. Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Gunakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat. Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (Mis. Napas dalam). Lakukan distraksi pada pasien yaitu dengan mendengarkan music. Menenangkan pikiran dan mengalihkan pikiran terhadap nyeri. 11

9 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (mis. Umpan balik biologis, hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi, kompres hangat/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan). Agar pasien dan keluarga mengetahui cara mengehilangkan nyeri dengan teknik nonfarmakologis atau tanpa obat. Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau realsasi. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu. Jika nyeri tidak bias diatasi dengan tindakan nonfarmakologis maka diperlukan tindakan farmakologis dengan memberikan terapi analgesic untuk menurunkan atau mengurangi sensasi nyeri yang dirasa. 12

10 PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : An.R Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 2 Tahun Status Perkawinan : - Agama : Kristen Pendidikan : - Pekerjaan : - Alamat : Jalan Rawa Cangkuk Gg Gereja Tanggal Masuk RS : 2 Juni 2014 Ruangan/Kamar : Ruang 3 Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2014 Diagnosa Medis : Morbili II. KELUHAN UTAMA Bintik-bintik merah diseluruh badan dengan disertai demam III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. Provocation/Palliative 1. Apa Penyebabnya Virus Morbili 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Minum obat dan istirahat B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Ibu pasien mengatakan anaknya merasakan gatal-gatal 13

11 2. Bagaiman dilihat Pasien tampak meringis C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi penyakit pasien diseluruh badan 2. Apakah menyebar Menyebar keseluruh badan D. Severety Ibu pasien mengatakan badan anaknya gatal-gatal E. Time Tidak teratur IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tidak ada penyakit yang pernah dialami B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan Tidak ada pengobatan yang dilakukan C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi Tidak pernah dioprasi D. Lama dirawat - E. Alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi F. Imunisasi Imunisasi lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua pasien tidak mempunyai masalah kesehatan B. Saudara kandung Orang tua pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak perna mengalami penyakit yang serius 14

12 C. Penyakit keturunan Orang tua pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa Orang tua pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Orang tua Pasien mengatankantidak ada anggota keluarga yang meninggal VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya - B. Konsep Diri a. Gambaran diri : - b. Ideal diri : - c. Harga diri : - d. Peran diri : - e. Identitas : - C. Keadaan Emosi - D. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Ibu pasien b. Hubungan dengan keluarga Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga c. Hubungan dengan orang lain Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Orang tua Pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain 15

13 E. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan sehari-hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama b. Kegiatan ibadah : - VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien tempak meringis merasa nyeri dan merasa gatal-gatal pada seluruh tubuh B. Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh : 38,5 C b. Tekanan darah : - c. Nadi : 108 x/menit d. Pernafasan : 34 x/menit e. Skala nyeri : Sedang (4) f. TB : - g. BB : 12 kg C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut a. Bentuk : Bulat dan simetris. b. Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih. Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, rambut lurus b. Bau : Rambut pasien tidak berbau. c. Warna rambut : Warna kulit klien berwarna hitam. Wajah a. Warna kulit : Warna kulit pasien sawomateng. b. Struktur wajah : Struktur wajah simetris. 16

14 2. Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri. b. Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra. c. Konjungkiva dan sklera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih. d. Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri. e. Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien. f. Visus : Visus klien bernilai 6/6. g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan 3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum, nasi ditengah. b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan seimetris. c. Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung pada pasien. 4. Telinga a. Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal. b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan. d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik 17

15 5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir : Mukosa bibir tidak kering. b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien. c. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan pada lidah pasien. d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien. 6. Leher a. Posisi trakea : Posisi trakea pasien normal. b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid. c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. d. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. e. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba. D. Pemeriksaan integumen a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat. c. Warna : Warna kulit sawomateng. d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik. e. Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba hangat. f. Kelainan pada kulit : Terdapat bintik-bintik merah pada seluruh badan E. Pemeriksaan payudara dan ketiak a. Ukuran dan bentuk : - b. Warna payudara dan areola : - c. Kondisi payudara dan puting : - d. Produksi ASI : - 18

16 e. Aksila dan clavicula : - F. Pemeriksaan thoraks/dada a. Inspeksi thoraks : Normal b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 34 x/ menit, iramat teratur c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas G. Pemeriksaan paru a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan. b. Perkusi : Resonan. c. Auskultasi : Suara vesikuler H. Pemeriksaan jantung a. Inspeksi : inspeksi tidak ada retraksi dada b. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5% mid clavicula sinistra teraba teratur c. Perkusi : Batas jantung intercostal (4 dan %) d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada I. Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Pada saat di inspeksi abdomen tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 x/menit dantidak ada suara tambahan c. Palpasi : Pada saat di palpasi tidak ada nyeri tekan d. Perkusi : Pada saat abdomen pasien diperkusi berbunyi tympani 19

17 J. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : 1. Rambut pubis : ada 2. Lubang uretra : ada b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): 1. Lubang anus : ada 2. Kelainan pada anus : tidak ada 3. Perineum : normal K. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) 1. Kesimetrisan : simetris 2. Kekuatan otot : Edema : tidak ada edema pada ekstremitas pasien VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makanan dan minuman a. Frekuensi makanan/hari : 3 kali sehari. b. Nafsu/selera makan : Nafsu selera makan pasie menurun c. Nyeri ulu hati : - d. Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada alergi makanan e. Mual dan muntah : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada mual dan muntah f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul WIB, dan malam WIB g. Jumlah dan jenis makan : Tidak teratu, jenis makanan bubur h. Waktu dan pemberian cairan/minum : Ketika pasien merasa haus 20

18 i. Masalah makan dan minum : Tidak ada II. Perawatan diri/personal hygiene a. Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih. b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien tidak ada yang berlubang c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih 1. Pola kegiatan/aktivitas a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total Pasien mandi dengan bantuan total dari ibu pasien. Pada saat makan pasien disuapin ibu pasien. Pada saat eliminasi urine pasien menggunakan pampers. Pada saat eliminasi feses pasien menggunakan pampers. Pada saat ganti pakaian pasien diganti dengan ibunya. b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien belum beribadah karna masih kecil. 2. Pola eliminasi a. BAB 1) Pola BAB : Normal 2) Karakter feses : Kuning, lembek 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 3 Juni ) Diare : Tidak diare 6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif b. BAK 1) Pola BAK : Terpasang Pampers 2) Karakter Urine : Kuning 3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada 4) Pengunaan diuretik : Tidak ada 5) Upaya mengatasi masalah : Tidak ada 21

19 ANALISA DATA No. Data Penyebab 1 Ds : Morbili Ibu pasien mengatakan nyeri pada bagi seluruh Terdapat lesi pada kulit tubuh, akibat lesi morbili dan ibu pasien Rasa tidak nyaman mengatakan 2 hari yang lalu skala nyeri 6 saat ini Nyeri skala nyeri 4. Do : -Skala nyeri saat ini 4 -Pasien meringis kesakitan 2. Ds : Kulit menonjol sekitar Ibu pasien mengatakan sabsea dan folikel rambut anaknya merasa tidak nyaman karena gatalgatal Kulit eritema membentuk pada kulit tubuhnya. Rash pada kulit balik Do : telinga leher, pipi mukak, Banyak terdapat rash seluruh tubuh dsn terasa pada tubuh dan pasien gatal menggaruk-garuk kulit tubuhnya. Gangguan intergritas kulit Masalah Keperawatan Nyeri Gangguan intergritas kulit 22

20 3 Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya terjaga pada malam hari karna gatalgatal disertai demam Virus morbili Reaksi inflamasi Hipertermi Do : -Pasien tampak mengantuk pada pagi hari -Mata tampak kantung mata -Anak tampak rewel -Hipertermi -Suhu 38 C Gatal-gatal pada kulit seluruh badan Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur Rumusan Masalah a. Masalah Keperawatan 1. Nyeri 2. Gangguan intergritas kulit 3. Gangguan pola tidur b. Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Nyeri berhubungan dengan lesi kulit ditandai dengan anak meringis, skala nyeri Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan penyakit morbili/lesi ditandai dengan macula kecil berwarna merah diseluruh tubuh. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hipertermi ditandai dengan gatal-gatal ibu pasien mengatakan anak sering terbangun malam. 23

21 4. Perencanaan PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No. Perencanaan Keperawatan Dx 1 Tujuan dan Kriterria Hasil: 1. Memperlihatkan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai keamanan. 2. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri. 3. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia kesehatan. 4. Pasien melaporkan pola tidurnya membaik. Rencana Tindakan Rasional Pengkajian Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas atau keparahan nyeri faktor presipitasinya. Kaji tanda-tanda vital. Mengetahui derjat/skala nyeri yang dialami. Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Tindakan Mandiri Gunakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (mis. Umpan balik biologis, hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi, kompres hangat/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain. Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (Mis. Napas dalam). Agar pasien dan keluarga mengetahui cara mengehilangkan nyeri dengan teknik nonfarmakologis atau tanpa obat. 24

22 Kolaborasi Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu. Edukasi Kolaborasi Lakukan distraksi pada pasien yaitu dengan mendengarkan music. Jika nyeri tidak bias diatasi dengan tindakan nonfarmakologis maka diperlukan tindakan farmakologis dengan memberikan terapi analgesic untuk menurunkan atau mengurangi sensasi nyeri yang dirasa. Menenangkan pikiran dan mengalihkan pikiran terhadap nyeri. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan) Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau realsasi. 25

23 No. Perencanaa Keperawatan Dx 2 Tujuan dan Kriteria Hasil: 1. Memperlihatkan tingkat kenyamanan. 2. Memperlihatkan perbaikan kenyamanaan fisik. 3.Suhu tubuh kembali normal. 4.Memperlihatkan perbaikan kemampuan koping. Rencana Tindakan Pengkajian Rasional Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman Ajarkan keluarga untuk kompres bila demam Memberikan kompres dingin/hangat Monitor perubahan suhu Tindakan Mandiri Pertahankan kuku anak tetap pendek Untuk memberikan kenyamanaan agar pasien istirhat dengan nyaman. Agar keluarga lebih koperatif dalam terapi Untuk membantu dalam penurunan suhu tubuh pada pasien Untuk memngetahui dan merencanakan intervensi selanjutnya Agar anak tidak biasa menggaruk terlalu kuat pada lesi di kulit Tindakan Kolaborasi Kolaborasi medis untuk terapi antipiretik. Antipiretik bekerja untuk menurunkan adanya kenaikan suhu tubuh agar tetap normal. Edukasi Kolaborasi Pertahankan pakaian yang dipakai pasien tetap bersih Agar pasien tidak merasakan gatal karena pakaian yang dipakaik kotor. 26

24 No. Perencanaan Keperawatan Dx 3 Tujuan dan Kriteria Hasil: 1. Pasien akan mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat. 2. Beristirahat minimal sesuai kebutuhan 3. Tidur 8 sampai 10 jam setiap hari Rencana Tindakan Rasional Pengkajian Bantu pasien mengidentifikasi faktor yang dapat menghilangkan rasa kantuk, seperti nyeri. Ajarkan dampak apnea tidur pada keamanan dan kondisi psikologis. Fasilitasi pemeliharaan rutinitas pasien sebelum tidur. Bantu pasien membatasi waktu tidur siang dengan memberi aktivitas yang meningkatkan keterjagaan. Mengetahui penyebab pasien tidak merasakan kantuk. Meningkatkan pengetahuan pasien tetang pola tidur. Mendapatkan rasa nyaman Terlalu lama tidur pada siang hari mengakibatkan sulit tidur pada malam hari. Tindakan mandiri Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat paien fasilitas beberapa barang milik pasien (misalnya: bantal, guling, selimut). Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur(misalnya, minum susu sebelum tidur). Agar pasien nyaman dissat tidur. Agar anak merasa tenang tidur dan tidak tersa haus. 27

25 5. Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAA KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis 05 Juni Pengkajian : 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komperensif S: - O: 1. Nyeri skala 6 meliputi lokasi, 2. Wajah tampak karakteristik. meringis P: Nyeri disebabkan pada luka macula Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri menyebar diseluruh badan S: Skala nyeri 6 3. HR: 108x/menit RR: 34x/menit Suhu tubuh 38,5 C A: Masalah belum teratasi nyeri dilesi kulit P: Intervensi dilanjutkan nyeri dilesi kulit. T: Durasi nyeri yang dirasakan tidak teratur 2. Mengkaji tanda-tanda vital. 3. Memberikan posisi yang aman dan nyaman. Semifowler Tempat tidur bersih dan rapi Ruangan tenang Fentilasi lancar 28

26 Hari/ Tanggal Kamis 05 Juni 2014 No. Implementasi Dx Keperawatan 2 Pengkajian 1. Mengmodifikasi lingkungan aman dan nyaman Tempat tidur bersih dan rapi Ruangan tenang Fentilasi lancar 2. Ajarkan ibu pasien untuk memotong kuku pasien agar kulit anak tidak jadi luka pada saat menggaruk 3. Penggantian alat tenun setiap hari. 4. Pertahankan pakain yang dipakai selalu bersih dan ketika basah baju harus diganti. Evaluasi (SOAP) S: - O: Macula kecil diseluruh badan A: Masalah belum teratasi pada intergritas kulit P: Intervensi dilanjutkan pada luka lesi 29

27 Hari/ Tanggal Kamis 05 Juni 2014 No. Dx Implementasi Keperawatan 3 Pengkajian: 1. Membantu pasien mengidentifikasi faktor yang dapat menghilangkan rasa kantuk, seperti nyeri. 2. Mengajarkan orang tua pasien dampak apnea tidur, sesak nafas, kelelahan pada pagi hari pada keamanan dan kondisi psikologis. 3. Memfasilitasi pemeliharaan rutinitas pasien sebelum tidur dengan minum susu sebelum tidur. 4. Membantu pasien membatasi waktu tidur siang dengan memberi aktivitas menggambar dan mewarnain. 5. Melakukan kompres hangat. 6. Kolaborasi pemberian obat paracetamol250mg/8jam 7. Setelah dikompre suhu 36,5 C Evaluasi (SOAP) S: - O: 1. Mata terlihat sayu 2. Terdapat kantung mata A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan pada gangguan pola tidur 30

28 Hari/ Tanggal Jumat 06 Juni 2014 No. Implementasi Keperawatan Dx 1 Pengkajian: 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komperensif meliputi lokasi, karakteristik. P: Nyeri disebabkan pada luka insisi Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri menyebar diseluruh badan S: Skala nyeri 2 T: Durasi nyeri yang dirasakan tidak teratur 2. Mengkaji tanda-tanda vital. 3. Memberikan posisi yang aman dan nyaman. Semifowler Tempat tidur bersih dan rapi Ruangan tenang Fentilasi lancar Evaluasi(SOAP) S: - O: 1. Nyeri skala 2 2. Wajah tampak meringis 3. HR: 98x/menit 4. RR: 32x/menit Suhu tubuh 36,5 C A: Masalah teratasi sebagian nyeri berkurang P: Intervensi dilanjutkan untuk menghilangkan nyeri dilesi kulit. 31

29 Hari/ Tanggal Jumat 06 Juni 2014 No. Implementasi Keperawatan Dx 2 Pengkajian: 1. Mengmodifikasi lingkungan aman dan nyaman 2. Ajarkan ibu pasien untuk memotong kuku agar kulit anak tidak terjadi luka pada saat menggaruk 3. Penggantian alat tenun setiap hari 4. Pertahanka pakain selalu bersih dan ketika baju basah harus diganti. Evaluasi(SOAP) S: - O: Macula kecil sebagian hilang, hanya terdapat dipunggung pasien A: Masalah macula di kulit pasien sebagaian teratasi P: Intervensi dilanjutkan pada luka lesi 32

30 Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Jumat 06 Juni Pengkajian: 1. Membantu pasien mengidentifikasi faktor yang dapat menghilangkan rasa kantuk, seperti nyeri. 2. Mengajarkan orang tua pasien dampak apnea tidur, sesak nafas, kelelahan pada pagi hari pada keamanan dan kondisi psikologis. 3. Memfasilitasi pemeliharaan rutinitas pasien sebelum tidur dengan minum susu sebelum tidur. 4. Membantu pasien membatasi waktu tidur siang dengan memberi aktivitas menggambar dan mewarnai S: - O: Pasien terlihat segar A: Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan pada gangguan pola tidur. 33