BAB II Pengelolaan Kasus

Transkripsi

1 BAB II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Mobilisasi Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Alimul. A, 2009). Jenis mobilitas antara lain: 1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. 2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

2 Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain: 1. Gaya hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Proses penyakit/cedera Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas. 4. Tingkat energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5. Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).

3 Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut : a. Riwayat keperawatan sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain. c. Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis. d. Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :

4 Tingkat aktivitas/mobilisasi Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4 Kategori Mampu merawat diri sendiri secara penuh Memerlukan penggunaan alat Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan e. Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (Range of Motion ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. Gerak Sendi Bahu Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh Siku Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu Pergelangan tangan Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 12 ea Derajat Rentang Normal

5 rah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas Tangan dan jari Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin Abduksi : kembangkan jari tangan Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi adduksi f. Perubahan intoleransi aktivitas Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :

6 Skala Presentase Kekuatan Normal Karakteristik Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh h. Perubahan psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.

7 Analisa Data Analisa Data menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah ( Potter & Perry, 2005). Kemungkinan data yang ditemukan : Gangguan dalam pergerakan Keterbatasan dalam pergerakan Menurunnya kekuatan otot Nyeri saat pergerakan Kontraksi dan atrofi otot Kesulitan membolak-balik posisi Dispnea setelah beraktivitas Gerakan bergetar Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan rentang pergerakan sendi Ketidakstabilan postur Pergerakan lambat Pergerakan tidak terkoordinasi Tremor akibat pergerakan (NANDA, 2012)

8 Patofisiologi fraktur Pergeseran tulang Deformitas Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik Takanan/kekerasan langsung/stres berulang Kerusakan fragmen tulang, cedera jaringan lunak Pembuluh darah terputus Perdarahan Reaksi inflamasi Pengeluaran bradikinin dan berkaitan dengan nociceptor Pengeluaran mediator kimia (histamin) Gangguan Mobilitas Pengumpulan darah (hematoma) Nyeri Penatalaksanaan Medis Prosedur pemasangan fiksasi Devitaslisasi Hb, Ht Dilatasi pembuluh kapiler Tekanan kapiler otot naik Nyeri akut Pembengkakan (tumor) dan rubor Gangguan integritas Gangguan body image Resiko tinggi infeksi Histamin menstimulasi otot Spasme otot Vasokontriksi pembuluh darah Darah banyak keluar Metabolisme anaerob Hb Penumpukan asam laktat Nyeri Perfusi jaringan Gangguan perfusi jaringan

9 2.2.2 Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah ( Potter & Perry, 2005 ). Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan : Kesejajaran tubuh yang buruk Penurunan mobilisasi Resiko cedera yang berhubungan dengan : Ketidaktepatan mekanika tubuh Ketidaktepatan posisi Ketidaktepatan teknik pemindahan Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan : Penurunan rantang gerak Tirah baring Penurunan kekuatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan : Stasis sekresi paru Ketidaktepatan posisi tubuh Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan : Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan : Keterbatasan mobilisasi Tekanan permukaan kulit Gaya gesek Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan : Keterbatasan mobilisasi Resiko infeksi Retensi urin Resiko infeksi yang berhubungan dengan : Stasisnya sekresi paru Kerusakan integritas kulit Stasisnya urin Inkontinensia total yang berhubungan dengan : Perubahan pola eliminasi Keterbatasan mobilisasi Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : Penurunana asupan cairan

10 Penurunan pengembangan paru Penumpukan sekresi paru Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan : Pola napas tidak simetris Penurunan pengembangan paru Penumpuka sekresi paru Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan : Pengurangan tingkat aktivitas Isolasi social Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan : Keterbatasan mobilisasi Ketidaknyamanan Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005) Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan : Intoleran aktivitas Ansietas Kontraktur Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia Fisik tidak bugar Penurunan ketahanan tubuh Penurunan kendali otot

11 Penurunana massa otot Penurunan kekuatan otot Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik Ketidaknyamanan Kaku sendi Kerusakan integritas struktur tulang Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskuloskeletal Nyeri Program pembatasan gerak Keengganan memulai pergerakan Gangguan sensoriperseptual ( NANDA, 2012) Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil : Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin Mempertahankan posisi fungsional Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas Intervensi Rasional Mandiri Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi Dorong partisipasi pada aktivitas Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan Memberikan kesempatan

12 terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman) Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur) Awasi TD dengan melakukan aktivitas Auskultasi bising usus Kolaborasi Konsul dengan ahli terapi fisik untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi Sebagai program latihan dan mempertahankan/meningkatka n mobilitas

13 2.3 Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian Keperawatan I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.R Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 42 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Karya No. 58 Tanggal Masuk RS : 5 juni 2013 No. Register : Ruangan/kamar : RB2B/III 5 Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 18 juni 2013 Tanggal Operasi : 10 juni 2013 Diagnosa Medis : Fraktur femur sinistra II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri karena luka pasca operasi yang menimbulkan rasa sakit saat melakukakn pergerakan III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Pasca operasi ORIF pada femur sinistra 2. Hal-hal yang memperbaiki --

14 B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kiri, nyeri terasa seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak menyebar, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat 2. Bagaimana dilihat Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, keluarga dan perawat tampak membantu klien. C. Region 1. Dimana lokasinya Pada femur sinistra 2. Apakah menyebar -- D. Severity Klien mengatakan kesulitan bergerak pada paha kiri mengakibatkan klien sulit untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari E. Time -- IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya demam dan flu biasa saja kalau lagi kelelahan B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan kalau demam ataupun flu klien hanya membeli obat warung C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit D. Lama dirawat --

15 E. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan F. Imunisasi -- V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan rematik sedangkan ibu dari klien menderita asam lambung B. Saudara kandung Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal F. Penyebab meninggal -- VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin bahwa ini cobaan dari Tuhan B. Konsep diri 1. Gambaran diri : Klien bersemangat ingin segera sembuh 2. Ideal diri : Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh 3. Harga diri : Klien tidak malu dengan kondisinya sekarang 4. Peran diri : Klien seorang bapak dalam keluarga

16 5. Identitas : Klien pribadi yang sabar dan tenang C. Keadaan emosi Keadaan emosi klien baik D. Hubungan social 1. Orang yang berarti Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, istri dan anak-anaknya 2. Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik 3. Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam 2. Kegiatan ibadah Klien mengatakan selama dirawat klien tidak melakukan sholat hanya berdoa saja untuk kesembuhannya VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran komposmentis B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 36,2 0 C 2. Tekanan darah : 120/80 mmhg 3. Nadi : 80 x/menit 4. Pernafasan : 20 x/menit 5. Skala nyeri : 5 6. TB : 165 cm 7. BB : 54 kg

17 C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut Bentuk : bulat simetris Ubun-ubun : keras dan tertutup Kulit kepala : kulit kepala bersih 2. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar Bau : agak sedikit bau apek Warna kulit : normal 3. Wajah Warna kulit : normal, sawo matang Struktur wajah : simetris 4. Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara kiri dan kanan Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat, sclera berwarna putih Pupil : pupil normal, bentuk bulat, letak sentral, isokor ± 3mm Cornea dan iris : cornea transparan, halus, bersinar dan jernih; iris berwarna hitam Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan tekanan bola mata 5. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : keras dan stabil Lubang hidung : simetris antara keduanya, tiadak ada sekret Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung 6. Telinga Bentuk telinga : simetris antara kiri dan kanan

18 Ukuran telinga : normal, sama ukurannya antara kiri dan kanan Lubang telinga : bersih, tidak tampak serumen Ketajaman pendengaran : baik 7. Mulut dan faring Keadaan bibir : merah muda, lembab, simetris dan halus Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan lembab; gigi tampak sedikit kotor dan adanya karang gigi di beberapa gigi bagian belakang Keadaan lidah : berwarna merah pudar, lembab, sedikit kasar pada bagian permukaan Orofaring : - 8. Leher Posisi trachea : normal, teraba pada keduan sisi Thyroid : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid Suara : normal dan jelas Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe Vena jugularis : vena jugularis dapat teraba Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba 9. Pemeriksaan integument Kebersihan : kebersihan klien kurang Kehangatan : kulit klien teraba hangat Warna : sawo matang, tidak pucat Turgor : baik, < 3 detik Kelembapan : baik Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan 10. Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal Pernafasan : frekuensi 20 x/menit, irama reguler

19 Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11. Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : getaran merata di paru-paru kanan dan kiri Perkusi : resonan Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan 12. Pemeriksaan jantung Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan Perkusi : dullnes Auskultasi : 80x/menit 13. Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan) Bentuk normal dan simetris, tidak terlihat adanya benjolan Auskultasi Frekuensi peristaltik usus : 9x/menit Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) Tidak ada nyeri tekan, benjolan maupun acites, tidak ada pembesaran hepar Perkusi (suara abdomen) Timpani 14. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) Tidak ada kelainan 15. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Ekstremitas atas

20 Tidak ada edema, tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/menit, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4 Ekstremitas bawah Tidak ada edema, femur sinistra fraktur dan dibidai, jumlah jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis) N I : Fungsi indera penciuman baik N II : Fungsi indera penglihatan baik N III, IV, VI : Baik N V : Baik N VII : Persepsi pengecapan baik N VIII : Keseimbangan klien baik N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik N XI : Baik N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik 17. Fungsi motorik Fungsi motorik pada bagian yang fraktur terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kiri khususnya paha kiri karena apabila digerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada organ yang lain baik. 18. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah. 19. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar) Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon

21 achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/hari Klien makan 3x sehari 2. Nafsu/selera makan Nafsu makan baik 3. Nyeri ulu hati Tidak terdapat nyeri ulu hati 4. Alergi Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak disukai 5. Mual dan muntah Klien tidak mengalami mual ataupun muntah 6. Waktu pemberian makanan Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan 7. Jumlah dan jenis makanan Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan 8. Waktu pemberian cairan/minum Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang 9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan,menelan dan mengunyah B. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh Klien tidak mandi selama habis operasi, hanya dilap saja pada pagi hari oleh perawat atau keluarga

22 2. Kebersihan gigi dan mulut Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan keluarga namun tidak rutin setiap hari, gigi tampak sedikit kotor dan terdapat sedikit karang gigi 3. Kebersihan kuku dan kaki Kuku klien terlihat sedikit panjang dan kotor C. Pola kegiatan/aktivitas 1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi jika melakukan pergerakan. 2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Klien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di rumah sakit. IX. Pola eliminasi A. BAB 1. Pola BAB : 1x sehari 2. Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat, bau khas feses 3. Riwayat pendaharan : tidak ada riwayat pendarahan 4. BAB terakhir : tanggal 18 juli 2013, pagi hari 5. Diare : tidak ada 6. Penggunaan laktasif : tidak ada B. BAK 1. Pola BAK : 6-7 kali sehari 2. Karakteristik urine : kuning terang, bau khas urine 3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada nyeri, rasa terbakar atau kesulitan saat berkemih

23 4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada 5. Penggunaan diuretik : tidak ada 6. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah BAK X. Pola tidur dan kebiasaan 1. Waktu tidur : klien tidur pukul wib 2. Waktu bangun : klien bangun wib 3. Masalah tidur : klien mengatakan sering terbangun karena merasakan nyeri 4. Hal-hal yang mempermudah tidur Klien mengatakan biasanya ia membaca koran pada saat sulit untuk tidur 5. Hal-hal yang mempermudah bangun Klien mengatakan sering terbangun pada saat terasa nyeri pada paha kiri dan terdengar suara berisik

24 Analisa Data No Data Etiologi 1. DS : Tekanan/kekerasan Klien mengatakan sulit untuk langsung bergerak khususnya pada paha sebelah kiri Terputusnya kontinuitas tulang DO : Tampak klien tidak mampu Deformitas melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas Ektremitas tidak dapat klien dibantu oleh keluarga dan berfungsi dengan baik perawat Keterbatasan Mobilitas Masalah Keperawatan Hambatan mobilitas fisik 2. DS : Tekanan/kekerasan Gangguan rasa Klien mengatakan timbul nyeri langsung nyaman : nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti Terputusnya berdenyut, hilang timbul, nyeri kontinuitas tulang tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien Nyeri beristirahat DO : a. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmhg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

25 T : 36 o C b. Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas 3. DS : Tekanan/kekerasan Kurang Klien mengatakan tidak mampu langsung perawatan diri melakukan perawatan diri secara mandiri Terputusnya DO : kontinuitas tulang Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri Deformitas klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat Ektremitas tidak dapat kotor dan sedikit terdapat berfungsi dengan baik karang gigi Hambatan mobilitas Kurang perawatan diri

26 RUMUSAN MASALAH 1. Hambatan mobilitas fisik 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri 3. Kurang perawatan diri DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas seharihari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat, TD : 120/80 mmhg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36 o C, tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas. 3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan kemampuan fisik ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat karang gigi.

27 Perencanaan Keperawatan No. Perencanaan Keperawatan Dx 1 Tujuan dan kriteria hasil : Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin Mempertahankan posisi fungsional Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas Intervensi Rasional Mandiri Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman) Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur) Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung

28 Awasi TD dengan melakukan Hipotensi postural adalah nasalah aktivitas umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus Auskultasi bising usus Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltic dan menghasilkan konstipasi Kolaborasi Konsul dengan ahli terapi fisik Sebagai program latihan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas 2 Tujuan dan kriteria hasil : Menyatakan nyeri hilang Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual Intervensi Rasional Mandiri Kaji keluhan Mempengaruhi pilihan/ nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan pengawasan keefektifan intervensi. lokasi dan karakteristik, termasuk Tingkat nyeri dapat mempengaruhi intensitas (skala 0-10). Perhatikan persepsi/reaksi terhadap nyeri petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku) Lakukan dan awasi latihan rentang Mempertahankan kekuatan/ gerak pasif/aktif mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera

29 Berikan alternatif tindakan Meningkatkan sirkulasi umum; kenyamanan (contoh : pijatan, menurunkan area tekanan lokal pijatan punggung, perubahan dan kelelahan otot posisi) Dorong menggunakan teknik Memfokuskan kembali perhatian, manajemen nyeri ( contoh relaksasi progresif, latihan napas dalam, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan imajinasi visualisasi, sentuhan koping dalam manajemen nyeri, terapeutik) yang mungkin menetap untuk periode lebih lama Selidiki adanya keluhan nyeri yang Dapat menandakan terjadinya tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, komplikasi lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi Untuk menurunkan nyeri dan spasme otot 3 Tujuan dan kriteria hasil : Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan Intervensi Rasional Mandiri Kaji kemampuan dan tingkat Membantu dalam mengantisipasi/ kekuatan (skala 0-4) untuk merencanakan pemenuhan melakukan kebuthan sehari-hari kebutuhan secara individual Hindari untuk melakukan sesuatu Meningkatkan kemandirian dan untuk pasien yang dapat dilakukan harga diri sendiri, tetapi berikan bantuan

30 sesuai kebutuhan Pertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya Mendukung kemandirian fisik Meningkatkan perasaan makna diri, menigkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu

31 Implementasi Keperawatan No. Hari/tanggal/ Dx pukul 1 Selasa 18 juni WIB WIB WIB WIB Implementasi Keperawatan Mengkaji tingkat mobilisasi yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman) Menginstruksikan dan mengajarkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit Mengukur tanda-tanda vital dan mengauskultasi bising usus Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan sulit beraktivitas O: Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg RR : 20 x/menit Nadi : 74 x/menit Suhu : 37 o C Peristaltik usus : 8 x/menit Tampak klien beraktivitas dengan bantuan perawat Tingkat mobilitas : 3 Kekuatan ekstremitas atas kanan 5, kiri 4 Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2 Klien tampak antusias memperhatikan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

32 WIB WIB WIB WIB Mengkaji keluhan nyeri/ketidaknyamanan, memperhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Memperhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku) Memberikan alternatif tindakan kenyamanan (pijatan punggung dan perubahan posisi) Mendorong menggunakan dan mengajarkan teknik manajemen nyeri (relaksasi dan latihan napas dalam) Menyelidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Tindakan keperawatan lanjutkan S : Klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat Klien mengatakan merasa relax setelah dilakukan perubahan posisi : semi fowler O: Muka klien tampak meringis kesakitan ketika klien bergerak Klien mampu melakukan latihan yang diajarkan perawat Tidak ada keluhan nyeri tiba-tiba

33 17.00 WIB Memberikan obat sesuai indikasi WIB Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan (skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan seharihari WIB Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan Membantu melakukan oral hygiene Membantu klien mandi diatas tempat tidur Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya Injeksi IV telah diberikan : ketorolac 1 amp A : Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum tercapai P : Tindakan keperawatan dilanjutkan S : Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri O : Tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kuning dan sedikit terdapat karang gigi A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi P : Tindakan keperawatan dilanjutkan