CATATAN PERKEMBANGAN

Transkripsi

1 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal /pukul Rabu 19 juni WIB Dx WIB Dx. 2 Implementasi Keperawatan - Mengajarkan pasien dan bantu dalam proses perpindahan (misalnya, dari tempat tidur ke kursi) - Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/pasif - Berikan penguatan positif selama aktivitas - Awasi seluruh kegiatan mobilitas Letakan pada posisi puntung posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena - Ubah posisi pasien minimal setiap dua jam - Mencatat lokasi dan intensitas nyeri skala 0-10, adakah karakterisik nyeri, dan perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku) - Melakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif Evaluasi (SOAP) Pasien masih mengatakan sulit beraktivitas - Aktivitas pasien dibantu perawat/keluarga - pasien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat - pasien merubah posisi tiap 2 jam Masalah kerusakan mobilitas fisik belum lanjutkan Pasien mengatakan masih merasa nyeri, skala : 8 Pasienmengatakan nyeri berkurang saat diberi injeksi - Tanda-tanda vital :

2 16.00 WIB Dx. 3 - Mendorong penggunaan teknik menejemen stress seperti latihan napas dalam, visualisasi, pedoman khayalan dan sentuhan terapeutik - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi - Mengkaji adanya kerusakan kulit (misalnya, ujung tempat tidur, ketidakmampuan untuk bergerak) - Menganjurkan pada klien untuk merubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali TD :110/80 mmhg Nadi : 80 x/menit RR : 24x/menit T : 37⁰C - Muka pasien tampak meringis kesakitan ketika klien bergerak - Pasien terlihat mampu melakukan latihan yang diajarkan perawat - Injeksi IV diberikan : ketorolac 1 amp Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum S: Pasien mengatakan sakit bagian panggul, dan tungkai, dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring Terdapat luka dekubitus dibagian panggul dan sekitar ekstremitas bawah A: Masalah kerusakan integritas kulit belum

3 17.00 WIB Dx. 4 - mengkaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebuthan sehari-hari - menghindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan - mempertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan - memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri - Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien - pasien tampak lebih segar dan terlihat nyaman defisit perawatan diri sebagian Hari/tanggal /pukul Kamis 20 juni WIB Dx. 1 Implementasi Keperawatan - mengajarkan pasien dan bantu dalam proses perpindahan (misalnya, dari tempat tidur ke kursi) - mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif/pasif Evaluasi (SOAP) pasienmasih mengatakan sulit beraktivitas - Aktivitas pasien

4 03.00 WIB Dx. 2 - Berikan penguatan positif selama aktivitas - Awasi seluruh kegiatan mobilitas Letakan pada posisi puntung posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena - Ubah posisi pasien minimal setiap dua jam - Mencatat lokasi dan intensitas nyeri skala 0-10, adakah karakterisik nyeri, dan perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku) - Melakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif - Mendorong penggunaan teknik menejemen stress seperti latihan napas dalam, visualisasi, pedoman khayalan dan sentuhan terapeutik - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi dibantu perawat/keluarga - pasien terlihat mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat - pasien merubah posisi tiap 2 jam Masalah gangguan mobilitas fisik belum lanjutkan Pasien mengatakan masih merasa nyeri, skala : 8 Pasien mengatakan nyeri berkurang saat diberi injeksi - Tanda-tanda vital : TD :120/80 mmhg Nadi : 98 x/menit RR : 24x/menit T : 37⁰C - Muka pasien tampak meringis kesakitan - Injeksi IV diberikan : ketorolac 1 amp/8 jam

5 05.00 WIB Dx WIB Dx. 4 - mengkaji adanya kerusakan kulit (misalnya, ujung tempat tidur, ketidakmampuan untuk bergerak) - menganjurkan pada klien untuk merubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali - mengkaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebuthan sehari-hari - menghindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan - mempertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum S: Pasien mengatakan sakit bagian panggul, dan tungkai, dan pasien juga mengatakan aktifitasnya dilakukan tirah baring Terdapat luka dekubitus dibagian panggul dan sekitar ekstremitas bawah A: Masalah kerusakan integritas kulit belum Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri - tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri

6 - memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya klien - pasien tampak lebih segar dan terlihat nyaman - rambut dan kuku pasien terlihat rapi dan bersih defisit perawatan diri dihentikan