BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 Mei 2010 jam WIB.

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 Mei 2010 jam WIB. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama : An. A : 4 tahun : Laki-laki : Islam Pekerjaan : - Alamat : Semarang No. Register : Diagnosa Medis : Bronchopneumonia Tanggal Masuk : 1 Mei 2010 b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Pekerjaan Jenis kelamin Alamat : Tn. M : 32 tahun : Karyawan PDAM : Laki-laki : Semarang Hub dengan pasien : Ayah kandung 42

2 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek dan sesak nafas. b. Riwayat penyakit sekarang Klien adalah pasien kiriman dari poli anak, saat periksa ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek, lendir bening dan sedikit, sesak nafas kurang lebih 1 hari. Oleh dokter dicurigai suspek bronchopneumonia, lalu oleh dokter diminta rawat inap dan pasien dirawat di ruang Baitul Athfal RSI Sultan Agung Semarang. c. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya kurang lebih lima bulan yang lalu pasien di rawat di RSI Sultan Agung dengan batuk pilek dan pulang dengan keadaan sembuh. d. Riwayat penyakit keluarga Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang di derita pasien saat ini. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular, hipertensi, asma dan diabetes mellitus. e. Riwayat imunisasi dan ASI Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapat lima imunisasi lengkap yaitu : BCG, Hepatitis B, Polio, DPT, Campak. Ibu pasien mengatakan anaknya mendapat ASI eksklusif sampai usia 3 bulan dan dilanjutkan dengan susu formula dan makanan tambahan seperti bubur bayi. 43

3 3. Pola fungsi kesehatan menurut Gordon a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit : ibu pasien menganggap kesehatan itu penting. Ibu klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan. Selama sakit : ibu pasien membawa anaknya ke tempat pelayanan kesehatan untuk kesembuhan penyakit anaknya. Selama dirawat, ibu pasien mematuhi program pengobatan. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknya makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, ditambah dengan buah- buahan. 1 porsi habis. Makanan yang disukai klien biasanya makanan yang manis seperti kue dan agar-agar. Klien minum kurang lebih 1 liter air putih sehari, dan susu kurang lebih 500 ml per hari Selama sakit : ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya hanya makan beberapa suap dari porsi yang disediakan rumah sakit. Jenis makanan dari rumah sakit yaitu bubur nasi, sayur, lauk dan buah. 44

4 c. Pola eliminasi Sebelum sakit : ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya BAK dengan normal, warna kuning bening dan bau khas. Selama sakit : ibu klien mengatakan selama sakit BAK tidak ada keluhan dan lancar,warna kuning bening dan bau khas, pola BAB 1 x tiap pagi hari, konsistensi lembek warna kuning, bau khas. d. Pola aktivitas Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya sering beraktivitas seperti bermain dengan teman sebayanya, bersepeda. Selama sakit : ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya jarang beraktivitas, pasien hanya berbaring di tempat tidur karena lemas, dan ibu pasien mengatakan biasanya anaknya hanya bermain d tempat tidur. e. Persepsi dan Kognitif Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada keluhan atau gangguan dalam hal persepsi dan semua indra berfungsi dengan baik. f. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasanya tidur malam kurang lebih selama 10 jam antara pukul , tidur siang kurang lebih 3 jam antara pukul

5 Selama sakit : ibu paien mengatakan selama sakit anaknya sulit tidur karena sesak nafas. Tidur malam kurang lebih 5 jam dan tidur siang kurang lebih 1 jam. g. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya sering berhubungan atau bermain dengan anak tetangganya, sering berkomunikasi dengan kedua orang tuanya. Selama sakit : ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya hanya berhubungan dengan kedua orang tuanya. h. Pola reproduksi dan seksual Pasien berjenis kelamin laki-laki dan masih anak-anak. Pasien sudah bisa membedakan laki-laki dan perempuan. i. Pola mekanisme koping Ibu pasien mengatakan anaknya akan merasa nyaman bila dekat dengan kedua orang tuanya. j. Pola nilai dan kepercayaan Pasien beragama islam dan belum melakukan ibadah. Tetapi orang tua sudah mengajarkan cara-cara beribadah dan sering mengajaknya ke masjid. k. Pengkajian tumbuh kembang anak Pada An. A tahap perkembangan anak usia 4 tahun sudah tercapai, pasien sudah bisa berjalan dengan tegak, melompat, menggambar 46

6 garis, mengenal 4 warna, bicara dengan baik, menyebut nama sendiri, dapat menghitung jari Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Mei 2010 jam a. Keadaan umum Kesadaran Keadaan umum pasien : composmentis : pasien tampak lemah dan ekspresi wajah datar, pasien sering batuk. b. Tanda tanda Vital (tanggal 3 Mei 2010 jam 12.00) Suhu : 37 o C pernafasan : 50 x/menit, teratur Nadi : 130 x/menit capillary refill : < 3 detik BB : 13 kg LILA : 18 cm TB : 76 cm Z score : WAZ : - 1,95 ( Berat Badan Rendah ) HAZ : - 6,43 ( Tinggi Badan Normal ) HWZ : 82,5 ( Normal ) Interpretasi : Keadaan gizi kurang, perawakan medium. c. Kulit Bersih, sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada luka, akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ikterik, tidak pucat. 47

7 d. Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam, tipis dan bersih, kulit kepala bersih. e. Mata Konjuntiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak ikterik, pupil normal. f. Telinga Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran, pendengaran pasien masih dalam batas normal dan saat diajak bicara pasien mudah menangkap dengan intensitas suara sedang. g. Mulut Mulut bersih dan tidak bau, tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada caries gigi. Mukosa bibir lembab. h. Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tonsil. tidak ada peningkatan vena yugularis. Tidak ada deviasi trakhea. i. Dada Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, menggunakan otot bantu pernapasan. (1) Paru Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, menggunakan otot bantu pernafasan, nafas cepat dan dangkal. 48

8 Palpasi Perkusi : tidak ada massa : redup Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, ronchi di area paru kiri. (2) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordi tidak tampak : ictus cordi teraba : konfigurasi jantung dalam batas normal j. Abdomen Auskultasi : BJJ I II murni, tidak ada gallop, tidak ada mur-mur Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Berbentuk datar, tidak ada asites : bising usus aktif 8 kali/menit : timpani : tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada pembesaran hepar. l. Genetalia Bersih, tidak ada hemoroid dan tidak terpasang kateter. m. Ekstremitas Superior : tidak ada edema, terpasang infus 2A ½ N + Aminopilin 10 tetes per menit di tangan kiri, capillary refill < 3 detik, tidak ada sianosis, akral hangat. Kekuatan otot kanan dan kiri : 4. Inferior : tidak ada edema, akral hangat, capillary refill < 3 detik. Kekuatan otot kanan dan kiri : 4. 49

9 5. Pemeriksaan Penunjang (tanggal 3 Mei 2010) a. Hasil foto thoraks (tanggal 2 Mei 2010) Jantung tak tampak kelainan Paru : Peri Hiler suram kasar Peri cardial kanan suram kasar Kesan : Bronchopneumonia b. Therapy (tanggal 3 Mei 2010) 1) Per Parenteral Lapixim 3 x 200 mg Xilon 3 x 12,5 mg Isoprinasin 3 x ¾ ampul Infus 2A ½ N + Aminopilin 10 tetes/menit 2) Per nasal Ventolin Oksigen 3 x 1,6 mg 2 liter/menit Inhalasi Respiratory ( 2x ) 3) Per oral Puyer OAT 1 x 1 4) Fisoterapi dada + vibrasi 50

10 c. Hasil laboratorium Parameter Nilai Satuan Nilai Normal WBC RBC 10,35 4,78 10^3/uL 10^6/uL M : 3,8-10,6 M : 4,4-5,9 F : 3,6-11,0 F : 3,8-5,2 HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CW RDW-SD PDW MPV P-LCR 11,6 * 35,4 * 74,1 * 26,4 35, ,7 36,4 8,7 * 8,0 10,7 * g/dl % fl pq g/dl 10^3/uL % fl fl fl % M : 13,2-17,3 F : 11,7-15,5 M : F : ,0-100,0 26,0-34,0 32,0-36, ,5-14, ,2-11,0 15,0-25,0 Deferential NEUT LYMPH MONO EO BASO 4,58 4,13 0,68 0,94 # 0,02 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 1,8-7,7 0,9-4,4 0,072-0,88 0,072-0,44 0-0,11 NEUT % 44, LYMPH % 39, MONO % 6,6 2-8 EO % 9,1 # 2-4 BASO% 0,2 0-1 LED I 9 mm/jam 0-20 LED II 21 mm/jam

11 B. Analisa Data No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi 1 DS : Bersihan jalan Peningkatan - Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek, lendir bening dan sedikit - Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas kurang lebih 1 hari nafas efektif tidak produksi sputum DO : - Pasien sering batuk - Pasien tampak sesak nafas - Nafas cepat dan dangkal - Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan ronchi di area paru kiri - Penggunaan otot bantu pernafasan - Pernafasan 50 x/menit - Terpasang oksigen 2 liter/menit 52

12 2 DS : - ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya hanya makan beberapa suap dari porsi yang disediakan rumah sakit. DO : - BB : 13 kg TB : 76 cm - LILA : 18 cm - Hb : 11,6 - BAB 1 x tiap pagi, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas - Bising usus 8 x / menit - Z score : WAZ : -1,95 (rendah) HAZ : -6,43 (normal) WHZ : 82,5 (normal) Interpretasi : keadaan gizi kurang perawakan medium 3 DS : - ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya jarang beraktivitas, pasien hanya berbaring di tempat tidur karena lemas. DO : - pasien tampak lemah - pasien hanya bermain-main di tempat tidur - kekuatan otot 4 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intoleransi aktivitas Anoreksia Kelemahan umum : ketidakseimbangan supali dan kebutuhan oksigen 53

13 C. Pathway keperawatan kasus Bakteri Stafilokokus aureus Bakteri Haemofilus influenza Saluran Pernafasan Atas Kuman berlebih di bronkus Proses peradangan Akumulasi sekret di bronkus Bersihan jalan nafas tidak efektif Mukus bronkus meningkat Bau mulut tidak sedap Anoreksia Intake kurang Nutrisi kurang dari kebutuhan Infeksi Saluran Pernafasan Bawah Edema antara kaplier dan alveoli Iritasi PMN eritrosit pecah Edema paru Pengerasan dinding paru Penurunan compliance paru Suplai O 2 menurun Hipoksia Metabolisme anaerob meningkat Akumulasi asam laktat Ngastiyah, 2005 Arif Mansjoer,2000 Whaley & Wong, 2000 Fatigue Intoleransi aktivitas 54

14 D. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek, lendir bening dan sedikit, ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas kurang lebih 1 hari, pasien sering batuk, pasien tampak sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan ronchi di area paru kiri, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan 50 x/menit, erpasang oksigen 2 liter/menit. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya hanya makan beberapa suap dari porsi yang disediakan rumah sakit, BB : 13 kg, TB : 76 cm, LILA : 18 cm, Hb : 11,6, BAB 1 x tiap pagi, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, bising usus 8 x / menit, Z score : WAZ : -1,95 (rendah), HAZ : -6,43 (normal), WHZ : 82,5 (normal), Interpretasi : keadaan gizi kurang perawakan medium. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum : ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya jarang beraktivitas, pasien hanya berbaring di tempat tidur karena lemas, pasien tampak lemah, pasien hanya bermain-main di tempat tidur, kekuatan otot 4. 55

15 E. Intervensi Keperawatan No. Waktu Dx (tanggal / jam) 1 3/05/ Tujuan & KH Rencana Rasional Tujuan : 1. Kaji frekuensi / - takipneu, pernafasan menunjukkan kedalaman dangkal dan kepatenan jalan pernafasan dan pergerakan dada nafas setelah gerakan dada. tidak simetris sering dilakukan terjadi karena tindakan ketidaknyamanan keperawatan gerakan dinding selama 1 x 24 dada dan cairan jam. paru. KH : - Jalan nafas 2. Auskultasi bunyi - bersihan jalan nafas bersih nafas, catat adanya yang tidak efektif - Tidak ada bunyi nafas seperti : dapat sesak nafas ronchi, krekles. dimanifestasikan - Tidak ada dengan adanya retraksi dada bunyi nafas adventisius.. 3. anjurkan pada pasien untuk banyak minum air hangat 1000 liter/hari. - cairan (khususnya air hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret. 4. Penghisapan lendir sesuai indikasi - merangsang batuk atau bersihan jalan 56

16 nafas secara mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tidak efektif atau penurunan tingkat kesadaran 5. Bantu mengawasi - memudahkan pengobatan nebulizer. pengenceran dan pembuangan sekret. 6. Kolaborasi pemberian - Alat untuk obat : mukolitik, menurunkan spasme ekspektoran, bronkus dengan bronkodilator, memobilisasi sekret. analgetik. 2 3/05/2010 Tujuan : 1. identifikasi faktor - pilihan intervensi kebutuhan yang menimbulkan tergantung pada nutrisi terpenuhi mual / muntah, misal penyebab masalah. setelah sputum banyak, dilakukan pengobatan, dipsnea tindakan berat. keperawatan 2 x 24 jam. 2. Berikan wadah - menghilangkan KH : tertutup untuk sputum tanda bahaya, rasa, - menunjukkan dan buang sesering bau dari lingkungan peningkatan mungkin, bantu pasien dan dapat nafsu makan kebersihan mulut menurunkan mual. - mempertahan setelah muntah, kan atau drainase postural dan 57

17 meningkatka sebelum makan. n berat badan - bising usus 3. Auskultasi bunyi - bunyi usus mungkin dalam batas normal. usus, observasi / palpasi abdomen. menurun atau tidak ada bila proses infeksi berat. 4. Berikan makan porsi - meningkatkan kecil dan sering masukan walaupun termasuk makanan nafsu makan kering dan makanan mungkin lambat yang menarik untuk untuk kembali. paisen. 5. Ukur berat badan - untuk menentukan sesuai indikasi. tingkat kebutuhan kalori. 6. Konsul ahli gizi untuk - memberikan nutrisi memberikan makanan maksimal dengan yang mudah dicerna. upaya penggunaan energi. 3 3/05/2010 Tujuan : terjadi 1. Evaluasi respon - Menetapkan peningkatan pasien terhadap kebutuhan / toleransi aktivitas dan catat kemampuan pasien terhadap peningkatan dan memudahkan aktivitas setelah kelemahan. dalam pemilihan dilakukan intervensi. tindakan keperawatan 2. Berikan lingkungan - Menurunkan stress 58

18 selama 2 x 24 jam. KH : - Tidak ada kelemahan berlebih. - TTV dalam batas normal tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan pentingnya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. dan rangsang berlebih. - Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. 4. Bantu keluarga / pasien untuk memilih posisi yang nyaman saat istirahat / tidur. - Pasien mungkin lebih nyaman dengan kepala lebih tinggi, tidur di kursi atau menundukkan kepala di meja. 59

19 F. Tindakan Keperawatan Hari / tanggal No.Dx Implementasi Respon Pasien Tanda tangan Selasa 4/05/ Mengobservasi keadaan umum pasien S : - O : pasien berbaring di tempat tidur keadaan umum baik, composmentis pasien tampak lemah Mengkaji frekuensi / kedalaman pernafasan S : ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk pilek dan sesak nafas O : pernafasan dangkal dan cepat Pergerakan dada simetris Pasien tampak sesak nafas dan sering batuk Menganjurkan pada ibu pasien untuk memberikan minum air hangat S : ibu pasien mengtakan akan memberikan anaknya minum air hangat O : pasien mau minum air hangat yang diberikan kurang lebih 250 cc Melakukan hisap lendir pada pasien S : - O : klien tampak menangis Lendir yang keluar berwarna Bening pasien terlihat lebih nyaman dalam bernafas 60

20 17.00 Mengobservasi TTV S : - O : suhu 36,8 o C RR : 45 x/mnt Nadi : 125 x/mnt Memberikan diit pada pasien dan obat per oral Puyer OAT 1 bungkus S : ibu pasien mengatakan akan menyuapi anaknya O : pasien makan hanya 5 suap nasi dan sayur Obat dapat masuk Menciptakan S : ibu pasien mengatakan lingkungan yang anaknya sulit tidur karena terapeutik dan sesak nafas memotivasi pasien O : pasien terlihat berbaring di untuk beristirahat. tempat tidur Rabu 3 Menciptakan S : ibu pasien mengatakan 5/05/2010 lingkungan yang mengerti tentang apa yang terapeutik dan dikatakan perawat menjelaskan kepada ibu O : pasien tidur pasien tentang pentingnya istirahat Mengidentifikasi faktor S : ibu pasien mengatakan klien yang menyebabkan mau termotivasi makan pasien sulit untuk kalau ada temannya yang makan sedang makan O : pasien terlihat lebih segar Menimbang Berat badan pasien S : - O : berat badan pasien 12 kg 61

21 Memonitor TTV dan menganjurkan kepada ibu pasien untuk membersihkan gigi anaknya Menganjurkan kepada ibu pasien kalau pasien batuk agar di motivasi untuk mengeluarkan sekretnya Memberikan diit sesuai program dan injeksi isoprinasin ¼ ampul Memberikan terapi nebulisasi dengan ventolin 1 ml Menciptakan lingkungan yang terapeutik, membantu S : ibu pasien mengatakan akan memotivasi anaknya untuk untuk sikat gigi O : RR : 46 x/menit Suhu : 36.8 o C Nadi : 115 x/mnt Pasien sikat gigi di bantu oleh ibunya S : ibu pasien mengatakan anaknya kalalu batuk keluar dahak sedikit dan bening O : pasien bisa mengeluarkan dahak tapi sedikit, warna bening dan cair. S : ibu pasien mengatakan anaknya tadi siang makan habis ½ porsi O : pasien makan habis ½ porsi Obat dapat masuk pasien terlihat lebih rileks S : ibu pasien mengatakan sesak nafas anaknya mulai berkurang O : pasien kooperatif Terapi nebulisasi lancar Pasien tampak lega dalam bernafas S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa tidur dengan nyaman,tapi kadang 62

22 memberikan posisi masih terbangun. istirahat yang nyaman untuk pasien O : pasien tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dari dada. Kamis 3 Menciptakan S : ibu pasien mengatakan akan 6/05/2010 lingkungan yang menidurkan anaknya terapeutik dan Ibu pasien mengatakan emotivasi pasien untuk istirahat anaknya sudah mau jalanjalan keluar kamar O : pasien berbaring di tempat Tidur Memberikan injeksi IV xilon 12,5 mg S : - O : pasien tidur obat dapat Dimasukan Memberikan air hangat S : ibu pasien mengatakan akan untuk mandi dan membantu ankanya unutuk memotivasi pasien sikat gigi untuk sikat gigi O : pasien mau sikat gigi dan di dampingi ibunya Memonitor TTV S : ibu pasien mengatakan sesak nafas anaknya sudah berkurang O : RR : 38 x/mnt Suhu : 36,5 o C Nadi : 105 x/mnt Membagikan diit S : ibu pasien mengatakan kepada klien anaknya sudah ada kemauan untuk makan O : pasien makan habis ¾ dari porsi yang disediakan 63

23 G. Catatan Perkembangan Hari/ Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Sabtu 1 S : ibu pasien mengatakan anakya batuk 8/05/10 pileknya sudah mulai berkurang Ibu pasien mengatakan sesak nafas anknya sudah berkurang O : pasien terlihat lebih nyaman Sesak nafas berkurang Tidak ada retraksi dada Tidak ada sianosis Pernafasan 35 x/menit A : Masalah teratasi sebagian - pasien dapat bernafas dengan nyaman. P : Pertahankan intervensi. - Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas seperti : ronchi, krekles - kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan, Anjurkan pasien untuk minum air hangat kurang lebih 1000 ml/hari 8/05/10 2 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah ada kemauan untuk makan Ibu pasien mengatakan anaknya makan habis ¾ porsi yang disediakan O : BB 13,2 kg TB 76 cm LILA 18 cm Bising usus 10 x/menit A : Masalah teratasi sebagian - pasien sudah peningkatan nafsu untuk Paraf 64

24 makan. P : Pertahankan intervensi. - Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan dalam kondisi hangat. Anjurkan kepada ibu pasien untuk menjaga kebersihan mulut anaknya. 8/05/ S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa tidur dengan nyaman, tidur malam kurang lebih 6 jam dan tidur siang kurang lebih 2 jam Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau jalan - jalan keluar kamar O : pasien terlihat lebih nyaman Pasien terlihat sering jalan jalan keluar kamar didampingi ibunya TTV : RR : 30 x/menit Suhu : 36,5 o C Nadi : 105 x/menit A : Masalah teratasi - pasien dapat beraktivitas dan tidak ada kelemahan fisik. P : Pertahankan intervensi. - Bantu keluarga / pasien untuk memilih posisi yang nyaman saat istirahat / tidur. 65