BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : An. N : 14 bulan : Perempuan : Jawa, Indonesia : Islam : Tidak sekolah : Tidak Bekerja : Desa Kauman, Bintoro Demak Tanggal masuk : 13 Maret Diagnosa medis : DHF derajat III No. Registrasi : Tanggal Pengkajian : 15 Maret 54

2 b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien Alamat : Tn. N : 39 tahun : Laki - Laki : Jawa, Indonesia : Islam : Sarjana : Karyawan Swasta : Ayah : Desa Kauman,Bintoro Demak 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Panas (38,5 O C) b. Riwayat Kesehatan Sekarang Kurang lebih selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien panas, mual, muntah, nafsu makan menurun, lemas, akral hangat, diare. Keluarga pasien mengatakan panasnya turun setelah diberi paracetamol tapi setelah beberapa jam, badan pasien panas lagi. Karena tak kunjung sembuh akhirnya pasien dibawa keluarga ke Rs. Karyadi Semarang selama 2 hari. Kemudian klien di ijinkan 55

3 pulang dan selama 1 hari dirumah klien kembali masuk Rs. Hermina selama 3 hari masih dengan masalah yang sama karena diare dan panas. Setelah di lakukan uji lab didapati klien menderita penyakit DB yang tidak diketahui dan menyebabkan terjadinya syok kemudian klien dirujuk ke Rs. Roemani Semarang dan dirawat diruang PICU. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah menderita sakit seperti ini, kurang lebih 4 bulan yang lalu pasien sakit batuk, pilek dan demam. d. Riwayat Kesehatan Keluaraga Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini atau pun penyakit yang menular dan memerlukan perawatan di rumah sakit. e. Riwayat Imunisasi An. N mendapatkan Imunisasi BCG pada umur 1 bulan, DPT pada umur 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan. Imunisasi Polio An. N pada umur 2, 4, dan 6 bulan. Imunisasi Hepatitis umur 1, 3, dan 4 bulan. An. N mendapat imunisasi yang lengkap pada umur 9 bulan. 56

4 f. Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan : berat badan saat lahir adalah 3,5 kg. Sebelum sakit 8,5 kg. Perkembangan : klien sudah dapat duduk, berbicara beberapa kata, bermain dengan benda dan orang terdekat di sekitarnya. 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. Ibu klien mengatakan setiap kali klien sakit: batuk, pilek dan atau demam klien segera diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola Kebutuhan Nutrisi Klien mendapatkan diit susu formula 6 kali dalam sehari dengan takaran 30 cc setiap kali pemberiannya. Pemberian makan melalui NGT. Klien juga mengalami edema di seluruh tubuh akibat kelebihan volume cairan yang dialami berat badan klien mancapai 10 Kg. Klien juga terpasang infus RL 40 CC/Jam dan Clinimic 10 CC/Jam. 57

5 c. Pola Eliminasi Klien juga terpasang kateter dengan takaran urin 200cc/jam dengan warna kuning jernih. Saat di kaji klien BAB cair tanpa ampas. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N selalu ceria suka bermain dengan kakaknya pada saat sakit klien terlihat lemas dan hanya bisa di tempat tidurnya saja dan bergerak bila dilakukan rangsangan. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N tidur kruang lebih 12 jam perhari, sudah termasuk tidur siang. Namun saat dirumah sakit klien terlihat terbaring di bed dan tidak melakukan apapun. f. Pola persepsi kognitif Ayah klien mengatakan anaknya sudah bisa duduk, bisa mengucapkan 1-2 kata. Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidung dan perabaan. g. Pola persepsi dan konsep diri Klien adalah seorang anak perempuan, anak pertama berumur 14 bulan. 58

6 h. Pola peran dan hubungan Ibu klien mengatakan sebelum sakit An. N sudah bisa bermain dengan kakaknya dan dapat melakukan kegiatan dengan orang rumah. Namun apabila ada orang lain klien akan takut. Saat dirawat di rumah sakit klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain seperti sebelum saat sakit. i. Pola reproduksi dan seksual Klien terpasang kateter dan klien tidak mempunyai kelainan konginetal. j. Pola Mekanisme Koping Semua keputusan yang berkaitan dengan klien di putuskan oleh kedua orangtua.seperti makan,minum, penjelasan/tindakan invasif yang diberikan klien. k. Pola nilai dan kepercayaan Orang tua klien beragama islam. Klien beragama islam namun klien belum bisa beribadah seperti sayriat dikarenakan belum cukup umur. 59

7 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum : Coma b. Tanda tanda vital : 1. Nadi : 130 x/mnt 2. RR : 53 x/ mnt 3. Suhu : 38,5 º C 4. SPO² : 73 % c. Pengukuran antopometri 1. Berat badan : sebelum sakit: 8,5 kg, saat sakit: 10 kg 2. Tinggi badan : 75 cm 3. LILA : 8 cm e. Kepala : Mesochepal, tidak ada luka, besar, terlihat bengkak/ edema, rambut hitam,tipis,lurus dan bersih f. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata bersih, tidak ada Sekret g. Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada polip, klien terpasang NGT. 60

8 h. Telinga : Simetris, tidak ada sekret, bersih, tidak ada kemerahan. i. Mulut : Mukosa bibr kering, pucat, terpasang ET. j. Leher : Tidak ada benjolan di leher, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran vena jugularis. k. Paru : Inspeksi : Simetris, ada pengunaan otot bantu pernafasan Auskultasi Perkusi Palpasi : ronchi : redup : teraba tidak simetris l. Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Datar, tidak ada luka : Bising usus 14 x/ menit : Turgor kulit kurang, nyeri tekan kanan atas : Hipertimpani 61

9 m. Extremitas : 1) Ektermitas atas : Ada edema ekstremitas kanan dan kiri, klien terpasang infus pada tangan sebelah kanan, akral hangat, kuku bersih. 2) Ektermitas bawah : Edema pada kaki ekstremitas kanan dan kiri, tidak ada luka. n. Kulit : Kulit kering, turgor kulit kurang, teraba panas. 5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan darah rutin, tanggal : 15 3 Hematology Analyzer Result Unit Normal value Hemoglobin 7, 3 gr / dl 10,50 15,00 Hematocryte 22,7 % 36,0 44,0 Erytrocyte 3,25 Jt/ul 4,00 5,20 MCH 72 Pg 23,00 31,00 MCV 23 Fl 77,00 101,00 MCHC 32 g/dl 29,00 36,00 62

10 Lucocyte Ribu/mmk 4,50 13,00 Trombosyte Ribu/mmk 150,0 400 b. Terapi (tanggal Maret ) Peroral : - Probi : 2 x 1 Sachaet - Excelase : 3 x ½ - Troglyn : 3 x ½ - Novalgin : 3 x 8 tetes ( b / p ) - KCL : 3 x 1 Injeksi : - Menofen : 3 x 330 mg - Ulsikur : 3 x 50 mg - Vit. C : 1 x 50 mg - Ca. Glukosa : 1 x 5 cc Syringe Pump - Dobutamin : 10 N - Vascon : 0,3 N - Nitrocin : 0,4 N - Dormicum : 0,1 mm 63

11 B. Analisa Data Tanggal / Jam Data Fokus Problem Etiologi ttd 15/ 3 / Ds : - Gangguan Gg. difusi jam Do : pertukaran dan retensi - Klien terlihat sesak gas CO 2 - Adanya cuping hidung - Adanya suara ronchi - Peningkatan produksi sekret - RR: 53 x/mnt 15/ 03 / Ds : - Kelebihan Edema jam Do : volume cairan pulmonal - Keadaan umum: coma - Edema di seluruh tubuh, Ada edema ekstremitas atas dan bawah kanan dan kiri. - Berat badan meningkat, sebelum sakit 8,5 kg, saat sakit 10 kg. - Hb: 7, 3 g/dl (10,50 15,00) - Ht: 22,7 % (36,0 44,0) - Paru: (A): ronchi, (Pe): 64

12 redup 16/ 03 / Ds : - Resiko tinggi Prosedur jam Do : Infeksi Invasif : - Terpasang ET pemasangan (Endotrachel Tube) ET, NGT dengan kondisi selang ventilator terdapat sekret 15/3/ DS : Hipertermi Proses Jam Ibu pasien mengatakan pasien panas badannya. infeksi penyakit DO : - kulit teraba panas - S : 38,5 0 C - Wajah kemerahan - Pasien tampak lemas - Ekstremitas hangat, kulit kering 65

13 C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan difusi dan retensi : CO 2 2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema pulmonal. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif : pemasangan ET. 66

14 E. Intervensi Keperawatan Tanggal / Jam Diagnosa keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD 15 / 3 / Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi pola nafas catat 1. Pasien dengan ventilator dapat pertukaran gas keperawatan selama 3 x 24 frekuensi pernapasan mengalami Hiperventilasi/ jam b/.d Difusi dan jam di harapkan klien antara jarak spontan dan hipoventilasi dikarenakan Retensi : CO2 dapat memepertahankan nafas venti lator adanya pernafasn berlebihan pernafsan yang efektif 2. Tinggikan kepala tempat 2. peninggian kepala pasien KH : - frekuensi, irama dan tidur/ letakkan pada kursi oputunistik bila mungkin berguna untuk mempantenkan jalan nafas kedalaman pernafasan 3. Pertahankan tirah baring 3. Untuk mengurangi terjadinya yang normal kekakuan tulang 67

15 - sudah tidak ada suara 4. Periksa selang terhadap 4. Untuk mengurangi ronchi obstruksi apabila ada peningkatan atau penambahan - klien sudah tidak lipatan atau akumulasi volume cairan kuat terlihat sesak cairan 5. Kolaborasi untuk melanjutkan penggunaan 5. Membantu jalannya perbaiki jalan nafas Ventilator dan Pemberian Dormicum 0,1 mg 15 / 03 Hipertermi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. kaji saat timbulnya 1. Untuk mengidentivikasi / proses infeksi keperawatan selama 1 x 60 demam timbulnya demam penyakit menit diharapkan suhu 2. observasi tanda-tanda 2. Tanda-tanda vital merupakan pasien dalam batas normal vital acuan untuk mengetahui keadaan 68

16 (36 0 C C) KH : - Pasien tidak panas - Suhu dalam batas normal ( pasien tidak gelisah 3. Tingkatkan intake cairan sesuai indikasi. umum pasien acuan 3. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan 4. Untuk menurunkan suhu badan 5. Memberikan kenyamanan dan membantu pengeluaran panas. 4. Berikan kompres hangat 5. Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis dan menyerap keringat Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi, 69

17 6. Kolaborasi : Berikan rehidrasi. terapi cairan intra vena (RL 20 tpm) dan obatobatan (sanmol 4 x 1 ½ cth) sesuai program dokter 15 / 03 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang BB tiap hari 1. untuk mengetahui peningkatan / cairan b/d edema keperawatan selama 3X Monitor input dan 2. terapi diuretik disebabkan oleh pulmonal jam diharapkan ciran bisa output pasien tiap 1 Jam kehilangan cairan tiba tiba/ berkurang : berlebihan (hipovolemia) - Cairan didalm tubuh di meskipun edema / asites masih dalam batas yang ada untuk mengetahui. seimbang 3. Kaji tanda dan gejala 3. Penurunan curah jantung dapat 70

18 - Tanda tanda vital penurunan curah jantung dapat menunjukkan penurunan dalam keadaan normal 4. Kaji tanda-tanda nadi. - Edema tidak ada kelebihan volume cairan - Berat badan normal Edema dan BB 4. untuk mengetahui apakah ada - Kulit tidak mengkilap peningkatan kerjanya ginjal 5. Kolaborasi pemberian 5. menurunkan air total tubuh/ cairan dan elektrolit mencegah reakumulasi cairan 16/ 03 / Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi warna, jumlah, 1. Untuk mengetahui apakah ada infeksi keperawatan selama 3X 24 konsistensi sputum tiap infeksi berhubungan jam di harapkan tidak penghisapan dengan Prosedur terjadi infeksi 2. Pertahanakan teknik 2. mengurangi potensi Invasif : KH : steril bila melakukan penyebaran infeksi melalui 71

19 Pemasangan ET - Suhu kembali normal penghisapan alat 36,5 º C 3. Lakukan pembersihan 3. mengurangi terjadinya - Kebersihan Oral terjaga oral tiap shift infeksi walaupun tubuh Kebersihannya 4. Monitor tanda vital dalam keadaan tidak sadar - Meningkatkan terhadap infeksi 4. memantau sejauh mana Kekebalan Imunitas Tubuh - Pelaksanaan prosedur 5. Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam infeksi itu terjadi 5. mengurangi potensi infeksi terjadi tidak di lakukan 72

20 F. Implementasi Keperawatan No Hari/ Tanggal No. Dx Tindakan Respon Ttd 1 Senin 15 / 03 / 1 Mengobservasi Pola Nafas dan O : klien masih mencatat trek sesak dan nafas jam antara penafasan masih dangkal spontan dan dengan RR 59 x ventilator / menit 2 Senin 2 Memonitor 15 / 03 / Senin 15 / 03 / output cairan dan input cairan 1 Mengobservasi selang terhadap O : output: haluaran urin sebanyak 350 cc dengan warna kuning pekat Input: cairan masuk sebanyak 200 cc. O : Klien masih obtruksi. telihat Sesak dengan 73

21 4 Senin 15 / 03 / Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum saat Pernafasan 53 x/mnt O : Warna tampak Keputihan suction dengan tidak banyak jumlah terlalu 5 Senin 15 / 03 / Dimasukkan obat obat peroral probi dengan dosis 1 tablet Excelase 1 tablet, trogyl dan KCL dihaluskan bersamaan dengan susu,konsistensi lembek O : telah di masukkan Obat peroral dan susu per NGT 6 Senin 15 / 03 / 1, 2, 3,4 Mengukur TTV O : TD : 90 / 60 74

22 mmhg RR : 43 X /menit S : 37, 5 º C 7. Senin 15 / 03 / Selasa 16/ 03/ Memberikan injeksi 1 Mengobsevasi pola pernafasan N : 78 X/ menit O : Injeksi Menofen 330mg dan Ulsikur 50mg lewat Selang Infus yang terhubung dengan Syring Pump O : Sesak pada pasien sudah tidak tampak nafas sudah tidak pendek, kesadaran somnolen 9 Selasa 3 Memonitor 75

23 16/ 03/ Selasa 16/ 03/ Selasa 16/ 03/ Selasa 16/ 03/ output dan input cairan 4 Mengkaji tanda kelebihan volume cairan 1 Mempertahankan tirah baring 3 memberikan obat Peroral O : Hasil balance cairan -279 cc O : terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, disertai peningkatan BB 1,5 kg (BB sebelum sakit: 8,5 kg, BB saat sakit: 10 kg) O : mengurangi terjadinya edema akibat kelebihan volume cairan O : memasukkan 76

24 Selasa 16/ 03/ Selasa 16/ 03/ probi - excelase - KCL 3 Melakukan Oral Hygine 3 Mengganti cairan infus RL Probi 1 sachet, Excelase ½ tablet, KCL 1 tablet perngt bersamaan dengan Susu O : gigi terlihat bersih, mulut bersih, tidak ada bau mulut. O : telah terpasang infus RL 6 tts / micro 15 Selasa 16/ 03/ ,2,3 Memonitor TTV O : TD : 109 / 64 RR : 40 x/menit 16 Selasa 16/ 03/ 1 Mengobservasi selang vantilator Suhu : 38 º C SPO ² : 99 % O : ada sekret 77

25 Selasa 16/ 03/ Selasa 16/ 03/ Rabu 17/ 03 / Memberikan injeksi Menofen dan Ulsikur dan Vit.C 1 Melakukan suction 1,2,3 Mengukur vital sign O : injeksi Menofen 330mg, Ulsikur 50mg, Vit.C 50mg melalui Selang Infus bersama dengan Syring Pump O : klien bereaksi dan terdapat sekret berwarna putih kental O : TD : 110/ 50 RR : 35 X / menit Suhu : 37,5 º C 78

26 20 Rabu 17/ 03 / Rabu 17/ 03 / Rabu 17/ 03 / Rabu 17/ 03 / Mengobservasi pernafasan Melakukan personal hygiene 1 Mengobservasi selang terhadap Obstruksi 4 Memonitor Input cairan dan Output cairan HR : 120 X/menit O : Sesak berkurang dan tidak terdengar suara ronchi. O : telah dilakukan PH dengan menyibin O : Sesak mulai berkurang O : Kebutuhan cairan kurang - 50 CC 24 Rabu 4 Melakukan 79

27 17/ 03 / Rabu 17/ 03 / makan per NGT dan memberikan Obat peroral 1,2,3 Memberikan obat Injeksi O : Dengan Dosis Probi 1 sachet Excelase ½ tablet KCL 1 tablet O : menginjeksi obat menofen 330mg dan ulsikur 50 mg 80

28 G. Evaluasi Tanggal / No Evaluasi TT jam Dx WIB O : Ventilator sudah tidak terpasang dan diberikan O ² 3 ltr/mnt, sesak yang dirasakan berkurang, RR 37 x/menit, tidak terdengar suara ronchi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi : berikan O 2 sesuai indikasi, observasi pola napas, pertahankan tirah baring WIB 2 O : N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37, 5 A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi, tingkatkan intake cairan sesuai indikasi WIB 3 O : TTV: RR: 28 x/mnt, N: 96 x/mnt, S: 37,5 O C, SPO 2 : 92%, 81

29 ekstremitas bawah masih terlihat ada edema, balance cairan 100 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi : Monitor intake output cairan, timbang BB setiap hari WIB 4 O : Tidak ada tanda-tanda infeksi, klien masih terpasang ET, kondisi selang ventilator bersih A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi: monitor tanda-tanda infeksi, 82