BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/bangsa Alamat : An. A : 5 tahun : Perempuan : Islam : Jawa/Indonesia : Tulusan kidul sidorejo salatiga Pendidikan : - No RM : Diagnosa Tanggal masuk : Anemia Aplastik : 2 februari 2005 Pkl WIB Tanggal Pengkajian : 7 februari 2005 Pkl WIB b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Pekerjaan Alamat Hub. Dg klien : Tn. S : 35 tahun : swasta : Tulusan kidul sidorejo salatiga : Ayah

2 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Saat dikaji ibu mengatakan An. A mengalami perdarahan pada hidung dan gusi,luka pada bibir, nafsu makan menurun, pucat. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang ke UGD Rumah Sakit Dokter Karyadi tanggal 2 februari 2005 dengan keluhan hidung mimisan, panas, mual, bintik merah, gusi berdarah, ekstremitas lemah dan kebiru-biruan, kemudian klien dirawat diruang anak yaitu ruang C1 lantai 2. Selama 4 hari perawatan telah dilakukan tranfusi sebanyak 3 kali. Berat badan masuk 17 kg. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Sebanyak 5 kali dengan keluhan yang hampir sama. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan. e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pre natal Klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, selama hamil ibu memeriksakan kehamilan secara teratur pada bidan lebih dari 5 kali. Selama hamil ibu minum vitamin dan tablet penambah darah.

3 Natal Klien lahir secara spontan pada umur kehamilan 9 bulan di Rumah Sakit, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm. Post Natal Pada waktu lahir keadaan tubuh normal, tak ada kelainan, tak ada atresia ani. f. Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat tumbuh kembang anak usia 1-4 tahun sesuai tahap perkembangan yang normal Riwayat tumbuh kembang anak usia 5 tahun sesuai dengan DDST : Motorik kasar Klien dapat berdiri 1 kaki selama 4 detik, dapat berdiri 1 kaki selama 5 detik, dapat berjalan tumit ke jari kaki, dapat berdiri 1 kaki selama 6 detik. Bahasa Klien dapat mengartikan 5 kata, dapat mengetahui kata sifat, dapat menghitung 5 kubus, dapat menyebutkan 2 kata yang berlawanan, dapat mengartikan 7 kata. Adaptif-motorik halus Klien dapat memilih garis yang lebih panjang, dapat mencontoh garis menyilang yang dicontohkan, dapat menggambar orang 6 bagian, dapat mencontoh gambar kotak.

4 Personal sosial Klien dapat menggosok gigi tanpa bantuan, dapat mengambil makanan. g. Riwayat Imunisasi Klien mendapat imunisasi BCG umur 1 bulan, DPT 3x umur 3 bulan, 4 bulan, 5 bulan, polio 3x umur 3 bulan, 4 bulan, 5 bulan, campak, hepatitis 3x Pola-pola fungsional a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Klien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara, status kesehatan anak sejak lahir relatif baik, tindakan orang tua dalam menanggulangi penyakit anaknya adalah segera memeriksakan ke dokter guna mendapatkan pengobatan. b. Pola nutrisi Sebelum masuk Rumah Sakit ASI diberikan sejak lahir sampai 2 tahun, umur 4 bulan diberikan tambahan nasi im saring 1x sehari, umur 2 tahun sampai sekarang diberikan makanan 3x sehari terdiri dari nasi, lauk,sayur, buah. Klien minum sehari 5-6 gelas air putih, the, kadang susu. Dan klien tidak mengalami gangguan nutrisi waktu dirumah. Setelah masuk Rumah Sakit klien hanya menghabiskan 2 sendok dari porsi yang diberikan dan tidak mau menghabiskan karena nafsu makan klien menurun. Klien minum 3-4 gelas sehari berupa air putih, the manis. c. Pola Eliminasi Sebelum masuk Rumah Sakit BAB lancar 1x sehari, konsistensi lembek, BAK sedikit-sedikit, sering dan lancar. Setelah masuk Rumah Sakit BAB 1 hari sekali, BAK 4-5 kali sehari.

5 d. Pola aktivitas sehari-hari Sebelum masuk Rumah Sakit klien mandi 2x sehari, klien memanfaatkan waktu senggangnya untuk bermain bersama kakak, adik dan kawannya. Setelah masuk Rumah Sakit klien mandi 2x sehari dengan mandi lap yang dilakukan ibunya, ganti pakaian 2x sehari, klien kelihatan malas untuk bermain. e. Pola Istirahat Tidur Sebelum masuk Rumah Sakit klien tidur ± 9-10 jam sehari pada waktu siang dan malam hari. Setelah masuk Rumah Sakit klien tidur ± jam sehari pada waktu siang dan malam hari. Tidak ada gangguan dalam tidur seperti mimpi buruk dan ngompol. f. Pola Kognitif Klien dapat berkomunikasi, mendengar, mengamati suatu obyek dengan baik. Klien dapat mengidentifikasi rasa lapar, haus sehinggan ia akan meminta bantuan pada ibunya untuk memenuhi kebutuhannya. g. Persepsi Diri Reaksi anak terhadap rasa cemas adalah menangis

6 h. Riwayat Psikososial Orang yang paling berperan dalam keluarga adalah ayah, jumlah keluarga lima orang, klien selalu ditungggui ibunya. i. Pola Seksual/Reproduksi Klien sudah mengetahui bahwa ia adalah anak perempuan dan tidak ada kelainan pada alat kelaminnya. j. Pola Terhadap Koping/Stres Keluarga dapat mengerti keadaan anaknya dan klien dapat beradaptasi terhadap perubahan tubuhnya. Koping klien terhadap dampak hospitalisasi yaitu ingin selalu ditunggui ibunya. k. Nilai Kepercayaan Perkembangan moral anak baik, anak menurut pada orang tua, orang tua membimbing anaknya sholat dan mengaji. 3. Pemeriksaan Fisik Dilakukan tanggal 7 februari 2005 Pkl 08.00WIB Keadaan umum : sadar, lemah, kurang aktif TTV : TD : 80/60 mmhg, Nadi : 92 x/menit, suhu : 37 0 C, RR : 20x/menit, BB 16 Kg Kepala Rambut Mata Hidung Telinga : Bentuk mesochepal : hitam, mudah dipilah, bersih : konjungtiva anemis, sklera ikterik : tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat perdarahan : tidak ada serumen, pendengaran normal

7 Mulut : bibir pucat, lidah kotor, terdapat perdarahan gusi, lesi di bibir, mukosa mulut kering Leher Dada Abdomen Genetalia Anus : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : simetris, tidak ada retraksi : datar, lemas, tak ada pembesaran hati dan limpa : tidak ada kelainan, bersih : tidak ada hemoroid Ekstremitas : Atas Bawah Integumen : tidak ada kelainan, lengan kiri terpasang infus : dapat berjalan dengan normal : warna kulit sawo matang, turgor kulit sedang, akral dingin, sianosis, hematom, kapiler refil lebih dari 3 detik. 4. Pemeriksaan penunjang a. Hematologi (7 Februari 2005) Hb : 10,7 g/dl (11-16) Ht : 38 % (31-43) Leukosit : 4200 / mm 3 ( ) Trombosit : / mm 3 ( )

8 b. Hematologi (8 Februari 2005) Hb : 10,9 g/dl (11-16) Ht : 32 % (31-43) Leukosit : 3800 /mm 3 ( ) Trombosit : /mm 3 ( ) c. Darah rutin (9 Februari 2005) WBC /mm 3 ( ) RBC 4, /mm 3 (3, ) HGB 11,3 L g/dl ( ) HCT 33,2 L % ( ) PLT /mm 3 ( ) MCV 82.6 U.m (76-96) MCH 28.0 Pg ( ) MCHC 33.9 g/dl ( ) Diffcount: Eosinofil 0.0% (1-3) Basofil 0.5% (0-1) Neutrofil 6.0% (2-5) Limfosit 70.0% (22-40) Monosit 6.5% (2-8) d. Therapy Infus D5% 20 tetes/menit +Nacl 5% 41 cc dalam D5% 500 cc +Kcl ots 35 cc

9 Injeksi : methyl prednisolon 1x34 mg Per oral : Vit B complek 3x1 tablet Vit C 3x1 tablet Diet : 3x nasi lunak 3x200 cc air 1x buah program : 7 Februari 2005 tranfusi 3 kolf 9 Februari 2005 tranfusi 3 kolf 5. Analisa Data Data Fokus Etiologi Problem D Penurunan suplai oksigen ke Perubahan perfusi DO : Ekstrimitas dingin, kulit pucat, sel dan jaringan jaringan kapilari refil lebih dari 3 detik, mukosa kering.hb : 10,7 g/dl TD : 80/60 mmhg, Nadi : 92 x/menit, suhu : 37 0 C, RR : 20x/menit DS : Ibu mengatakan anaknya sulit Ketidakmampuan mencerna Perubahan nutrisi makan, makan hanya mau makan 2 sendok. Ibu mengatakan nafsu makan anaknya menurun. An. A mengatakan mulutnya terasa agak pahit. DO : Porsi makan yang disajikan tidak dihabiskan, mulut agak kotor, ada makanan kurang dari kebutuhan tubuh sisa-sisa makanan pada gigi. Berat badan turun menjadi 16 Kg

10 Data Fokus Etiologi Problem DS : Ibu mengatakan hidung dan gusi klien terjadi perdarahan Perdarahan Resiko kurang volume cairan DO: Gusi berdarah, hematom, hidung berdarah, pucat, ekstremitas dingin, trombosit /mm 3 DS : Ibu mengatakan hidung dan gusi klien terjadi perdararahan DO: Terdapat balutan kassa pada hidung, gusi berdarah, lesi pada bibir, leukosit : 4200/mm 3 Hb : 10,7 g/dl suhu 37 0 C Pertahanan sekunder yang tidak adekuat Resiko Infeksi B. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke sel dan jaringan. Ditandai dengan: D DO : Ekstrimitas dingin, kulit pucat, kapilari refil lebih dari 3 detik, Hb: 10,7 g/dl mukosa kering, TD : 80/60 mmhg, Nadi : 92 x/menit, suhu : 37 0 C, RR : 20x/menit. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan : DS : Ibu mengatakan anaknya sulit makan, makan hanya mau makan 2 sendok.

11 Ibu mengatakan nafsu makan anaknya menurun. An. A mengatakan mulutnya terasa agak pahit. DO : Porsi makan yang disajikan tidak dihabiskan, mulut agak kotor, ada sisasisa makanan pada gigi. Berat badan turun menjadi 16 Kg 3. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan Perdarahan Ditandai dengan : DS : Ibu mengatakan hidung dan gusi klien terjadi perdarahan DO : Gusi berdarah, hmatom, hidung berdarah, pucat, ekstremitas dingin, trombosit /mm 3 4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan sekunder yang tidak adekuat ditandai dengan : DS : Ibu mengatakan hidung dan gusi klien terjadi perdararahan DO: Terdapat balutan kassa pada hidung, gusi berdarah, lesi pada bibir, leukosit : 4200/mm 3 Hb : 10,7 g/dl, suhu 37 0 C C. Intervensi 1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke sel dan jaringan. Ditandai dengan: D DO : Ekstrimitas dingin, kulit pucat, kapilari refil lebih dari 3 detik, Hb : 10,7 g/dl, mukosa kering, TD : 80/60 mmhg, Nadi : 92 x/menit, suhu : 37 0 C, RR : 20x/menit.

12 Tujuan : Perfusi jaringan adekuat, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Criteria : - tanda tanda vital stabil. - Membran mukosa berwarna merah muda - Pengisian kapiler baik Intervensi : 1.1. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit / membran mukosa dasar kuku Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi Awasi upaya pernapasan, auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi adventisius 1.4. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung Orientasi / orientasikan ulang sesuai kebutuhan Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas, ukur suhu air mandi dengan termometer. Kolaborasi : 1.9. Awasi pemeriksaan laboratorium missal Hb/Ht dan jumlah sel darah merah, GDA.

13 1.10. Berikan SDM darah lengkap / packed, produk darah sesuai indikasi awasi ketat untuk komplikasi tranfusi Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan mencerna makanan ditandai dengan : DS : Ibu mengatakan anaknya sulit makan, makan hanya mau makan 2 sendok. Ibu mengatakan nafsu makan anaknya menurun. An. A mengatakan mulutnya terasa agak pahit. DO : Porsi makan yang disajikan tidak dihabiskan, mulut agak kotor, ada sisasisa makanan pada gigi. Berat badan turun menjadi 16 Kg Tujuan : kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria : menunjukkan peningkatan berat badan dengan nilai laboratorium normal. Tidak mengalami tanda malnutrisi. Intervensi : 2.1 Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai. 2.2 Observasi dan catat masukan makanan klien. 2.3 Timbang berat badan. 2.4 Berikan makanan sedikit dan frekuensi sering. 2.5 Observasi adan catat kejadian mual/muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan. 2.6 Berikan dan bantu higiene mulut yang baik.

14 2.7 Berikan pencuci mulut yang diencerkan bila mukosa oral luka. Kolaborasi : 2.8 Konsul pada ahli gizi. 2.9 Pantau pemeriksaan laboratorium misal Hb/Ht, BUN. Albumin, protein, asam folat, elektrolit serum dll Berikan obat sesuai indikasi misal vitamin dan suplemen mineral, tambahan besi oral Berikan diet halus, rendah serat, menghindari makanan panas, pedas atau terlalu asam sesuai indikasi Berikan suplemen nutrisi. 3. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan Perdarahan Ditandai dengan : DS : DO : Ibu mengatakan hidung dan gusi klien terjadi perdarahan gusi berdarah, hematom, hidung berdarah, pucat, ekstremitas dingin, trombosit /mm 3 Tujuan : Kekurangan volume cairan tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Kriteria : - meningkatkan masukan cairan - menunjukkan volume cairan adekuat - trombosit dalam batas normal Intervensi : 3.1. Kaji jenis cairan yang disukai Berikan cairan kesukaan dalam batasan diet.

15 3.3. Pantau masukan cairan normal Pantau Hb, Ht, trombosit 3.5. Timbang BB setiap hari 3.6. Pantau halauan cairan 3.7. Ajarkan bahwa kopi, jus, anggur merupakan diuresis dapat menambah kehilangan cairan Pantau suhu tubuh, kelembaban pada rognga oral, volume, dan konsentrasi urin Berikan cairan intravena sesuai indikasi Berikan SDM, trombosit, faktor pembekuan. 4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan sekunder yang tidak adekuat ditandai dengan : DS : Ibu mengatakan hidung dan gusi klien terjadi perdararahan DO: terdapat balutan kassa pada hidung, gusi berdarah, lesi pada bibir, leukosit : 4200/mm 3 Hb : 10,7 g/dl, suhu 37 0 C Tujuan : resiko terhadap infeksi dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria : meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase,purulen atau eritema dan demam.

16 Intervensi : 4.1. Tingkatkan cuci tangan yang baik oleh perawat dan klien Pertahankan tehnik aseptik ketat pada prosedur/perawatan luka Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat Dorong perubahan posisi/ambulasi yang sering, latihan batuk dan nafas dalam Tingkatkan masukan cairan adekuat Pantau/batasi penginjung Pantau suhu, catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam Amati eritema/cairan luka. Kolaborasi : 4.9. Ambil spesimen untuk kultur/sensitivitas sesuai indikasi Berikan antiseptik topikal : antibiotik sistemik.

17 D. Implementasi Tgl/ No. Jam Dx Implementasi Respon Ttd Mengkaji membran S : mukosa dan dasar kuku O : Membran mukosa kering, kapilari refil > 3 detik Mengawasi bunyi nafas dan keluhan nyeri dada S : An.A mengatakan tidak sesak nafas O : Tidak ada retraksi, RR:20 x/menit Mengukur tanda vital O : S : 37 0 C TD : 90/60 mmhg, N : 92 x/menit, RR :20x/menit Memantau hasil laboratorium O : Hb = 10,7 g/dl, Ht = 38% Menimbang BB klien O : BB 16 kg Mengkaji masukan makanan klien S : Ibu mengatakan An.A sulit makan, makan hanya mau 2 sendok, minum 1 gelas teh hangat. O : Diet lunak, porsi yang disajikan tidak dihabiskan Membantu klien cuci mulut O : Klien kooperatif, gigi tampak lebih bersih Memberikan obat vitamin B kompleks 3 x 1 tablet, vitamin C 3 x 1 O : Obat dapat diminum, klien tidak muntah. tablet Memotivasi klien untuk menghabiskan porsi yang disajikan. O : Klien menganggukkan kepala, makan habis 3 sendok, minum ½ gelas air putih

18 Tgl/ No. Jam Dx Implementasi Respon Ttd Memantau pemeriksaan laboratorium O : Hb = 10,7 g/dl, Ht = 38% Mengkaji jenis cairan yang disukai. S : An. A mengatakan suka dengan es krim, teh. O : Menimbang BB klien O : BB 16 kg Memantau masukan makanan dan cairan peroral S : An. A mengatakan tadi pagi minum teh ½ gelas O : Mengukur suhu tubuh dan tanda vital O : S: 37 0 C TD: 80/60 mmhg RR : 20 x/menit N: 92x/menit Memantau aliran infus O : Aliran infus lancar, tidak ada gelembung-gelembung udara dalam selang, infus D5% 20 tts/mnt Memantau pemeriksaan laboratorium O : Hb = 10,7 g/dl, Ht = 38%, trombosit /mm Mengganti alat tenun O : kasur tampak lebih bersih, nyaman dan rapi Mendorong klien S : Ibu mengatakan akan membantu klien melakukan perubahan merubah posisi. posisi O : Klien mau merubah posisinya dan tidak rewel Membantu klien melakukan cuci mulut O : Klien kooperatif, gigi tampak lebih bersih.

19 Tgl/ No. Jam Dx Implementasi Respon Ttd Mengukur tanda vital O : S : 37 0 C TD: 80/50 mmhg RR:24x/menit N: 88x/menit Memotivasi klien untuk S : Ibu mengatakan ini lho mbak dik A menghabiskan makanan yang disajikan sudah mau makan. Ibu mengatakan bahwa An. A habis 5 sendok, ayam separo O : - 1 gelas teh hangat - An. A menunjukkan nafsu makan mulai meningkat. - An. A dengan lahap disuapi oleh ibunya ,4 Memberikan obat oral = vitamin B complek 3 x 1 tablet, vitamin C 3 x 1 O : Obat dapat diminum, klien tidak muntah. tablet ,3 Menimbang berat badan O : Berat badan 16 kg ,4 Membantu klien cuci mulut O : Klien kooperatif, gigi tampak lebih bersih Mencuci tangan sebelum melakukan perawatan O : Tangan bersih, mengurangi penularan luka bakteri

20 Tgl/ No. Jam Dx Implementasi Respon Ttd Melakukan perawatan luka dengan teknik O : Balutan kassa pada hidung sudah aseptik diganti, hidung bersih Melakukan therapy bermain (menggambar O : - An. A dapat menggambar yang kubus serta tebaktebakan) dicontohkan. - An. A dapat menjawab tebakan yang diajukan. - Klien kooperatif dan aktif ,3, 4 Mengukur tanda vital O : S: 37 0 C TD : 75/60 mmhg RR : 20x/menit N: 92x/menit Memantau haluaran S : An. A mengatakan tadi pagi pipis 2 cairan kali, BAB 1 kali O : ,2, 3,4 Memantau pemeriksaan laboratorium. O : HB = 10,7 g/dl, Trombosit = /mm Memotivasi klien untuk S : An. A mengatakan ya mbak, nanti A menghabiskan porsi yang akan makan yang banyak disajikan serta O : - Klien disuapi ibunya dengan lahap. mendampingi klien - Klien menghabiskan 6 sendok dari makan porsi yang disajikan, buah habis - Minum habis 1 gelas air putih ,3 Menimbang berat badan O : berat badan 16,7 kg

21 Tgl/ No. Jam Dx Implementasi Respon Ttd Merapikan tempat tidur O : Tempat tidur rapi, bersih Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan yang disajikan serta mendampingi klien makan Memberikan obat oral : vitamin B kompleks 3 x 1 tablet, vitamin C 3 x 1 tablet Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin Menganjurkan klien untuk minum banyak S : An. A mengatakan A sudah makan banyak lho mbak. O : - Klien menghabiskan 1 gelas teh hangat, makan habis 6 sendok. - An. A makan sendiri tanpa dibantu ibunya. O : Obat dapat diminum, klien taidak muntah. O : Darah telah diambil sebanyak 3 cc dan dikirim ke laboratorium. S : An. A mengatakan ya, mbak-mbak. O : Klien mengangguk ,4 Mengukur tanda vital O : S : 36,7 0 C TD: 90x/menit RR: 20x/menit N: 88x/menit ,2, Memantau hasil 3,4 laboratorium Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan yang disajikan serta mendampingi klien makan ,4 Memberikan obat oral vitamin B kompleks 3 x 1 tablet, vitamin C 3 x 1 tablet O : Hb = 11,3 g/dl, trombosit /mm 3 S : Ibu mengatakan Dik A sekarang sudah makan lho mbak. O : - Makan habis 8 cendok. - Minum habis 1 gelas air putih. O : Obat dapat diminum, klien tidak muntah ,3 Menimbang berat badan O : Berat badan 17 kg

22 E. Evaluasi Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan Ttd O : S: 36,7 0 C TD: 90x/menit RR: 20x/menit N: 88x/menit trombosit = /mm 2 turgor kulit baik, Hb = 11,3 g/dl eksremitas hangat, mukosa lembab,warna merah muda, kapilerirefil kurang dari 3 detik. A : masalah teratasi sebagian P : awasi membran mukosa, pantau hasil laboratorium, awasi bunyi nafas, awasi tanda-tanda vital S : Ibu mengatakan nafsu makan anaknya meningkat. An. A habis 8 sendok dari porsi yang disediakan. O : - An. A menunjukkan nafsu makan mulai meningkat. - Makan dalam posisi duduk disuapi ibunaya. BB = 17 kg, Hb = 11,3 g/dl. - Konjungtiva tidak anemis, tidak muntah - Masih terpasang infus D5% 20 tetes/menit pada tangan kiri. A : Masalah teratasi sebagian P : - Tingkat intake nutrisi klien, timbang BB setiap hari. - Sajikan makanan dalam porsi sedikit, menarik tapi sering. - Teruskan pemberian obat vitamin B komplek 3 x 1 tablet, vitamin C 3 x 1 tablet S : Ibu mengatakan hidung klien masih berdarah tapi gusi klien sudah tidak berdarah O : Hidung berdarah, terdapat balutan kassa. S: 36,7 0 C, trombosit = /mm 2. Hematom berkurang turgor kulit baik, Hb = 11,3 g/dl eksremitas hangat, BB 17 kg.

23 Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan Ttd A : masalah teratasi sebagian P : tingkatkan masukan cairan, timbang BB setiap hari, suhu, pantau nilai trombosit, Anjurkan klien minum banyak S : Ibu mengatakan hidung klien masih berdarah tapi gusi klien sudah tidak berdarah lagi O : Hitung berdarah, terdapat balutan kassa. S = 36,7 0 C, ekstremitas hangat Hb = 11,3 g/dl, leuksit /mm 2 A : Masalah belum teratasi P : - Tingkat cuci tangan - Tingkatkan masukan cairan adekuat. - Pantau suhu - Pertahankan tehnik aseptik pada saat perawatan luka.