Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Manusia sebagai makhluk holistik merupakan makhluk yang utuh atau paduan dari unsur biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Manusia memiliki kebutuhan dasar yang bersifat heterogen. Setiap orang pada dasarnya memiliki kebutuhan yang sama, akan tetapi karena terdapat perbedaan budaya, maka kebutuhan tersebut pun ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhannya, manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada (Hidayat, 2009). Kebutuhan dasar menurut Abraham Maslow (dalam Potter dan Perry, 1997) dalam Teori Hierarki Kebutuhan dapat di kembangkan untuk menjelaskan kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan dasar tersebut adalah kebutuhan fisiologis seperti oksigen (bernapas), cairan (minum) dan nutrisi (makan), eliminasi (buang air besar dan kecil), menyeimbangkan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi lingkungan, tidur dan istirahat, bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan, tempat tinggal, memilih pakaian yang tepat, menjaga kebersihan diri dan penampilan, menghindari bahaya (kebutuhan rasa aman), berkomunikasi dengan orang lain, beribadah, bekerja, rekreasi, kebutuhan seksual, kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan dimiliki (Hidayat, 2009). Imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak beratdisertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Hidayat, 2009). Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang di sebabkan oleh kondisi di mana gerakan terganggu atau dibatasi secara teraupetik (Potter dan Perry, 2006). Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009). Mobilisasi mengacu kepada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter dan Perry, 2006).

2 Hidayat (2009) menyebutkan jenis mobilitas dibagi menjadi dua, yaitu 1. Mobilitas Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. 2. Mobilitas Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada areal tubuhnya. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskulokeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. b. Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. Hidayat (2009) juga menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas, diantaranya: 1. Gaya Hidup. Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak padaperilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Proses Penyakit/Cedera Proses penyakit dapat memepengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergeritan pada ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi oleh kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang memiliki gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.

3 4. Tingkat Energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan aktivitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5. Usia dan Status Perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia. 1. Pengkajian Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut: 1. Riwayat Sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. 2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillaen barre, cedeera medula spinalis, dan lain-lain). Riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain. 3. Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis. 4. Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.

4 Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain. Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan. Sangat tergantung dan tidak dapat Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. 5. Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (range of motion ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki. Gerak Sendi Derajat Rentang Normal Bahu Adduksi: Gerakan lengan ke lateral 180 dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh Siku Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah 150 depan dan ke arah atas menuju bahu Pergelangan Tangan Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah. Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.

5 Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas. Tangan dan Jari Fleksi: Buat kepalan tangan. Ekstensi: Luruskan jari. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin. Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi Perubahan intoleransi aktivitas Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. 7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan: Skala Persentase Kekuatan Karakteristik Normal 0 0% Paralisis sempurna, tidak ada kontraksi otot sama sekali 1 10% Terlihat atau teraba getaran kontaksi otot tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali

6 2 25% Dapat menggerakkan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksa 3 50% Gerakan yang normal melawan gravitasi 4 75% Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal 5 100% Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh 8. Perubahan psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain. 2. Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter dan Perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah pasien (Potter dan Perry, 2005).

7 Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan Perry, 2005). Tujuan Pengumpulan Data : a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien. d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan Perry, 2005). 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut: 1. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: Apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter dan Perry, 2005).

8 2. Akurat dan nyata Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter dan Perry, 2005). 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter dan Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari: a. Sumber data primer Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter dan Perry, 2005). b. Sumber data sekunder Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter dan Perry, 2005).

9 3. Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan Perry, 2006) yaitu: 1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma. 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot. 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler 6. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder. 7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke. 8. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan. 9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan. 10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas. 11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

10 12. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial. 4. Perencanaan Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah. Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006). Menurut Potter dan Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan sebagai berikut: 1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. 2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi 3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat 4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran 6. Mencapai ROM penuh atau optimal 7. Mencegah kontraktur 8. Mempertahankan kepatenan jalan napas

11 9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 10. Memobilisasi sekresi jalam napas 11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan 12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi 16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 17. Mencapai stimulasi fisik dan mental 18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif

12 B. Asuhan Kasus 1. Pengkajian PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 72 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen GKJ Pendidikan : Tidak tamat SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kampung kolam, Jalan Perhubungan Gg. Tape Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014 No. Register : Ruangan/Kamar : Ruang Rawat Gabung / Kamar I Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Hemipharesis Sinistra + Stroke Non Hemoragik II. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas bagian kiri dan bawah bagian kiri III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. Provocation/Palliative 1. Apa Penyebabnya Riwayat hipertensi diketahui sudah 3 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke non hemoragik yang dialami pasien.

13 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Belum ditemukan hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan: Pasien mengatakan merasakan beratketika mencoba mengangkat ekstremitas yang mengalami. 2. Bagaiman dilihat: Pasien berbaring di tempat tidur dan pasien tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, badan pasien juga tampak lemah C. Region 1. Dimana lokasinya: Ekstremitas atas bagian kiri dan ekstremitas bagian bawah 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan tidak menyebar D. Severety Keparahan sebatas pasien tidak dapat menggerakkan anggota tubuh yang melemah, tapi dapat merasakan sentuhan atau stimulus nyeri yang diberikan. E. Time Kelemahan yang dialami pasien terjadi mulai 01 Juni 2014 pada pagi hari saat setelah pasien sarapan. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lau B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi pada tahun D. Lama dirawat Pasien mengatakan dirawat selama 7 hari

14 E. Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi F. Imunisasi Pasien mengatakan tidak mengingat bahwa dirinya diimunisasi atau tidak V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami sakit B. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. C. Penyakit keturunan Tidak ada mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Ayah dan Ibu pasien F. Penyebab meninggal Usia yang sudah tua VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu, karena membuat pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Dari hasil observasi, pasien terlihat menangis ketika sedang menceritakan penyakitnya karena pasien takut tidak bisa sembuh. B. Konsep Diri a. Gambaran diri : Pasien tidak menyukai bagian tubuhnya yang saat ini melemah b. Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin kembali bergerak dengan normal c. Harga diri : Pasien mengatakan ia tidak bisa menerima keadaannya sekarang dan merasa tidak percaya diri d. Peran diri : Pasien adalah seorang isteri dan ibu dari 7 orang anak

15 e. Identitas : Pasien sadar dirinya adalah wanita dan merupakan anggota masyarakat C. Keadaan Emosi Pasien tidak mampu mengendalikan emosinya dengan baik, pasien menangis ketika ditanyakan soal penyakitnya. D. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat dan menjaganya. b. Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga. Terbukti dari anak pasien yang secara bergantian menjaga pasien, dan sanak saudara datang untuk melihat keadaan pasien dan menyemangati pasien untuk sembuh. c. Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan sehari hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama b. Kegiatan ibadah : Dari hasil observasi, pasien terlihat beberapa kali berdo a bersama keluarga di dalam ruangan. VII. STATUS MENTAL a. Tingkat kesadaran : Compos mentis b. Penampilan : Sesuai (rapi) c. Interaksi selama wawancara : Kooperatif

16 VIII. POLA TIDUR a. Jadwal tidur pasien setiap hari : Pukul WIB b. Jadwal bangun pasien setiap hari : Pukul 05.00WIB c. Kebutuhan tidur pasien setiap hari : 5-6 jam d. Kebiasaan tidur siang : Kadang-kadang e. Kebiasaan tidur memakai bantal atau guling: Pasien tidur menggunakan 2 buah bantal untuk menyanggah kepala. IX. AMAN NYAMAN Pasien merasa nyaman, tapi merasa tidak nyaman ketika banyak petugas kesehatan yang datang untuk melihat kondisinya secara beramai-ramai X. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien terlihat sulit menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, pasien juga tampak lemah dan lesu B. Tanda-tanda Vital a. Suhu tubuh : 37 0 C b. Tekanan darah : 150/90 mmhg c. Nadi : 87 x/menit d. Pernafasan : 21 x/menit e. TB : 155 cm f. BB : 65 kg C. Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala Dan Rambut a. Bentuk : Bulat dan simetris. b. Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih dan tidak ada lesi Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, tidak tidak ditemukan adanya proses kebotakan, rambut bersih b. Bau : Rambut pasien tidak berbau. c. Warna rambut : Warna kulit klien berwarna hitam dan ada sedikit uban.

17 Wajah a. Warna kulit : Warna kulit pasien pucat. b. Struktur wajah : Struktur wajah simetris. 2. Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri. b. Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra. c. Konjungkiva dan sklera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih. d. Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri. e. Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien. f. Visus : Tidak dilakukan pengkajian g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pengkajian 3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah. b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan simetris. c. Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung pada Pasien. 4. Telinga a. Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal. b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan. d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik 5. Mulut Dan Faring a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, simetris b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien. c. Keadaan lidah : Lidah lembab berwarna merah muda, tidak ada kelainan pada lidah pasien.

18 d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien. 6. Leher a. Posisi trakea : Posisi trakea terletak di tengah. b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid. c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. d. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. e. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba. D. Pemeriksaan Integumen a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat. c. Warna :Warna kulit pasien sawo matang dan terdapat bercak kemerahan seperti ruam. d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik. e. Kelembaban : Kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan karena imobilisasi f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien E. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak a. Ukuran dan bentuk : Ukuran normal dan simetris. b. Warna payudara dan areola : Warna payudara sesuai warna kulit dan areola berwarna coklat. c. Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara pasien normal dan puting menonjol keluar. d. Produksi ASI : Tidak ada produksi ASI. e. Aksila dan clavicula : Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula. F. Pemeriksaan Thoraks/Dada a. Inspeksi thoraks : Normal b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 21 x/ menit, iramat teratur c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas G. Pemeriksaan Paru a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan. b. Perkusi : Resonan.

19 c. Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan H. Pemeriksaan Jantung a. Inspeksi : Inspeksi tidak ada retraksi dada, tidak ada sianosis b. Palpasi : Pulsasi teraba c. Perkusi : Suara dullnest d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 87x/menit I. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi. b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 x/menit dan tidak ada suara tambahan. c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, ascites d. Perkusi : Berbunyi tympani J. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : 1. Rambut pubis : Ada 2. Lubang uretra : Ada b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : 1. Lubang anus : Ada 2. Kelainan pada anus : Tidak ada 3. Perineum : Normal K. Pemeriksaan Muskuluskeletal/Ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) 1. Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri 2. Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas pasien 3. Kekuatan otot : Kelainan pada ekstremitas : Terdapat kelainan pada ektremitas tangan kiri dan kaki kiri pasien

20 L. Pemeriksaan Neurologi 1. Nervus Olfaktorius (N I) Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan 2. Nervus Optikus (N II) Pasien dapat melihat dan membaca jelas 3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI) Pasien dapat menggerekkan bola mata kesegala arah 4. Nervus Trigeminus (N V) Tidak terdapat tanda kesulitan mengunyah 5. Nervus Fasialis (N VII) Pasien dapat menggembungkan kedua pipi 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII) Pasien dapat mendengar dengn baik. 7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X) Tidak terlihat tanda kesulitan menelan makanan, juga tidak ditemukan tanda kesulitan membuka mulut 8. Nervus Asesorius (N XI) Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh kekanan dan kekiri. 9. Nervus Hipoglossus ( N XII) Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah. M. Fungsi Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien bedrest N. Fungsi sensorik : a. Tes tajam-tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul di tangan dan kaki kiri b. Tes panas dingin : Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa dingin.

21 O. Refleks (bisep, trisep, brachoradialis, patellar, tenson achiles, plantar) Tidak ada refleks pada bagian yang melemah. P. Pengkajian Mobilisasi Mobilitas Tingkat Aktivitas Miring 3 Duduk 3 Berdiri 4 Bangun 4 Berpindah tanpa bantuan 4 XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan Dan Minum a. Frekuensi makanan/hari : 2 kali sehari. b. Nafsu/selera makan : Baik c. Nyeri ulu hati : Ada d. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan e. Mual dan muntah : Pasien mengatakan ada mual f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul WIB, dan malam WIB g. Jumlah dan jenis makan : Porsi sedang, makanan biasa h. Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit i. Masalah makan dan minum : Tidak ada II. Perawatan Diri/Personal Hygiene a. Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih. b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut pasien terlihat bersih c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih

22 1. Pola Kegiatan/Aktivitas a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Sebelum sakit, pasien melakukan aktivitas secara mandiri. Ketika sakit, pasien melakukan aktivitas secara total (dibantu) b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Pasien ibadah dengan cara berdo a bersama anak-anaknya 2. Pola Eliminasi a. BAB 1) Pola BAB : Normal 2) Karakter feses : Kuning, lunak 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 31 Mei ) Diare : Tidak diare 6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif b. BAK 1) Pola BAK : Normal, tergantung jumlah cairan yang masuk. 2) Karakter Urine : Kuning cerah 3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada 4) Pengunaan diuretik : Tidak ada 5) Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

23 2. Analisa Data No. Data Penyebab Masalah 1. Ds : Pasien mengatakan Hemiparesis sinistra Gangguan Mobilitas Fisik tangan dan kaki sulit digerakkan dan terasa berat Do : Tangan dan kaki pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya 2 Ds: Pasien mengungkapkan perasaan sedihnya karena penyakit yang di alaminya sekarang. Pasien takut tidak dapat sembuh. Pasien selalu menanyakan tentang penyakitnya Do: Pasien sempat beberapa kali terlihat menangis Keterbatasan pengetahuan Kurang pengetahuan Cemas

24 Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi 3 Ds: Pasien mengeluhkan rasa gatal dan panas pada ekstremitas yang mengalami kelemahan Do: Tirah baring lama Terdapat bercak kemerahan dan kelembabab Imobilisasi fisik Penekanan jaringan setempat Resiko Kerusakan Integritas Kulit 3. Rumusan Masalah 1. Masalah a. Mobilisasi Fisik b. Cemas c. Resiko Kerusakan Integritas Kulit 2. Diagnosa Berdasarkan Prioritas a. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya. b. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang akibat dan proses pengobatan penyakit ditandai dengan pasien menangis dan mengatakan takut tidak sembuh dari penyakitnya. c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan adanya rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan.

25 4. Perencanaan No. Dx Perencanaan keperawatan 1 Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari 2. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri 3. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis 4. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot Rencana Tindakan Rasional Kaji kekuatan Menentukan perkembangan otot/kemampuan fungsional peningkatan kekuatan otot/mobilitas mobilitas sendi dengan sendi pasien sebelum dan sesudah menggunakan (skala dilakukan latihan rentang gerak kekuatan otot 0-5)secara (ROM) teratur Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilisasi sendi dan otot Memotivasi dapat meningkatkan harapan pasien untuk mengemballikan mobilisasi sendi dan otot Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.

26 Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi Mengobservasi tanda-tanda vital Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk dapat mengetahui apa yang harus di lakukan jika ditemukan keadaan yang jauh dari normal Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan atau ketegangan cedera muskulokeletal Fasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot Terapi latihan fisik: Keseimbangan: menggunakan aktivitas, postur, dan gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan atau memulihkan keseimbangan

27 Terapi latihan fisik: Mobilitas sendi: menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi Pengaturan posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis Ajarkan dan bantu pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilisasi, misalnya: tongkat, walker, kruk, atau kursi roda Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas

28 Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu Tindakan kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008) No. Dx Perencanaan 2 Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Cemas berkurang, dibuktikan dengan tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang. 2. Menunjukkan pengendalian diri terhadap cemas 3. Pasien mampu mengembangkan kemampuan menoleransi cemas dengan mekanisme koping Rencana Tindakan Rasional Menurunkan rasa cemas Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, dan perasaan tidak tenang Mengajarkan teknik menenangkan diri Dapat meredakan kecemasan pada pasien Memberi informasi atau pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai penyakitnya Menambah pengetahuan pasien tentang penyakitnya

29 Peningkatan koping Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup Dukungan emosi Memberikan penenangan, penerimaan, dan bantuan dukungan selama masa stress Persiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis perkembangan atau situasional Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tidak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang di antisipasi Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis Diskusikan bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan kecemasan di masa lalu Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan

30 untuk mengekternalisasikan cemas Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang Tindakan kolaborasi: Berikan obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008) No. Dx Perencanaan 3 Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit 2. Menghindari terjadinya luka 3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka Rencana Tindakan Rasional Membantu untuk melakukan Meningkatkan aliran darah ke ROM pasif semua daerah Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Hangat dan pelunakan adalah tanda perusakan jaringan Menghindari kerusakan kapiler

31 Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi Mempertahankan keutuhan kulit Observasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi. Kulit kotor seperti berkeringat akan bercampur dengan bakteri yang akan menyebabkan kerusakan kulit semakin cepat terjadi Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma, keringat berlebih, dan panas terhadap kulit Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi pada pasien yang tidak dapat turun dari tempat tidur Asuhan tirah baring Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh Manajemen area penekanan Mencegah dan mengobati gatal Manajemen priuritus Mencegah ulkus dekubitus pada pasien yang beresiko tinggi mengalaminya Pencegahan ulkus dekubitus Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa Surveilans kulit Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan

32 Perawatan luka Hindari penggunaan air panas ketika membersihkan kulit Minimalkan pajanan kulit terhadap kelembapan Gunakan teknik yang benar dalam mengubah posisi, memindahkan, dan memiringkan Jadwalkan mandi dan gunakan agens pembersih yang ringan Gunakan lapisan pelindung, seperti krim atau bantalan penyerap kelembapan sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)

33 5. Implementasi dan Evaluasi Pelaksanaan Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Senin Mengkaji kekuatan 02 Juni otot/kemampuan fungsional 2014 mobilitas sendi Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien Mengubah posisi pasien setiap 2 jam yaitu miring kiri dan miring kanan Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerakgerakkan jari pasien, mengabduksi, mengadduksi, memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Evaluasi S: Pasien mengatakan belum bisa melakukan pergerakkan dengan baik O: Pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri TD: 150/90mmHg RR: 21x/menit HR: 87x/menit Temp: 37C Kekuatan otot: 0% A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

34 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Senin Menurunkan rasa cemas S: 02 Juni Pasien masih belum Mengajarkan teknik mendapat informasi menenangkan diri yaitu tentang penyakitnya dengan cara menarik nafas secara jelas dalam dan memikirkan hal- O: hal baik seperti Pasien bingung membayangkan pasien akan ketika di tanya soal sembuh secepatnya penyakitnya. Dan hanya bisa Memberi informasi menangis kesehatan kepada pasien A: mengenai penyakitnya Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

35 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Senin Melakukan ROM pasif yaitu S: 02 Juni mengadduksi lengan pasien Pasien 2014 dan merubah posisi kaki mengeluhkan rasa pasien yang mengalami hangat dan gatal kelemahan pada daerah yang mengalami tekanan Melakukan masase pada O: daerah yang baru Tampak kemerahan mengalami tekanan pada dan kelembaban waktu perubahan posisi berlebih pada daerah yang Mengobservasi terhadap mengalami tekanan eritema dan kepucatan, lalu A: palpasi area sekitar Masalah belum terhadap kehangatan dan teratasi pelunakan jaringan tiap P: mengubah posisi Intervensi dilanjutkan Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan dan membolakbalik bantal penyangga setiap melakukan adduksi pada lengan

36 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Selasa, Mengkaji kekuatan S: 03 Juni otot/kemampuan fungsional Pasien mengatakan 2014 mobilitas sendi belum mampu menggerakkan Memberikan motivasi ekstremitasnya positif selama aktivitas yaitu O: dengan cara menyemangati Tidak ada pasien pergerakan, tetapi ketika di lakukan Mengubah posisi pasien palpasi terdapat setiap 2 jam yaitu miring kontraksi otot kiri dan miring kanan namun pasien masih tidak dapat Mendukung latihan ROM menggerakkan sendi pasif yaitu menggerak- Kekuatan otot: 10% gerakkan jari pasien, A: mengabduksi, mengadduksi, Masalah belum memfleksi, dan teratasi mengekstensi lengan pasien P: Intervensi dilanjutkan

37 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Selasa Menurunkan rasa cemas S: 03 Juni Pasien sudah Mengajarkan teknik mengerti tentang menenangkan diri yaitu penyakitnya dengan cara menarik nafas O: dalam dan memikirkan hal- Pengetahuan hal baik agar semangat pasien tentang pasien untuk sembuh penyakitnya sudah semakin kuat mulai baik, terbukti pasien Memberi informasi lebih antusias kesehatan kepada pasien bertanya mengenai penyakitnya A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

38 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Selasa Melakukan ROM pasif S: 03 Juni yaitu mengadduksi lengan Pasien 2014 pasien dan merubah posisi mengeluhkan kaki pasien yang mengalami rasa hangat kelemahan namun rasa gatal pada daerah yang Melakukan masase pada mengalami daerah yang baru tekanan sudah mengalami tekanan pada mulai terasa waktu perubahan posisi sedikit menghilang Mengobservasi terhadap O: eritema dan kepucatan, lalu Tampak sedikit melakukan palpasi pada sisa kemerahan area area sekitar terhadap pada daerah yang kehangatan dan pelunakan mengalami jaringan tiap mengubah tekanan posisi A: Masalah teratasi Menjaga kebersihan kulit sebagian dan seminimal mungkin P: hindari trauma dan panas Intervensi terhadap kulit yaitu dengan dilanjutkan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal penyangga setiap melakukan adduksi pada lengan

39 Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi Rabu Mengkaji kekuatan S: 04 Juni otot/kemampuan fungsional Pasien 2014 mobilitas sendi mengatakaan sedikit mampu Memberikan motivasi melakukan positif selama aktivitas pergerakan yaitu dengan cara O: menyemangati pasien Pasien terlihat dapat Mengubah posisi pasien menggerakkan setiap 2 jam yaitu miring jari-jari tangan dan kiri dan miring kanan jari-jari kakinya, Mendukung latihan ROM pasien mulai dapat pasif yaitu menggerak- menggerakkan gerakkan jari pasien, lengan dan mengabduksi, kakinya dan pasien mengadduksi, memfleksi, semangat untuk dan mengekstensi lengan melakukannya pasien TD: 140/90mmHg HR: 82X/i Mengobservasi tanda-tanda RR: 22x/i vital Temp: 36,5 C A: Masalah sebagian P: Intervensi dilanjutkan teratasi

40 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Rabu Menurunkan rasa cemas S: 04 Juni Pasien sudah Mengajarkan teknik mengerti tentang menenangkan diri yaitu penyakitnya, dan dengan cara menarik nafas pasien dalam dan memikirkan mengungkapkan hal-hal baik agar semangat rasa cemanya pasien untuk sembuh sudah menurun semakin kuat O: Klien mulai Memberi informasi tampak tenang. kesehatan kepada pasien Pengetahuan mengenai penyakitnya dan pasien tentang menanyakan apa ada lagi penyakitnya sudah yang ingin ditanyakan mulai baik. Pasien pasien kepada perawat tampak mengerti apa yang harus dilakukan ketika merasakan cemas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

41 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Rabu Melakukan ROM pasif S: 04 Juni yaitu mengadduksi lengan Pasien 2014 pasien dan merubah posisi mengeluhkan rasa kaki pasien yang hangat namun rasa mengalami kelemahan gatal pada daerah Melakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi yang mengalami tekanan sudah menghilang O: Masih tampak Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan A: Masalah teratasi sebagian Menjaga kebersihan kulit P: dan seminimal mungkin Intervensi hindari trauma dan panas dilanjutkan terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal penyangga setiap melakukan perubahan posisi

42 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Kamis Mengkaji kekuatan S: 5 Juni otot/kemampuan Pasien mengatakan 2014 fungsional mobilitas sendi sedikit mampu melakukan pergerakan Memberikan motivasi O: positif selama aktivitas Pasien terlihat dapat yaitu dengan cara mengangkat menyemangati pasien tangannya dan sudah mampu menggerakkan Mengubah posisi pasien kakinya yaitu membantu pasien TD : 130/80mmHg duduk HR : 82x/i RR : 22x/i Mendukung latihan ROM Temp : 36 o C aktif yaitu meminta pasien Kekuatan otot: 50% menggerak-gerakkan jari A: pasien, memfleksi, dan Masalah teratasi mengekstensi lengan sebagian pasien P: Intervensi dilanjutkan Mengobservasi tandatanda vital

43 Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Kamis Menurunkan rasa cemas S: 05 Juni Pasien Mengingatkan teknik mengungkapkan menenangkan diri yaitu rasa cemasnya dengan cara menarik nafas sudah menurun dalam dan memikirkan hal- O: hal baik agar semangat Klien tampak pasien untuk sembuh tenang dan pasien semakin kuat dan tampak mengerti menerangkan bahwa hal apa yang harus tersebut masih dapat dilakukan ketika dilakukan jika pasien merasakan cemas. pulang dan dirawat Pasien terlihat dirumah banyak bergurau dengan keluarganya A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

44 Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi Kamis 05 Juni Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang mengalami kelemahan Melakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi Menjaga kebersihan kulit S: Pasien mengatakan rasa hangat dan rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan sudah tidak ada O: Sudah tidak tampak sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan, tetapi masih terlihat di kaki karen pasien belum mampu mengangkat dan seminimal mungkin kaki hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat A: Masalah teratasi sebagian yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal P: Intervensi penyangga setiap dilanjutkan melakukan perubahan posisi *Catatan: Sudah tidak dilakukan lagi implementasi keperawatan pada hari Jum at tanggal 06 juni 2014 karena pasien pulang hari kamis pukul 17.00wib.