BAB 2. Kelainan Letak

Transkripsi

1 BAB 2 PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Mobilisasi Sectio Caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 1991). Sectio caesaria adalah lahirnya janin, melalui insisi di dinding abdomen dan dinding uterus (Kasdu, 2003). 1. Etiologi Indikasi Ibu a. Panggul sempit absolute b. Placenta previa c. Ruptura uteri mengancam d. Partus lama e. Partus tak maju f. Pre eklamsia, dan Hipertensi Kelainan Letak a. Letak lintang Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesaria adalah jalan / cara yang terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain. b. Letak belakang Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak beakang bila panggul sempit, primigravida, janin besar. - Gawat janin - Janin besar - Kontra Indikasi - Janin mati - Syok, anemia berat

2 2. Tujuan Sectio Caesarea Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks da segmen bawah rahim. Sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi bayi pada plasenta previa, sectio caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati. 3. Manifestasi Klinik Post Sectio Caesarea Persalinan dengan sectio caesaria, memerlukan perawatan yang lebih koprehensif yaitu: perawatan post operatif dan perawatan post partum. Manifestasi klinis sectio caesaria menurut Doenges (2001), antara lain: a. Nyeri akibat ada luka pembedahan b. Adanya luka insisi pada bagian abdomen c. Fundus uteri kuat dan terletak di umbilicus d. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak banyak) e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira ml f. Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi situasi baru g. Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar h. Pengaruh anastesi dapat menimbulkan mual dan muntah i. Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan 4. Patofisiologi Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bay tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cepalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC) Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anastesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas.

3 Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat. A, 2009). Jenis mobilitas antara lain: 1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. 2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain: 1. Gaya hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Proses penyakit/cedera Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur

4 femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas. 4. Tingkat energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5. Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.

5 2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan gaya hidup yang dilakukan klien. (Potter & Perry, 2005). 1. Menurut Hidayat (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut : a. Riwayat keperawatan sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lainlain. c. Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis. d. Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

6 Tingkat aktivitas/mobilisasi Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4 Kategori Mampu merawat diri sendiri secara penuh Memerlukan penggunaan alat Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan 2. Tahap-tahap mobilisasi dini Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap (Kasdu,2003) Tahap-tahap mobilisasi dini pada ibu post operasi seksio sesarea : a. 6 jam pertama ibu post SC Istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk dan menggeser kaki. b jam Ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah trombosis dan trombo emboli c. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk duduk d. Setelah ibu dapat duduk, dianjurkan ibu belajar berjalan e. Pelaksanaan mobilsasi dini Hari ke 1: a. Berbaring miring ke kanan dan ke kiri yang dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah penderita / ibu sadar b. Latihan pernafasan dapat dilakukan ibu sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar

7 Hari ke 2: a. Ibu dapat duduk 5 menit dan minta untuk bernafas dalam-dalam lalu menghembuskannya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri ibu bahwa ia mulai pulih b. Kemudian posisi tidur telentang dirubah menjadu setengah duduk c. Selanjutnya secara berturut-turut, hari demi hari penderita / ibu yang sudah melahirkan dianjurkan belajar duduk selama sehari Hari ke 3: a. Belajar berjalan kemudian berjalan sendiri b. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan istirahat dapat membantu penyembuhan ibu Analisa data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan lainnya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assesment). (Potter & Perry, 2005) Tujuan Pengumpulan Data :

8 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan pasien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang mobilisasi. (Potter & Perry, 2005) 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pe,eriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. (Potter & Perry, 2005) Rumusan masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi. (Potter & Perry, 2005) Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005).

9 Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan : - Ansietas - Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia - Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik - Ketidaknyamanan - Nyeri - Program pembatasan gerak - Keengganan memulai pergerakan ( WIKINSON, 2012) Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil : - Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin - Mempertahankan posisi fungsional - Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh - Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas Intervensi Rasional Mandiri Lakukan mobilisasi secara bertahap, berikan penjelasan pada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman) Pasien mungkin dibatasi dengan pengetahuan tentang mobilisasi post SC, mobilisasi bertahap akan membantu mobilisasi klien. Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial

10 Tingkatkan pengetahuan ibu tentang pentingnya mobilisasi sehingga memotivasi ibu untuk melakukannya. Awasi TD dengan melakukan aktivitas Auskultasi bising usus Pentingnya ibu mengetahui pengetahuan tentang mobilisasi, agar ibu lebih antusias. Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi

11 2.3 Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU Pengkajian Keperawatan I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.R Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 29 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Kristen Pendidikan : Diploma Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Bilal, komplek Anggarah, No: 71K Tanggal Masuk RS : 1 juni 2014 No. Register : Ruangan/kamar : Neonati, Tulip 1 Golongan Darah : A Tanggal Pengkajiann : 2 juni 2014 Tanggal Operasi : 1 juni 2014 Diagnosa Medis : Post Sectio Saecaria (SC) II. KELUHAN UTAMA Klien post operasi sectio saecaria hari ke 2 mengatakan sulit melakukan aktivitas dasar sehari-hari, terasa sedikit nyeri di bagian abdomen di atas simpisis pubis, dengan luka insisi ±13 cm horizontal pada saat bergerak, skala nyeri 4, dengan menggunakan skalaa nyeri numerik (0-10)

12 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Post operasi Sectio Saecaria hari ke 2 2. Hal-hal yang memperbaiki Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan terasa nyeri di bagian abdomen di atas simpisis pubis pada saat melakukan pergerakan, skala nyeri 4, dengan menggunakan skala numerik (0-10) 2. Bagaimana dilihat Muka tampak meringis C. Region 1. Dimana lokasinya Pada abdomen di atas simpisis pubis, luka insisi ± 13 cm, horizontal 2. Apakah menyebar Klien mengatakan nyeri tidak menjalar D. Severity Klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitas dasar sehari-hari, skala nyeri 4, dengan menggunakan skala numerik (0-10) E. Time Klien mengatakan nyeri timbul pada saat klien melakukan pergerakan atau perubahan posisi IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan pernah mengalami sakit Appendicitis B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan penyembuhan penyakit usus buntunya dengan operasi C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi pada tanggal 20 Desember 2007 di Rumah Sakit Dr.Pirngadi Medan

13 D. Lama dirawat 7 hari (seminggu) E. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan F. Imunisasi Klien mengatakan mendapatkan Imunisasi lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan ibu dari klien menderita asam lambung B. Saudara kandung Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami gangguan jiwa VI. RIWAYAT OBSTETRIK G:0 P:1 A:0 HPHT: TTP: No Umur Komplikasi/Masalah Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas Anak Penolong Tidak ada Persalinan Sectio Masalah Kondisi Dokter masalah Saecaria karena mobilisasi dini anak bedah, selama berat bayi 4,0 Kg baik. perawat kehamilan Apgar anastesi,per score 8 awat pelaksana

14 VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin akan bisa beraktivitas seperti biasanya B. Konsep diri 1. Gambaran diri : Klien bersemangat ingin segera sembuh 2. Ideal diri : Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh 3. Harga diri : Klien tidak malu dengan kondisinya sekarang 4. Peran diri : Klien seorang istri dan dalam keluarga 5. Identitas : Klien pribadi yang sabar dan tenang C. Keadaan emosi Keadaan emosi klien baik D. Hubungan social 1. Orang yang berarti Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, suami dan anaknya 2. Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik 3. Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit, klien juga berhubungan baik dengan perawat. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien beragama kristen 2. Kegiatan ibadah Klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah

15 VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran komposmentis B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 37 0 C 2. Tekanan darah : 130/80 mmhg 3. Nadi : 80 x/menit 4. Pernafasan : 20 x/menit 5. Skala nyeri : 4 6. TB : 152 cm 7. BB : 55 kg C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut Bentuk : bulat simetris Ubun-ubun : keras dan tertutup Kulit kepala : kulit kepala bersih 2. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar Bau : agak sedikit bau apek Warna kulit : normal 3. Wajah Warna kulit : normal, sawo matang Struktur wajah : simetris 4. Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara kiri dan kanan Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat, sclera berwarna putih Pupil : pupil normal, bentuk bulat, letak sentral, isokor ± 3mm Cornea dan iris : cornea transparan, halus, bersinar dan jernih; iris berwarna hitam

16 Visus : Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan tekanan bola mata 5. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : keras dan stabil Lubang hidung : simetris antara keduanya, tiadak ada sekret Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung 6. Telinga Bentuk telinga : simetris antara kiri dan kanan Ukuran telinga : normal, sama ukurannya antara kiri dan kanan Lubang telinga : bersih, tidak tampak serumen Ketajaman pendengaran : baik 7. Mulut dan faring Keadaan bibir : merah muda, lembab, simetris dan halus Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan lembab; gigi berwarna sedikit kekuningan dan adanya karag gigi di beberapa gigi bagian belakang Keadaan lidah : berwarna merah pudar, lembab, sedikit kasar pada bagian permukaan Orofaring : - 8. Leher Posisi trachea : normal, teraba pada keduan sisi Thyroid : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid Suara : normal dan jelas Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe Vena jugularis : vena jugularis dapat teraba Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba 9. Pemeriksaan integument Kebersihan : kebersihan klien kurang

17 Kehangatan : kulit klien teraba hangat Warna : sawo matang, tidak pucat Turgor : baik, < 3 detik Kelembatan : baik Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan 10. Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, barrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal Pernafasan : frekuensi 20 x/menit, irama reguler Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11. Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : getaran merata di paru-paru kanan dan kiri Perkusi : resonan Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan 12. Pemeriksaan jantung Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan Perkusi : dullnes Auskultasi : 80x/menit 13. Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan) Bentuk normal dan simetris, ada luka bekas insisi ± 13cm, dibagian abdomen kuadran 3 dan 4 berbentuk horizontal Auskultasi Frekuensi peristaltik usus :13x/menit Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) Tidak ada nyeri tekan, tetapi klien mengatakan tidak terlalu nyeri. Ada luka bekas insisi dan keadaan luka baik, tidak ada kemerahan disekitar luka

18 Perkusi (suara abdomen) Timpani 14. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan, memakai duk Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) Tidak ada kelainan 15. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Ekstremitas atas Tidak ada edema Ekstremitas bawah Tidak ada edema 16. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis) Fungsi neurologi normal 17. Fungsi motorik Fungsi motorik normal 18. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah. 19. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar) Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles. IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/hari Klien makan 3x sehari

19 2. Nafsu/selera makan Nafsu makan baik 3. Nyeri ulu hati Tidak terdapat nyeri ulu hati 4. Alergi Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak disukai 5. Mual dan muntah Klien tidak mengalami mual ataupun muntah 6. Waktu pemberian makanan Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan 7. Jumlah dan jenis makanan Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan 8. Waktu pemberian cairan/minum Dalam sehari klien dapat menghabiskan 5-7 gelas sedang 9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan,menelan dan mengunyah B. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh Klien tidak mandi selama habis operasi 2. Kebersihan gigi dan mulut Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan keluarga rutin setiap hari 3. Kebersihan kuku dan kaki Kuku klien terlihat bersih

20 C. Pola kegiatan/aktivitas 1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas dasar sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan susah buat melakukan pergerakan 2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Klien tidak pernah melakukan ibadah D. Pola Eliminasi 1. Pola BAB : 1x sehari - Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas feses - Riwayat perdaharan : tidak ada riwayat perdarahan - BAB terakhir : tanggal 31 juni 2014, pagi hari - Diare : tidak ada - Penggunaan laktasif : tidak ada 2. BAK - Pola BAK : 6-7 kali sehari - Karakteristik urine :kemerah-merahan, bau khas urine - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak ada nyeri, rasa terbakar atau kesulitan saat berkemih - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada - Penggunaan diuretik : tidak ada - Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah BAK

21 2.3.2 Analisa Data No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1. DS: Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas dasar seharihari secara mandiri DO : Tampak semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat Sectio Caesaria Luka insisi Nyeri Hambatan mobilisasi fisik Hambatan mobilisasi fisik 2. DS: Klien mengatakan nyeri pada abdomennya skala nyeri 4 (rentang nyeri 0-10) DO: Muka tampak meringis Skala nyeri 4 Sectio Caesaria Luka insisi Kerusakan jaringan kulit Nyeri Gangguan aman nyaman : Nyeri

22 2.3.3 Rumusan Masalah 1. Hambatan mobilitas fisik Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post op Sectio Caesaria hari ke 2 ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan aktivitas dasar sehari-hari, ditandai dengan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat Perencanaan Keperawatan No. Perencanaan Keperawatan Dx 1 Tujuan dan kriteria hasil : - Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin - Mempertahankan posisi fungsional - Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh - Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas Intervensi Rasional Lakukan mobilisasi secara bertahap, berikan penjelasan pada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC Pasien mungkin dibatasi dengan pengetahuan tentang mobilisasi post SC, mobilisasi bertahap akan membantu mobilisasi klien Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman) Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri.

23 Awasi TD dengan melakukan aktivitas Hipotensi postural adalah nasalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada pelatihan mobilisasi Dorong partisipasi pasien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual. Mengajak orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikaan terapi lebih konstan / konsisten Meningkatkan kemandirian. Meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan 2 Tujuan dan kriteria hasil : - Nyeri berkurang - Skala nyeri 2 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang nyeri 0-10) - Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri - Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan - Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi Rasional Mandiri Lakukan pengkajian tentang nyeri Mempengaruhi pilihan / meliputi lokasi, waktu, kualitas, pengawasan keefektifan intervensi. intensitas nyeri. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. Ajarkan menggunakan teknik Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri Memfokuskan kembali perhatian,

24 nonanalgetik seperti latihan napas dalam, mengalihkan (menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik) meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti ruangan dan suara Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah Kolaborasi Pemberian analgetik Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

25 2.3.5 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Hari / Tanggal Senin, 2 juni 2014 No. Dx Implementasi Keperawatan 1. - Mengkaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera dan perhatikan persepsi pasien terhadap mobilisasi - Mendorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : menonton tv) - Mengukur TD dan mengauskultasi bising usus - Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada pelatihan rentang gerak - Dorong partisipasi pasien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual Evaluasi (SOAP) S : - Klien mengatakan sulit beraktivitas O: - Tampak klien beraktivitas dasar sehari-hari dengan bantuan perawat dan keluarga - TD: 130/20 mmhg, - Peristaltik usus 6 kali/menit - Klien mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat - Ibu sudah bisa tidur setengah duduk dan duduk 5 menit. - Klien tampak antusias A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi P : Tindakan keperawatan lanjutkan Selasa, 3 juni - Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien S : - Klien mengatakan sudah mulai

26 Mendorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan (contoh : menonton tv) - Mengukur TD dan mengauskultasi bising usus - Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada pelatihan mobilisasi pasien seperti belajar duduk, berdiri - Dorong partisipasi pasien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual bisa melakukan sebagian aktivitas dasar sehari-hari O: - Tampak klien beraktivitas dasar sehari-hari dengan bantuan perawat - TD: 120/80 mmhg, peristaltik usus 8 kali/menit - Klien mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat - Ibu sudah bisa berdiri sendiri, berjalan sendiri perlahan-lahan - Klien tampak antusias A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian P : Tindakan keperawatan lanjutkan Rabu, 4 juni 2014 Mengkaji kemampuan yang dihasilkan oleh pasien, dan mengkaji perkembangan mobilisasi pasien - Mendorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi. Mempertahankan rangsang lingkungan S : - Klien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas dasar sehari-hari O: - Tampak klien beraktivitas dasar sehari-hari tanpa bantuan perawat - TD: 120/80 mmhg, peristaltik usus 10 kali/menit

27 seperti ( menonton tv) - Mengukur TD dan mengauskultasi bising usus - Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada pelatihan mobilisasi seperti latihan berdiri, berjalan tanpa bantuan perawat dan keluarga - Dorong partisipasi pasien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual - Klien mampu melakukan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat - Ibu sudah bisa kekamar mandi sendiri, dan melakukan mobilisasi secara teratur - Klien tampak antusias A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi P : Tindakan keperawatan dihentikan